Nic nie zastąpi mechanizmów opartych na naturalnych działaniach, choćby na konkurencji. Dziś regulujemy rynek usług medycznych na skróty, cementując kapitalizm państwowy
Książka Joshuy Kurlantzicka „State Capitalism” („Kapitalizm państwowy”) dla każdego polityka powinna być lekturą obowiązkową. Obrazuje nurt ekonomiczny, który w gospodarce odgrywa dziś ważną rolę na Dalekim Wschodzie, choćby w Chinach, Singapurze, lecz także we Francji, Norwegii, nie wspominając o Rosji. Państwo zachowuje tu kontrolę nad podmiotami w kluczowych sektorach gospodarki. – Czy zdrowie jest takim sektorem? Jak obronność, energetyka? – zastanawia się Robert Mołdach, współtwórca Instytutu Zdrowia i Demokracji. I zaraz sam sobie odpowiada: – Tak. Problem polega na tym, jak państwo tę kontrolę będzie realizować.
Na pewnym etapie w polskim systemie ochrony zdrowia pojawili się prywatni inwestorzy. Wypełnili lukę, na której uzupełnienie w innym przypadku musiałby znaleźć środki sektor publiczny. – Rolą regulatora w takich warunkach jest stworzyć i egzekwować reguły, a jeśli chodzi o prywatnych inwestorów – możliwie najlepiej wykorzystać ich obecność. Tu nie ma miejsca na wolnoamerykankę. Zresztą odpowiedzialni inwestorzy nie oczekują, że będą działać bez zasad. Przeciwnie: chcą jasnych reguł i przewidywalności. Dyskusja nie powinna więc toczyć się wokół tego, czy lepszy jest rynek publiczny, czy prywatny, tylko – jak jest on regulowany. Sytuacja, z jaką mamy dziś do czynienia, nie jest winą sektora prywatnego czy publicznego. Rola państwa jest kluczowa: powinno być świadomym i pragmatycznym regulatorem. Zawodzi, jeśli tego nie robi – mówi Anna Andrzejczak z Fundacji Onkologia 2025.
Wtóruje jej Lubomir Jurczak, prezes tej fundacji oraz ekspert ds. systemu opieki zdrowotnej BCC: – O dzisiejszych reformach mówi się, że są wprowadzane przeciwko prywatnym inwestorom. Padają wzajemne oskarżenia. Pytanie brzmi, dlaczego nie jesteśmy w stanie wprowadzić zmian, które wyeliminują zjawiska niepożądane bez wywracania systemu. Motywacje stojące za reformami w zdrowiu – lub ich zaniechaniem – zawsze były mgliste. Które z opinii na temat prywatnych i publicznych świadczeniodawców są prawdziwe, a które to mity? Bez danych jesteśmy skazani na opinie. Gdyby państwo działało prawidłowo, mielibyśmy bazę do dyskusji. To podstawowy efekt zaniedbań z wielu lat, który generuje nieprzejrzystość systemu. A ta sprzyja patologiom – przekonuje. – Ich ignorowanie to oczywisty błąd, ale jest nim również robienie reform na podstawie niepewnych założeń. Reform, których efektów też nie mierzymy. Nie doceniamy danych, za bardzo ufamy opiniom, za rzadko używamy takich rozwiązań jak pilotaż.
Kontrola finansów publicznych, walka z czarnym rynkiem, ograniczanie szarej strefy. To pokazuje, że nasze państwo potrafi odnaleźć się w swojej roli regulatora. Dlaczego więc radzi sobie w jednej kwestii, a w drugiej albo nie robi nic, albo wykonuje radykalne ruchy.
Raz lepiej, raz gorzej
Na etapie dyskusji o sieci szpitali padła propozycja, by na początku weszły do niej tylko szpitale wojewódzkie i specjalistyczne, skoro są na to w większości gotowe. By potraktować to jako program pilotażowy całej reformy. Tak się nie stało. – Mamy więc eksperyment na żywym organizmie. Strona społeczna, pracodawcy i związki zawodowe zgodnie zwracały uwagę na nieprzygotowanie, zagrożenie dla jakości i pośpiech. Znalezienie się poza siecią groziło Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich. To oznacza, że nie przemyślano dobrze kryteriów włączania – mówi Lubomir Jurczak.
– Decydując się na utworzenie sieci szpitali i zmiany w ratownictwie medycznym, państwo bierze za te segmenty pełną odpowiedzialność. Również dlatego, że uzależnia je od siebie – dodaje Jacek Krajewski, prezes Federacja Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie.
Odpowiedzialność tym większą, że nie będzie to tani sektor. – Mamy złe proporcje łóżek ostrych i planowych. Za dużo prostych procedur, diagnostyki realizujemy w szpitalu, a za mało w trybie ambulatoryjnym – mówi Robert Mołdach. Przekonuje, że tych ostatnich zadań mógł z powodzeniem podjąć się sektor prywatny, ale nie było woli, by uporządkować to w sposób systemowy. Mamy złą siatkę szpitali, podporządkowaną wiekowym militarnym koncepcjom. I to, co istnieje dziś, jest kompletnie nieprzemyślane.
– Propozycje Ministerstwa Zdrowia przypominają zawracanie kijem Wisły – ocenia Ewa Borek, prezes Fundacji My Pacjenci. – Światowa medycyna migruje ze szpitali do ambulatoriów. Bo tam gros zabiegów można wykonać taniej i szybciej. W Polsce już dziś co trzecie łóżko szpitalne jest zbędne, a za chwilę okaże się, że co drugie można zlikwidować.
Kolejne ruchy resortu również idą w kierunku zwiększenia roli i obecności państwa w systemie. W projekcie ustawy o działalności leczniczej planuje się odcięcie outsourcingu od usług medycznych na terenie szpitali. Czyli np. teleradiologii, pracowni diagnostycznej. Państwo uznało, że to są zadania, które szpital powinien realizować samodzielnie. – Ministerstwo tłumaczy, że tą decyzją podniesie jakość świadczonych usług. Teraz każdy szpital będzie miał swoją pracownię. Czy jednak da radę ją utworzyć, wyposażyć – wątpi Ewa Borek. To pytanie zadała na jednym z ostatnich spotkań przedstawicieli resortu z organizacjami pacjenckimi. „Jedna kucharka ugotuje lepiej, druga gorzej” – usłyszała.
– Kurlantzick pokazuje to w pełnej rozciągłości, z wszystkimi kulturowymi, socjologicznymi, ekonomicznymi zagrożeniami. Mechaniczne przenoszenie na rodzimy grunt koncepcji ekonomicznych z krajów różnych od nas kulturowo i historycznie nie zadziała. Jeśli na rynku zostawi się jednego dużego państwowego gracza, to będzie jak w życiu – przekonuje Robert Mołdach. Czyli jedni rozkwitną, a drudzy, pozbawieni zdecydowanej konkurencji, uznają: po co mamy się wysilać? – Minister ma na to odpowiedź: wprowadzamy ustawę o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Będziemy pilnować, by takie sytuacje się nie zdarzały. Ale sama kontrola to za mało. Nic nie zastąpi mechanizmów wewnętrznych opartych na naturalnym działaniu, choćby na konkurencji.
Kto jest czarnym charakterem
Kolejny przykład przesunięcia akcentu i podbijania roli państwa. – Pomysł, by szpitale publiczne mogły pobierać od pacjentów pieniądze za niektóre świadczenia. Uderza on szczególnie w te instytucje, które nie miały podpisanych kontraktów z Funduszem – przekonuje Jacek Krajewski.
– Pierwotnie miał to być sposób na rozszerzeniem swobody wyboru pacjentów. Ale na razie nim nie jest – wtóruje Ewa Borek. Dlaczego? Bo świadczenia, które wykupywałby chory, pokrywają się z tymi oferowanymi przez sektor prywatny. Na ostatnim spotkaniu z organizacjami pacjenckimi od przedstawicieli ministerstwa popłynął jasny sygnał: nie będzie dopłat do lepszej jakości implantów, soczewek, do podania w szpitalu leku, który jest nierefundowany.
– Rząd zadziałał radykalnie i wprowadza kapitalizm państwowy do ochrony zdrowia. Konkretnie – do szpitalnictwa. Ale to nie jest tak, że przedsiębiorcy i inwestorzy to czarne charaktery, które wykorzystały luki prawne. Owszem, NFZ przedstawił kilka opracowań, w których pokazał, jak wygląda podział kompetencji i usług na rynku. Teraz jeden z zarzutów wobec prywatnego biznesu brzmi, że nie wszedł w procedury trudne, wybierał śmietankę. To duże uproszczenie – zaznacza Robert Mołdach. Fakt, brak zasad, na podstawie których przedsiębiorcy powinni działać, spowodował, że ten rynek nie rozwinął się w sposób zrównoważony. Otwarcie na prywatnych inwestorów spowodowało jednak poprawę usług publicznych. Tak się stało w kardiologii inwazyjnej, ortopedii, okulistyce. – Na początku zawsze potrzeba odwagi, spontaniczności. I dobrze, że rynek mógł kształtować się swobodnie. Ale po kilku latach, gdy przybyło chętnych, zabrakło mądrości, by go uregulować. W efekcie mapa podmiotów prywatnych jest bardzo zróżnicowana. Jedni zaoferowali kompleksowe usługi. Inni skoncentrowali się na wybranej procedurze. To samo w sobie nie jest złe, ale tacy świadczeniodawcy powinni zostać wpleceni z mocy prawa w łańcuch opieki, współpracować z innymi ośrodkami. Na podobnej zasadzie, jak mały szpital przekazuje skomplikowanego pacjenta większej jednostce, o wyższym poziomie referencyjności. Nie wdrożono mechanizmów takiej współpracy, nie sformułowano podziału zadań i obowiązków. Nawiasem mówiąc, sektor publiczny w równym stopniu wykorzystał pasywność regulatora i dziś zamiast z siecią potrzeb pacjentów zderzamy się z siecią potrzeb szpitali. To wykraczający poza ostatnią dekadę błąd zaniechania ze strony państwa. Teraz, w natłoku zadań, deficycie czasu i środków, państwo reguluje ten rynek na skróty. Cementuje kapitalizm państwowy w zdrowiu ze wszystkimi rodzajami ryzyka, które tak trafnie opisuje Kurlantzick.
Eksperci widzą teraz inną pierwszoplanową rolę dla państwa: stworzenie elektronicznej dokumentacji. To konieczne, jeśli myśli się o tak radykalnych i dalekosiężnych zmianach. Tymczasem od 10 lat nie udało się tego zrobić. Dziś głównym ogniwem wymiany informacji między lekarzem prowadzącym, specjalistą a laboratorium jest pacjent, który coś usłyszał, coś zapamiętał, czasem dostał informacje na kartce. Brak komputerowej bazy danych i systemu informacji publicznej. To koronny przykład na to, że centralne sterowanie zawodzi.
Od ściany do ściany
– Mamy za sobą lata, gdy państwo było monopolistą. Niektórzy wspominają te czasy z dziwnym sentymentem. Pamiętają, że leki były za darmo, że można było się dostać do lekarza, który coś wypisał. Ale zapominają już o tym, że w aptekach były np. tylko dwa typy antybiotyków, że leczyliśmy często na czuja, bo zakres dostępnych badań diagnostycznych był bardzo skromny. Lekarze mieli ograniczony dostęp do światowej wiedzy, a wyjazdy na zagraniczne konferencje zarezerwowane były dla nielicznych. Lekarzy, owszem, było więcej niż dziś, ale brakowało specjalistów – wylicza Jacek Krajewski, prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia.
System zdrowia zmieniamy od 1997 r. To wtedy powstała pierwsza ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym. Weszła w życie dwa lata później. Mamy więc za sobą 19 lat eksperymentów i prób odpowiedzi na pytanie: ile państwa w tym torcie? Wprowadzając system ubezpieczeń zdrowotnych po raz pierwszy, ktoś powiedział, ile potrzeba środków. Składka miała wynosić ok. 7,5 proc. podstawy wymiaru. Ale dlaczego tyle? Na co ma to wystarczyć? Na to pytanie nigdy jasno sobie nie odpowiedzieliśmy. W kolejnych latach powstawały kasy chorych, potem, w 2004 r., NFZ, ale cały czas był to system ubezpieczeniowy. Teraz ma się przekształcić w budżetowy. – To trzecia zasadnicza zmiana w krótkim czasie. Od ściany do ściany. Działania obecnego ministra idą w kierunku centralizacji decyzji, zarzadzanie przez państwo lub jego agendy. Przeginamy w kierunku systemu socjalnego. Miejmy nadzieję, że nie całkowitej nacjonalizacji. Trochę zaczyna to przypominać model komisarza Nikołaja Siemaszki, twórcy radzieckiej ochrony zdrowia. Zakładał centralne budżetowanie, kontrolę całego systemu przez instytucje państwowe, brak sektora usług prywatnych – dodaje Krajewski. Co więc zamiast tego? Państwo powinno odpowiadać za ochronę i promocję zdrowia, za szpitale wojewódzkie, najważniejsze regionalne ośrodki, za badania naukowe i za kształcenie.
– Lekarzy w Polsce jest mało, najmniej w Europie. Średnia wieku w tym zawodzie też jest bardzo wysoka. Państwo stawia dziś na reformy oparte na konkretnej grupie – na lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej. O ile jednak w Polsce medycy chętnie specjalizują się w wąskich dziedzinach, o tyle w POZ są braki rzędu kilkunastu tysięcy osób. Młodzi ludzie nie wybierali tej drogi, bo nie widzieli dotąd dla siebie perspektyw, a państwo nie motywowało ich do tego. Lekarz POZ brzmi dużo mniej ambitnie niż neurolog czy kardiolog – ucina. Przed twórcami systemu ochrony zdrowia jest jeszcze jedno zadanie, którego jednak od lat nikt nie chciał się podjąć. – Chodzi o stworzenie koszyka negatywnego i przeanalizowanie, na co nas nie stać. Ale to wymagałoby od rządzących, bez względu na opcję, olbrzymiej politycznej odwagi.
I jeszcze jedno: w leczeniu, pacjenta czy całego systemu, nie chodzi o doraźny efekt, ale myślenie wybiegające lata do przodu. – Jasne, że Holandia jest dużo mniejszym i bogatszym od nas krajem. Nie ma za sobą tak trudnych doświadczeń i nie startowała jak my z poziomu bankruta. Jednak chodzi o styl myślenia – mówi Robert Mołdach z Instytutu Zdrowia i Demokracji. Opowiada, że w 1986 r. powołano tam grupę roboczą, która przez rok opracowała zręby systemu. Kolejne rządy wdrażały go przez 20 lat. Na czele tej grupy stanął nie lekarz, nie polityk, ale wieloletni prezes Philipsa. Czyli biznesmen i pragmatyk. Człowiek szanowany, z pozycją. Niekwestionowany autorytet. – W naszym kraju tego właśnie brakuje. Myślenia ponad partyjnymi podziałami. Ochrona zdrowia jest więc ciągłym poligonem doświadczalnym.
Kultura wprowadzania reform
– Gdyby przyszedł inny rząd i odgórnie założył, że tylko prywatny świadczeniodawca jest efektywny, również uznalibyśmy to za błąd. Podobnie jak kierowanie się ideologiczną przesłanką co do wyższości świadczeniodawcy publicznego – podkreśla stanowczo Anna Andrzejczak. Przekonuje: rozmawiajmy o tym, co jest faktem i jaką dysponujemy wiedzą. – Pracujemy w fundacji, która powstała dlatego, że ktoś zauważył braki w merytorycznej wiedzy o onkologii. Jaskrawy przykład: nie wiemy dokładnie, ilu mamy chorych onkologicznie w Polsce. A w końcu liczba zachorowań i liczba osób żyjących z chorobą nowotworową to podstawowe informacje, by odpowiedzialnie planować jakiekolwiek reformy w tej dziedzinie. Zbadaliśmy m.in. czas oczekiwania tych pacjentów na diagnozę i leczenie. To bardzo ważne, bo wydłużenie tego czasu to tak, jakby pozbawić chorego jednego z elementów leczenia. Dlaczego o tym mówię? Reforma wprowadzająca pakiet onkologiczny miała między innymi skrócić czas oczekiwania, ale akurat tego celu nie osiągnęła. Założenia miała słuszne. Jednak sposób wprowadzenia skazał ją na niepowodzenie i zraził środowisko medyczne – tłumaczy.
W 2008 r. w Danii jedna z instytucji administracji państwowej dostała zadanie przeprowadzenia kolejnej zdrowotnej reformy. Przydzielono jej budżet. Został wykorzystany w ten sposób, że podzielono kraj na cztery sektory. Wyselekcjonowano 2 tys. przedstawicieli społecznych, którzy dyskutowali o tym, jak powinna wyglądać w ich kraju ochrona zdrowia. 800 urzędników przysłuchiwało się tym rozmowom bez prawa głosu. Mówili o współpłaceniu, ubezpieczeniach dodatkowych, zależności między podmiotami prywatnymi i publicznymi. Wszystko to trwało nie kilka tygodni czy miesięcy, lecz dużo dłużej. – Nieprawdą jest więc, że można zrobić skomplikowane reformy, jakie dziś się w Polsce planuje, startując z tak niskiego poziomu. Bez dyskusji, bez konsultacji, bez pytania o zdanie różnych ludzi. Niechęć do dialogu jest grzechem pierwotnym. Resort rzadko mówi o założeniach do ustaw, częściej prezentuje gotowe zapisy. To bardzo niebezpieczne, jeśli państwo przyjmuje postawę, że wie wszystko – zastrzega Lubomir Jurczak.
A jakie są fakty? Jaki jest krajowy punkt wyjścia? Weźmy zadłużenie polskich szpitali. Ponad 11 mld zł – największe w historii. Jeden z polityków napisał ostatnio, że to cecha systemowa. – Z mojej perspektywy, jeśli mamy takie zadłużenie, to oznacza, że istnieje w systemie jakaś nierównowaga. Gdzie są dane, by to sprawdzić? Pewnie w NFZ, bo tam znajduje się ewidencja rozliczonych świadczeń. Jeśli jednak zlikwidujemy Fundusz, jednocześnie wprowadzimy dużą reformę i nie zadbamy o ciągłość danych, prawdopodobnie nie dowiemy się również, w czym tkwi systemowy błąd. Apelowaliśmy o to do ministra Radziwiłła. Na szczęście ostatnio zmienił retorykę. Już nie mówi: likwidujemy NFZ. Zamiast tego: stawiamy Fundusz w stan likwidacji. To właściwy krok, bo ktoś musi przejąć zadania realizowane przez NFZ. Pojawiają się jednak pytania: na jak długo? Na jakich zasadach? Na czym ma polegać okres przejściowy? Ponoć ma powstać nowy system, ale mało na ten temat wiadomo. A powinien on zacząć funkcjonować i działać przez jakiś czas równolegle ze starym.
Co więc należałoby zrobić? Przede wszystkim na początku nie naruszać fundamentów – przekonują eksperci. Reforma jest konieczna, ale biorąc się za podstawy systemu, doprowadzimy do sytuacji, że deklaratywnie będzie można powiedzieć: wszystko zostało poprawione. Ale tylko dlatego, że nie będzie do czego porównywać. Jeżeli do tej pory system był oparty na świadczeniach, a zmienimy go bez etapu przejściowego i diagnozy na ryczałt – stracimy skalę porównawczą. Zmienimy, ale czy naprawdę poprawimy?
Pytana o idealne proporcje, o to, ile państwa w ochronie zdrowia, Ewa Borek nie zastanawia się długo. – Pacjent swoją złotówką torowałby sobie drogę w systemie. Za nim, szerszym strumieniem, płynęłyby pieniądze publiczne. Czyli pacjent, który posiada prawo wolnego wyboru, „kontraktuje” świadczenia tam, gdzie chce – w sektorze publicznym lub prywatnym. Wybiera na podstawie publicznie dostępnych informacji o szpitalu, jego wynikach skuteczności, jakości i bezpieczeństwie leczenia. To byłby prawdziwie pacjentocentryczny system i najlepszy sposób na wyeliminowanie z rynku nieudaczników – przekonuje. Bo dla chorego nie ma znaczenia, czy leczy się w prywatnym szpitalu, który ma kontrakt z NFZ, czy w publicznym. Ważne, by znalazł się na czas pod jak najlepszą opieką.
