Jak wytłumaczymy pacjentom, że na obszarze jednego samorządu, który kupuje dodatkowe usługi, nie czeka się w kolejce np. do neurologa, a w sąsiednim jest kolejka na 13 lat? - pyta Marek Wójcik, ekspert Związku Miast Polskich.
Bardzo wielu ekspertów i samorządowców jest zdania, że nowelizacją ustawy o działalności leczniczej powinien zająć się Trybunał Konstytucyjny. Pan też?
Tak. Największy sprzeciw m.in. Związku Miast Polskich oraz innych ogólnopolskich organizacji samorządowych budziło wprowadzenie możliwości finansowania przez JST świadczeń opieki zdrowotnej. Oznacza to rozszerzenie katalogu zadań samorządów o nową pozycję o charakterze fakultatywnym, nie gwarantując przy tym środków finansowych na jej realizację. Tymczasem zgodnie z art. 167 ust. 4 Konstytucji RP zmiany w zakresie zadań i kompetencji jednostek samorządu terytorialnego następują wraz z odpowiednimi zmianami w podziale dochodów publicznych. Warto przy tym podkreślić, że zapisy ustawy zasadniczej nie rozróżniają w tym miejscu zadań obligatoryjnych i fakultatywnych. Nie znajduje więc uzasadnienia twierdzenie, że obowiązkiem ustawodawcy jest jedynie zapewnienie środków na realizację zadań obligatoryjnych, bowiem przypisywanie samorządom możliwości wykonywania zadań fakultatywnych byłoby w takim układzie pozbawione sensu.
Czy to źle, że samorządy będą mogły uzupełniać swoimi środkami ofertę zakupu świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia? To dość ciekawa koncepcja...
Rozwiązanie to stanowi wyłom w systemie ubezpieczenia zdrowotnego, w którym świadczenia finansowane są ze składki ubezpieczonego. Tymczasem obok Narodowego Funduszu Zdrowia pojawia się nowy podmiot finansujący świadczenia zdrowotne. Stwarza to ryzyko, że w zmienionym stanie prawnym NFZ będzie przerzucał ciężar finansowania świadczeń zdrowotnych na samorządy.
Podkreśla pan niekonstytucyjność zapisów ustawy. Czy dotyczy to również praw pacjenta?
Nowela godzi w zasadę równego dostępu do usług medycznych, zdefiniowaną w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne mają zapewnić równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dopuszczenie możliwości finansowania świadczeń przez samorządy może przyczynić się do tego, że standard tej opieki będzie zróżnicowany w skali kraju i w znacznej mierze uzależniony od poziomu dochodów poszczególnych JST. Jak wytłumaczymy pacjentom, że na obszarze jednego samorządu, który kupuje dodatkowe usługi, nie czeka się w kolejce np. do neurologa, a w sąsiednim czeka się w kolejce 13 lat? Nowe przepisy różnicują więc Polaków pod względem dostępności świadczeń opieki zdrowotnej w zależności od miejsca zamieszkania i zamożności wspólnoty samorządowej. Różnicują także ze względu na wolę tej wspólnoty, ponieważ jeden samorząd będzie chciał kupować świadczenia dla mieszkańców, a inny – nie.
Nie wiadomo też, kto ma być odbiorcą kupowanych przez samorządy usług? Mieszkańcy czy zameldowani w danej gminie, powiecie czy województwie? A może opłacający w danym samorządzie podatki, czy też wreszcie wszyscy ubezpieczeni? Bo przecież nie możemy uchwałą rady gminy, powiatu czy też sejmiku województwa ograniczyć im prawa do konstytucyjnej zasady równości dostępu do świadczeń zdrowotnych.
Czy mimo wszystko samorządy będą korzystać z nowego rozwiązania?
Być może niektóre będzie na nie stać, ale przeszkodą może być nie tylko brak pieniędzy. Problemem będzie też wycena kupowanych świadczeń i kwestia nadzoru. Czy podstawą do wyceny świadczeń ma być taryfa określana przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a może kwota wpłacana świadczeniodawcy przez Narodowy Fundusz Zdrowia? Jeśli mają to być świadczenia ponadlimitowe, przewyższające wartości ustalane w kontrakcie z NFZ, to narodowy płatnik płaci za nie czasem 30 – 40 proc. podstawowej ceny (za zgodą zarządzających szpitalami). Może więc zapłaćmy też tylko tyle? W przypadku podmiotu leczniczego, dla którego organem prowadzącym jest JST, nie będzie konieczna procedura konkursowa wyboru świadczeniodawcy, u którego kupowana będzie dodatkowa usługa. Tak więc może cenę za nią możemy także ustalać według własnej wyceny...
Wątpliwości może budzić, który z wymienionych wariantów wybrać i jak się potem wybronić przed zarzutem Regionalnej izby obrachunkowej o niegospodarności.
Dokładnie. Ale zastrzeżenia rodzi też kwestia, czy usługi kupowane przez samorządy nie powinny być traktowane jako komercyjne, a takich SPZOZ-y – według resortu zdrowia – świadczyć przecież nie mogą. Podobnie problemem będzie rozliczenie środków przekazanych podmiotom leczniczym. Ponieważ samorząd może przekazać je w formie dotacji, a kontrolować dokumentacji medycznej nie ma prawa, to nie będziemy w stanie skutecznie sprawdzić prawidłowość wydatkowania pieniędzy. I znów natrafiamy na prawdopodobieństwo złamania dyscypliny finansów publicznych.
Można odnieść wrażenie, że nowela ustawy o działalności leczniczej zrujnuje samorządowe finanse.
Tak. Ten scenariusz jest realny, tym bardziej że oprócz wymienionych wcześniej jej niedoskonałości, złym rozwiązaniem jest też pozbawienie samorządów możliwości przekształcania SPZOZ w spółki, w sytuacji nie spłacania straty netto przez sam podmiot leczniczy, a następnie podmiot tworzący. Wówczas JST pozostaje jedno rozwiązanie – likwidacja SPZOZ i przejęcie całości zobowiązań likwidowanego podmiotu. To zablokuje możliwość funkcjonowania wielu JST. Pozbawi ich nie tylko np. możliwości realizacji projektów z udziałem środków unijnych, ale w ogóle prowadzenia bieżącej działalności.
A co po likwidacji SPZOZ?
Utworzenie nowego zakładu na bazie jego potencjału po to, by nie ograniczyć mieszkańcom dostępności do świadczeń oraz...nie przegrać kolejnych wyborów.
Czy są jakiekolwiek regulacje w ustawie, które ocenia pan pozytywnie?
Tak, jest kilka rozwiązań, które zasługują na aprobatę. Na przykład: rezygnacja z obowiązku posiadania ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych; wprowadzenie przepisów ułatwiających zawarcie porozumienia o przekazywaniu uprawnień podmiotu tworzącego SPZOZ, czy też wprowadzenie nowych narzędzi nadzoru nad podmiotami leczniczymi. Pozytywnie należy ocenić także dookreślenie przepisów dotyczących egzekwowania przepisów ustawy – Prawo farmaceutyczne oraz stworzenie rozwiązań mających na celu ułatwienie i przyspieszenie poszukiwania przez policję osób zaginionych (w przypadku przyjęcia do szpitala osoby małoletniej albo osób o nieustalonej tożsamości).
A gdyby spojrzał pan na nowelizację ustawy o działalności leczniczej oczami statystycznego obywatela. Jak by pan ją skomentował?
Jako obywatel nie zgadzam się na płacenie dwukrotnie za dostęp do świadczeń zdrowotnych. Pierwszy raz płacąc składkę zdrowotną, a drugi, kiedy za wnoszone przeze mnie do gminy podatki, będzie ona dodatkowo kupować świadczenia zdrowotne. Przez to samorządu nie będzie stać na modernizację infrastruktury podmiotów leczniczych ani też na realizację programów profilaktycznych. Jako obywatel oczekujący równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, gwarantowanego wszakże konstytucyjnie, nie rozumiem, dlaczego będę musiał czekać wiele miesięcy na wizytę u lekarza, podczas gdy mieszkańcy najbogatszych gmin czekać nie będą musieli wcale. Ubolewam też, iż wprowadzone regulacje ograniczają zaangażowanie kapitału prywatnego w system ochrony zdrowia. Wielka szkoda, bo to ten właśnie kapitał był bardzo często źródłem transferu nowoczesnych technologii znacząco wspierających jakość świadczeń zdrowotnych.