- Chcemy zmniejszyć odsetek cesarskich cięć, ale życia dzieci i kobiet nikt nie będzie ryzykował - mówi Wojciech Zawalski.
Wojciech Zawalski, dyrektor departamentu świadczeń opieki zdrowotnej w Narodowym Funduszu Zdrowia / Dziennik Gazeta Prawna
Wkrótce ma wejść w życie projekt opieki koordynowanej nad ciężarną. Obecnie kobiety w ciąży szukają specjalistów na własną rękę: osobno ginekologa, osobno położnej, a na końcu wybierają szpital. Same zapisują się na badania. Nowy projekt zakłada, że ciężarną zajmie się kompleksowo jeden zespół medyczny. Od zajścia w ciążę, przez poród, do sześciu tygodni po porodzie kobieta byłaby pod opieką jednego zespołu specjalistów. Każdy z nich miałby możliwość wglądu w dokumentację medyczną, wyniki badań w systemie online. Oprócz tego ciężarna miałaby otrzymać 24-godzinny bezpośredni dostęp telefoniczny do lekarzy prowadzących. Celem jest zwiększenie bezpieczeństwa kobiety, a także ułatwienia organizacyjne. Wydawało się, że projekt wzmacnia m.in. rolę położnych. Tymczasem to one najmocniej go krytykują. Zmian obawiają się też lekarze podstawowej opieki.
Reklama
Myślę, że raczej chodzi o brak zrozumienia idei. Położne nadal pozostają niezależne. Mogą prowadzić własne praktyki, przyjmować kobiety ciężarne od 21. tygodnia na wizyty edukacyjne w ramach umowy z NFZ. I nie zmieniamy niczego w dotychczasowych zasadach współpracy. Wręcz odwrotnie: zmiana ma polegać głównie na tym, że położne dostaną dodatkowe wynagrodzenie za prowadzenie ciąży. Otrzymują nową funkcję – jeżeli znajdą się w zespole, który będzie sprawował koordynowaną opiekę, będą mogły prowadzić całą ciążę i jeszcze pojechać ze swoją podopieczną do szpitala i uczestniczyć w porodzie.

Reklama
Właśnie to jest kluczowe: „jeśli znajdą się w zespole, który taką opiekę będzie sprawował”. Położne obawiają się, że szpitale, które będą koordynatorem opieki, nie zechcą ich do takich zespołów. Stworzą zespoły składające się z pracowników swojej placówki.
Z naszych analiz wynika, że szpitale nie są w stanie skompletować pełnego zespołu, bazując tylko i wyłącznie na własnych pracownikach. Tylko dwie placówki w Polsce (do projektu mogą przystępować szpitale, które mają co najmniej 600 porodów rocznie) mogą to zrobić. Reszta będzie musiała się posiłkować osobami z zewnątrz. Tym bardziej że położne zatrudnione w szpitalach wykonują na co dzień inne obowiązki niż opieka środowiskowa i przeszkolenie ich wymagałoby czasu. Szpitale będą musiały się otworzyć na opcje z zewnątrz.
Jeden ze znanych ginekologów powiedział, że położne nie są potrzebne. Dla szpitala wygodniej organizacyjnie oraz finansowo jest zmonopolizować opiekę. To będzie korzystne tylko dla ciężarnych mieszkających w pobliżu dużych placówek.
Podkreślam, że w ramach opieki koordynowanej świadczeniodawca (placówka medyczna – koordynator) ma obowiązek zapewnienia pacjentce wyboru osoby prowadzącej ciążę: położnej lub lekarza.
Jednak również lekarze uważają, że projekt stawia na szpitale, bo to one będą koordynatorami. A położne oraz lekarze, którzy mieliby wchodzić w skład zespołów, nie chcą pracować „pod szpitalem”.
I tu znowu kwestia braku zrozumienia. Nikt nie będzie pod nikim pracował. To będą umowy konsorcyjne dwóch niezależnych, równorzędnych podmiotów. Będziemy prowadzić szkolenia, jak takie umowy się zawiera i na czym polegać miałaby taka współpraca. Lęki się pojawiają dlatego, że chodzi o coś nowego. Trzeba wyjść poza pewne stereotypy myślenia, w kontekście tego, kto ma prawo prowadzić ciążę, kto jest ważniejszy itp. Proponowany przez fundusz nowy model opieki ma zapewnić kompleksową, pełnoprofilową opiekę nad kobietą w ciąży. I to jest dla nas kluczowe.
Czy ten rodzaj opieki nie zwiększy nierówności między jej dostępnością w miastach i na wsiach?
Po pierwsze stary model opieki, jaki działa dotychczas, nadal będzie działał. Koordynowana opieka to coś dodatkowego. Poza tym może się okazać, że ta położna, która była w małej miejscowości, dostanie dodatkowe możliwości. Kobiety, które tam mieszkają, również.
A jednak także lekarze POZ obawiają się zmiany. Zwracają uwagę, że nowy model może doprowadzić do skłócenia środowiska przez „podbieranie pacjentek”, a wiadomo, że od liczby pacjentek jest uzależnione finansowanie z NFZ.
To kompletne nieporozumienie. Wręcz odwrotnie, każda ciężarna nadal pozostaje pod zwykłą opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. A zapisy wskazują, że lekarz POZ, do którego kobieta jest zapisana na stałe, otrzyma wszystkie informacje o jej przebiegu ciąży. Ponadto opieka nad ciężarną w zakresie prowadzenia ciąży nie jest realizowana przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a przez ginekologów położników.
Projekt ma także obniżyć liczbę cesarskich cięć: im mniejszy wskaźnik, tym lepiej zostanie wyceniona opieka nad ciężarną. Czy nie obawiają się państwo, że lekarze będą za wszelką cenę prowadzić poród naturalny kosztem zdrowia pacjentek?
Żaden lekarz nie będzie narażał zdrowia ani dziecka, ani ciężarnej. Jeżeli nawet przyjąć myślenie czysto ekonomiczne – to finansowanie będzie również uzależnione od stanu zdrowia dziecka i oceny opieki pacjentek. Nikt nie będzie ryzykował unikania cesarskiego cięcia. Celem jest raczej zmniejszenie odsetka niepotrzebnych cięć. Ponadto system finansowania nie będzie miał na to bezpośredniego wpływu – nie zakłada płacenia „za świadczenie”. Przyjęte wskaźniki jakościowe naliczane są po okresie kwartału i nie są przypisane do jednej konkretnej pacjentki. Nie widzimy zatem ryzyka, że szpitale będą chciały „zaoszczędzić” w ten sposób.
Pacjentki mają otrzymać – wedle nowych wytycznych – indywidualny plan opieki. Eksperci się niepokoją, że nie ma żadnego wzorca, więc jeden lekarz napisze dwa zdania, inny wypisze po kolei wszystkie kolejne etapy.
Jednego wzorca nie ma, bo, jak świadczy sama nazwa, ma to być „indywidualny” plan. Przebieg każdej ciąży jest inny. Dlatego zalecamy lekarzom, by do każdej ciężarnej dostosowali swoje prowadzenie, zachowując oczywiście standardy wytyczone przez MZ. Poza tym pracę zespołu potem oceni ciężarna.
Co będzie oceniać pacjentka w ankietach?
Jakość opieki, dostępność do świadczeń na każdym etapie. Projekt ankiety został przygotowany przez Centrum Monitorowania Jakości, a następnie zmodyfikowany w oparciu o uwagi, które wpłynęły w trybie konsultacji zewnętrznych.
Nie będą się bały źle ocenić swoich prowadzących lekarzy?
Nie, bo ankieta będzie anonimowa. Każda ciężarna w ramach kompleksowej opieki wraz z dokumentacją otrzyma ankietę, która będzie miała konkretny numer. Po zakończeniu powinna ją oddać. System zobaczy numer, ale nie skoreluje go z konkretnym nazwiskiem. Od liczby ankiet i poziomu zadowolenia będzie uzależnione finansowanie z NFZ. To ma motywować lekarzy do sprawowania dobrej opieki.
To też narzędzie kontroli...
Ciągle powtarzamy, także lekarzom, że te ankiety mają im służyć, być pomocne. To dzięki nim się dowiedzą, co mogą poprawić.
Ile pieniędzy zespół otrzyma za prowadzenie pacjentki?
Wycena świadczeń będzie korzystniejsza niż obecnie. Obejmuje opłatę ryczałtową zależną od liczby pacjentek będących pod opieką, a po raz pierwszy sami prowadzący ciążę będą mogli wpłynąć na wysokość tej wyceny. Będzie ona bowiem zależała od wskaźników jakościowych, które będą uwzględniały realizację czasu, opieki i wykazu zrealizowanych procedur.
Ile takich zespołów oferujących koordynowaną opiekę może powstać?
Liczymy, że po pierwszych konkursach opiekę koordynowaną będzie realizować od dwóch do trzech ośrodków w województwie.
Od kiedy ciężarne będą mogły korzystać z takiego rodzaju opieki?
Projekt ma wejść w życie w II kwartale bieżącego roku.