1 lipca 2021 r. ukazała się aktualizacja stanowiska ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc w sprawie nowych złożonych leków wziewnych w leczeniu astmy. Jakie są najnowsze rekomendacje w tym zakresie?

Stanowisko dotyczy poszerzenia gamy leków, stosowanych w leczeniu chorych z ciężką postacią astmy. Dziś w podstawowym leczeniu astmy oskrzelowej stosuje się dwa rodzaje terapii. Pierwsza polega na stosowaniu leków przeciwzapalnych w postaci wziewnych steroidów i ma na celu leczenie przyczyny choroby. Druga obejmuje leki rozszerzające oskrzela z grupy beta-2 agonistów i jest leczeniem objawowym.

Według wyników ostatnich badań w leczeniu chorych na astmę mogą być jednak przydatne również leki rozszerzające oskrzela z grupy cholinolityków blokujących receptory muskarynowe w oskrzelach. To jest to novum merytoryczne.

Do tego jednak dochodzi jeszcze postęp technologiczny. Dotychczas wziewne steroidy oraz leki rozszerzające oskrzela beta-2 agonistyczne pacjenci mogli stosować z dwóch różnych inhalatorów bądź oba preparaty mogli aplikować z jednego urządzenia. To drugie rozwiązanie wpływa na zmniejszenie liczby inhalacji wykonywanych przez pacjenta w ciągu doby i ułatwia prowadzenie terapii.

Teraz jednak, gdy pojawiło się merytoryczne uzasadnienie dla stosowania w leczeniu cholinolityku, pacjent znowu musi aplikować terapie z dwóch lub nawet trzech urządzeń. Musi pamiętać nie tylko o użyciu wszystkich inhalatorów, ale też o liczbie dawek leku, które powinien przyjąć z każdego z nich w ciągu doby. Ponadto musi opanować poprawną technikę inhalacji z każdego inhalatora, co przekłada się na liczne błędy popełniane podczas inhalacji. A im jest im więcej, tym efektywność leczenia jest mniejsza, co z kolei zwiększa ryzyko zaostrzenia objawów choroby, a w skrajnych przypadkach nawet ryzyko zgonu.

I tu wkracza nowa technologia, pozwalająca na zastosowanie z jednego inhalatora trzech terapii wziewnych, czyli steroidem i dwoma lekami rozszerzającymi oskrzela. Nasze stanowisko pokazuje nową dostępną wziewną terapię - trójskładnikową oraz metodę jej stosowania.

Chorzy na astmę mają w Polsce dostęp do wielu nowoczesnych terapii, ale astma ma wiele różnych postaci i potrzeby niektórych grup pacjentów pozostają niezaspokojone. Czy terapie o których mowa w stanowisku mogą być odpowiedzią na te potrzeby?

Paweł Śliwiński:

Jest grupa pacjentów, która może skorzystać z tej nowej terapii. Ta jednak w Polsce jest tylko zarejestrowana ale dotychczas nie została objęta refundacją i w związku z tym praktycznie nie jest stosowana w leczeniu astmy. Sytuacja ta powinna ulec zmianie, bo nowa forma terapii wziewnej może być odpowiedzią na niezaspokojone potrzeby osób chorych na astmę oskrzelową. Przede wszystkich tych z ciężką jej postacią, stanowiących ok. 5 proc. wszystkich astmatyków w Polsce, których liczbę szacuje się na około 4,5 mln osób. Dla nich, dostęp do nowej trójskładnikowej terapii, oznacza lepszą kontrolę na objawami choroby przez poprawę parametrów wentylacyjnych płuc, co wpłynie też na jakość i komfort ich życia. Poza tym, dzięki nowej terapii mają szansę na zmniejszenie dawek stosowanych ewentualnie steroidów doustnych lub wręcz na ich całkowite odstawienie. To z kolei przekłada się na redukcję liczby działań niepożądanych wynikających ze stosowania tego rodzaju leków.

Za wykorzystywaniem nowej terapii przemawia też to, że idealnie nadaje się ona dla chorych oczekujących na leczenie biologiczne. Ta terapia nie jest dostępna dla każdego. Chorzy muszą na nią poczekać, gdyż często nie spełniają wszystkich kryteriów. Lukę może wypełnić wziewna terapia trójskładnikowa.

Wreszcie może być stosowana u pacjentów z mniej zaawansowaną astmą, czyli mającą co prawda łagodniejszy przebieg, ale powodującą ograniczenie rezerw wentylacyjnych układu oddechowego. W ich przypadku nie ma jeszcze wskazań do leczenia steroidami systemowymi czy lekami biologicznymi. Choroba wpływa jednak poważnie na ich komfort życia. Nowa trójskładnikowa terapia wziewna ma szansę to zmienić.

prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński - specjalista chorób płuc, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Kierownik II Kliniki Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc / foto: materiały prasowe

Nowe terapie, nowe cząsteczki to też wyzwanie dla lekarzy. Czy są na to gotowi?

Paweł Śliwiński:

Wydaje mi się, że powinni być przygotowani. Wziewna terapia trójskładnikowa jest wykorzystywana już od dwóch lat przy leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Jest refundowana przy tego rodzaju schorzeniu. Lekarze są więc z nią zaznajomieni i już z niej korzystają, choć w ograniczonym zakresie. Dodatkowo od kilku miesięcy są edukowani na temat efektów i wskazań do stosowania tej terapii u chorych na astmę.

Pozostaje tylko pytanie, z jaką ochotą będą z niej korzystali, gdy zostanie objęta refundacją i stanie się dostępna finansowo dla polskiego pacjenta. To pokaże przyszłość. Na pewno są ku temu merytoryczne przesłanki.

Co nowe rekomendacje oznaczają w praktyce dla pacjenta?

prof. Marek Kulus - alergolog, pediatra, pulmonolog, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, kierownik Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego / foto: materiały prasowe

Marek Kulus:

Mam nadzieję, że staną się wzorcem do modyfikacji leczenia u chorych na astmę oskrzelową w Polsce. To, że jest ona dziś jedną z najczęstszych chorób przewlekłych układu oddechowego, wszyscy wiedzą. Trzeba natomiast informować o tym, że pojawiają się nowe terapie, dzięki którym leczenie choroby staje się coraz bardziej efektywne i bezpieczne dla pacjentów, przez co astma przestaje im przeszkadzać w normalnym życiu, podnosząc jego jakość. Szczególnie, że zalecenia Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy zmieniają się już co nie co rok, czy nawet co pół roku, a ostatnio – ze względu na pandemię - nawet częściej. To wyznacza trendy. Dlatego nowe rekomendacje w zakresie leków trójskładnikowych – LAMA/LABA/wGKS, przybliżają osiągnięcia nauki i pokazują dostępne metody leczenia ciężkiej postaci astmy na piątym stopniu leczenia, a w ścieżce alternatywnych możliwości zastosowania leków kontrolujących – na stopniu czwartym.

Dodam, że NFZ pozytywnie odnosi się do rozszerzania dostępności terapii. Dziś wiele z nowoczesnych metod leczenia jest już dostępnych dla polskich pacjentów w refundacji. Liczymy jednak na więcej. Stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc ma być podstawą do tego, do zmiany w refundacji leków.

U ponad połowy pacjentów kontrola astmy jest niewystarczająca. Czy nowe terapie złożone pozwalają to zmienić?

Marek Kulus:

Z badań wynika, że duża grupa pacjentów nie przyjmuje leków, choć powinni. Dotyczy to też tych z chorobą przewlekłą, na co wskazuje ostatni raport NFZ, sporządzony na podstawie 1,5 rocznej obserwacji tego, jak pacjenci wykupują leki w aptece. Wynika z niego, że tylko jedna czwarta chorych na astmę przyjmuje przepisane im preparaty przez 50 proc. czasu. Zatem statystyki w tej grupie są dużo gorsze.

Dlatego próbujemy to zmienić. A włączenie leków trójskładnikowych do terapii jest do tego okazją. Nowoczesne leki są bowiem tak skonstruowane, że działają nie tylko rozkurczowo, czyli pozwalają się pozbyć objawów choroby, dając natychmiastową ulgę, ale też przeciwzapalnie, czyli leczą podłoże alergii. A to ma kluczowe znaczenie w przebiegu ciężkiej astmy. Zwiększają zatem efektywność leczenia, dając przy tym mniej objawów niepożądanych.

Pozostaje jeszcze kwestia osób starszych i ich sytuacji ekonomicznej. Nowe leki nie należą do tanich. Dlatego refundacja nowych terapii jest tak bardzo istotna.

W jaki sposób skutecznie edukować chorych na astmę, tak aby zwiększyć szansę prawidłowego leczenia?

Marek Kulus:

Na pewno na wizycie lekarskiej należy przypominać pacjentowi, jak ważne jest regularne leczenie. Trzeba sygnalizować, że tylko, gdy choroba będzie pod kontrolą pacjent doświadczy ulgi. I to się dzieje. Lekarze wskazują na zalety przyjmowania leków.

Działania edukacyjne powinny być jednak dostosowane do grup pacjentów, które będą ich odbiorcą.

Z innego powodu, bowiem leków nie przyjmują młodzi, aktywni zawodowo chorzy. Brakuje im czasu, często zapominają o lekach, o których sobie przypominają, gdy nadchodzi kryzys, czyli źle się poczują. W przypadku osób starszych z kolei, które leczą się z reguły na więcej niż jedną chorobę problem stanowi ich obawa, że przyjmowane preparaty mogą wchodzić ze sobą w interakcję. Dlatego w tej grupie pacjentów często dochodzi do samoczynnego odstawiania niektórych leków.

Działania edukacyjne prowadzone przez lekarzy mogłyby zostać wsparte przez media. Publikacje na temat nowych dostępnych metod leczenia, ich skuteczności i efektywności mogą zwrócić uwagę chorych na to, że są wstanie poprawić swój komfort życia. Szczególnie, że wiele z nowoczesnych terapii wystarczy przyjmować raz dziennie.

pao