Jesteśmy od roku w stanie epidemii, która z całą siłą ujawniła słabość systemu ochrony zdrowia w Polsce, a zadłużenie szpitali rośnie i wynosi już ponad 15 mld zł. Zmiany polegające wyłącznie na przekształceniach właścicielskich wywołają tylko chaos organizacyjny, nie rozwiązując rzeczywistych problemów - mówi dr Tomasz Zalasiński.
fot. Materiały prasowe
dr Tomasz Zalasiński, radca prawny w Kancelarii DZP, członek Zespołu Ekspertów Prawnych Fundacji im. S. Batorego, współprzewodniczący Komisji Ekspertów ds. Zdrowia w Biurze RPO, reprezentował przed TK wnioskodawcę w sprawie K 4/17
Rząd po raz kolejny zamierza reformować szpitale, zmieniając ich strukturę właścicielską. Tym razem prawdopodobnie będzie to zmierzać do centralizacji. Jak pan ocenia te plany?
Rzeczywiście, minister zdrowia pod koniec ubiegłego roku powołał zespół, którego zadaniem ma być opracowanie aktów normatywnych wprowadzających systemową restrukturyzację wszystkich szpitali w Polsce, ich zobowiązań finansowych, struktury właścicielskiej, a także konsolidację sektora, profilowanie szpitali i zmianę struktury świadczeń przez nie udzielanych. Projekty opracowane przez zespół mają doprowadzić do utworzenia centralnego podmiotu odpowiedzialnego za nadzór nad procesami restrukturyzacyjnymi oraz stworzenie korpusu certyfikowanych doradców restrukturyzacyjnych i menedżerów w ochronie zdrowia. Zakres prac zespołu został zakreślony bardzo szeroko i ambitnie. Można oczywiście dyskutować o trafności doboru priorytetów w pracach zespołu, ale mogą się one zmienić, wszak zakres tych prac został określony „w szczególności”. Samo powołanie zespołu, który ma wskazać kierunki niezbędnych zmian i opracować niezbędne projekty ustaw, należy ocenić pozytywnie. System ochrony zdrowia od wielu lat boryka się z problemami strukturalnymi, finansowymi oraz fatalnym otoczeniem prawnym. Prawo do ochrony zdrowia jest w Polsce jednym z najsłabiej chronionych konstytucyjnych praw podmiotowych, a niektóre jego gwarancje są wręcz iluzoryczne. Dlatego podjęcie działań mających na celu opracowanie strategii wychodzenia z zapaści jest jednym z najpilniejszych zadań władz publicznych. Pojawia się jednak pytanie, czy zespół będzie w stanie rzetelnie wywiązać się z powierzonych zadań. Można mieć co do tego wątpliwości.
Dlaczego?
Zarówno skład zespołu, w którym zabrakło przedstawicieli samorządu terytorialnego, jako podmiotów odpowiedzialnych za funkcjonowanie większości szpitali w Polsce, jak i harmonogram jego prac, wskazują, że faktycznym celem jest doraźne rozwiązanie problemu. Zespół został bowiem zobowiązany do opracowania założeń projektowanych zmian prawnych w terminie do 28 lutego 2021 r., natomiast projekty ustaw wdrażających te założenia mają zostać opracowane w terminie do 31 maja 2021 r. W tak krótkim terminie nie sposób stworzyć konstruktywnej regulacji reformującej system ochrony zdrowia (nie wspominając nawet o przeprowadzeniu konsultacji publicznych). Stan epidemii wykazał wystarczająco wyraźnie stopień niewydolności systemu. Zadłużenie szpitali stale rośnie, a działania mające na celu zahamowanie tego wzrostu okazują się nieskuteczne. W listopadzie 2019 r. Trybunał Konstytucyjny stwierdził, że wprowadzona w 2016 r. zmiana, polegająca na zobowiązaniu jednostek samorządu terytorialnego do pokrywania straty netto szpitali, jest sprzeczna z Konstytucją RP, prowadzi bowiem do niedopuszczalnego przeniesienia obowiązku finansowania świadczeń z Narodowego Funduszu Zdrowa (NFZ) na JST. W orzeczeniu tym (sygn. akt K 4/17) TK wyraźnie wskazał główne źródło problemów finansowych szpitali. Jest nim niedoszacowanie wartości świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Środki otrzymane przez szpitale nie pokrywają realnych kosztów udzielanych przez nie świadczeń, a różnica napędza lawinę ich zadłużenia.
Jak pana zdaniem rządowe plany mają się do orzeczenia trybunału?
Wyrok TK zapewne był jedną z przyczyn powołania zespołu. Wykonanie go powinno polegać na opracowaniu systemu realnej wyceny świadczeń opieki zdrowotnej oraz procedury jej okresowej aktualizacji. Wówczas NFZ pokrywałby rzeczywiste koszty udzielania przez szpitale świadczeń opieki zdrowotnej.
Resort zdrowie uważa, że nawet jeśli zakwestionowany przez trybunał przepis straci moc (z dniem 20 maja 2021 r.), to nie powstaje luka prawna. Zgadza się pan z tym stanowiskiem?
To ciekawe. W sprawozdaniu rocznym z działalności TK za 2019 r. wyrok w sprawie K 4/17 wskazywany jest jako jedyny wymagający pilnego wykonania z uwagi na ryzyko powstania istotnej luki w prawie. Wyrok TK dotyczy wyłącznie art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot tworzący pokrywa stratę netto szpitala, jeżeli nie została ona pokryta samodzielnie przez szpital. Alternatywą wynikającą z tego przepisu jest także likwidacja szpitala. Jak już wspomniałem, trybunał stwierdził, że strata powstaje wskutek niedoszacowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, tj. różnicy między środkami przekazywanymi na ten cel przez NFZ a realnymi kosztami ich udzielania przez szpital. Na wzrost straty netto nie ma zatem wpływu ani szpital, ani JST jako podmiot tworzący. Pokrywanie tej straty – zdaniem TK – jest wyręczaniem NFZ w realizacji jego ustawowych obowiązków. Stąd orzeczenie o niezgodności z Konstytucją RP. Wyrok nie dotyczy jednak art. 59 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej, który zobowiązuje szpital do samodzielnego pokrywania straty netto. Szpital ma zatem nadal obowiązek pokrywania jej w pełnym zakresie, nawet w części zakwestionowanej przez TK. Przywrócenie konstytucyjności prawa – w tym upatruję lukę wymagającą uzupełnienia – wymaga zatem zmiany również art. 59 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej. Ponadto niewykonanie wyroku spowoduje – fatalną dla finansów publicznych – kumulację corocznej straty netto w szpitalach. Wszak podmiot tworzący nie będzie miał możliwości jej pokrycia w trybie art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. Doprowadzi to do wzrostu tempa zadłużania się szpitali.
Jak pan wspominał, z problemami finansowymi szpitale borykają się od lat. W przeszłości było już kilka prób ich restrukturyzacji i oddłużania. Czy to ma pana zdaniem sens, czy są to tylko zmarnowane pieniądze?
Dane statystyczne wskazują, że w okresie obowiązywania ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. od 2004 r.) zadłużenie szpitali wzrosło dwukrotnie. O ile w I kw. 2004 r. zadłużenie SPZOZ wynosiło 7,7 mld zł, o tyle w III kw. 2020 r. dług ten wynosił już 15,1 mld zł. W tym okresie przeprowadzono kilka akcji oddłużeniowych, a także zmian normatywnych, które jednak nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Jako przykład można wskazać akcję z 2005 r., w ramach której przyznano szpitalom jednorazową pomoc publiczną na spłatę zobowiązań powstałych w latach 1999–2004. Jako uzasadnienie podnoszono, że zadłużenie szpitali przekroczyło poziom 6 mld zł i w związku z tym wymaga pilnej ingerencji państwa. Podobnie w 2011 r. w związku z pracami nad ustawą o działalności leczniczej przeprowadzono akcję polegającą na umarzaniu zaległych zobowiązań publicznych (0,8 mld zł) oraz przyznaniu dotacji dla tych szpitali, które zostaną przekształcone w spółki (1,3 mld zł). Kolejna zmiana, polegająca na nowelizacji art. 59 ustawy o działalności leczniczej, została dokonana w 2016 r. Ustawodawca uzasadniał ją koniecznością zapewnienia wsparcia finansowego dla szpitali z uwagi na to, że ich zadłużenie przekroczyło 11 mld zł. Nowelizowane przepisy zobowiązywały podmioty tworzące (głównie JST) do corocznego pokrywania straty netto szpitali lub ich likwidacji. Zmiana ta miała zapobiec przyrostowi zadłużenia szpitali. To właśnie te przepisy zostały uznane za niezgodne z Konstytucją RP. Powołano sieć szpitali, która także nie zmniejszyła dynamiki wzrostu ich zadłużenia. Tymczasem mamy 2021 r., jesteśmy od roku w stanie epidemii, która z całą siłą ujawniła słabość systemu ochrony zdrowia w Polsce, a zadłużenie szpitali rośnie i wynosi już ponad 15 mld zł.
Czy zmiana struktury właścicielskiej jest zatem tym, co jest im teraz najbardziej potrzebne?
Nie znamy jeszcze wyników pracy zespołu. Na podstawie informacji medialnych możemy jednak przypuszczać, że rząd rozważa trzy scenariusze, z których każdy bazuje właśnie na zmianie struktury właścicielskiej. W pierwszym zakładana jest pełna centralizacja szpitali, które miałyby być oddane pod nadzór MZ lub wojewodów. W drugim centralizacja miałaby być częściowa – MZ nadzorowałoby wszystkie szpitale, z wyjątkiem należących do samorządów województw. W tym scenariuszu szpitale powiatowe zostałyby przekazane marszałkom. Ostatni, trzeci scenariusz, miałby charakter złożony, zakładałby zmianę struktury właścicielskiej szpitali z jednoczesną restrukturyzacją zadłużenia. W tym scenariuszu można zakładać np. wydzierżawienie szpitala lub jego części przez wojewodę i spłatę zadłużenia szpitala z uzyskanego od wojewody czynszu. Jeżeli zmiany miałyby polegać wyłącznie na przekształceniach właścicielskich, to żaden z tych scenariuszy nie jest wart zrealizowania. Ich wdrożenie wywoła tylko chaos organizacyjny w systemie ochrony zdrowia, nie rozwiąże jednak rzeczywistych problemów z zadłużeniem szpitali. Z dostępnych publicznie analiz wynika jednoznacznie, że problemem systemu ochrony zdrowia jest strukturalne niedofinansowanie oraz wadliwy sposób wyceny i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. Diagnoza taka wynika zarówno z cyklicznych raportów NIK („Quo vadis służbo zdrowia” z 3.06.2019 r.; „System ochrony zdrowia w Polsce – stan obecny i pożądane kierunki zmian” z 14.05.2019 r.), jak i orzeczeń Trybunału Konstytucyjnego (np. sygn. akt K 14/03, K 4/17). Roszady właścicielskie, dokonywane w ramach jednostek sektora finansów publicznych, nie poprawią sytuacji finansowej szpitali.
Wszystko sprowadza się do pieniędzy?
Zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia oraz stworzenie systemu realnej wyceny świadczeń, zapewniającej ich finansowanie przez NFZ w stopniu adekwatnym do rzeczywistych kosztów, jest nieodzowne. Wówczas – jak określił to TK – udałoby się przywrócić stan „zupełności” systemu i zatrzymać lawinę rosnącego zadłużenia. Należy także poszukać źródeł dodatkowego finansowania NFZ, a w szczególności w sposób bardziej celowy gospodarować dostępnymi środkami publicznymi. W ostatnich latach wprowadzono wiele programów społecznych, w których znaczne środki przeznaczono w istocie na konsumpcję. Przykładem może być choćby program Emerytura plus, który polega na wypłacie jednorazowego świadczenia w wysokości najniższej emerytury (1,1 tys. zł) grupie 9,72 mln emerytów. Koszt tego programu w 2019 r. wyniósł 10,7 mld zł. Przeznaczenie na system ochrony zdrowia środków za jeden rok funkcjonowania tego programu, co dla emerytów miałoby zapewne większą wartość, pozwoliłoby na pokrycie straty netto wszystkich szpitali za okres niemal 70 lat (zakładając, że roczna strata netto wszystkich szpitali wynosi 160 mln zł – jak wskazało MZ w stanowisku skierowanym do TK w sprawie K 4/17). Środki te pozwoliłyby także na jednorazową spłatę dwóch trzecich całego zadłużenia systemu ochrony zdrowia wedle stanu na 2020 r.
Czy pandemia to dobry moment na takie ruchy? Z drugiej strony wyrok powinien być zrealizowany najpóźniej w maju, więc może pośpiech jest zrozumiały. Czy jednak tak gruntowna reforma systemu nie spowoduje, że przynajmniej na jakiś czas stanie się on mniej wydolny?
Nie zakładam, by MZ zamierzało wdrożyć tę reformę w czasie stanu epidemii, gdy wszystkie siły systemu ochrony zdrowia, a także rządu, powinny być skierowane na zapewnienie obywatelom dostępu do szczepień i walki z epidemią. Działanie takie byłoby nierozsądne. Otwarcie w tym czasie procesu restrukturyzacji i przekształceń właścicielskich we wszystkich szpitalach w kraju – mówiąc delikatnie – nie służyłoby ochronie zdrowia publicznego. Poza tym wykonanie wyroku nie wymaga wprowadzania przekształceń właścicielskich, lecz zapewnienia adekwatnego finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ.
Niewykonanie wyroku TK spowoduje kumulację strat w szpitalach
