System ochrony zdrowia nie podoła liczbie powyżej 30 tys. zakażeń dziennie. Będę rekomendował powrót do większych ograniczeń, jeśli przekroczymy 10 tys. zakażeń – zapowiada w rozmowie z DGP minister zdrowia Adam Niedzielski
W roku 2020 zmarło ponad 67 tys. osób więcej niż rok wcześniej. Według oficjalnych statystyk tylko za część zgonów odpowiada COVID-19.
To trudny temat, który wymaga odpowiedzialności. Przygotowaliśmy materiał, który ma pokazać, co się stało, i nadać dyskusji rzeczowy ton. Chcemy rozmawiać na podstawie faktów, a nie domysłów.
Jakie są główne wnioski z analizy? Wiadomo, ile osób umarło przez COVID?
W przestrzeni publicznej słychać co chwilę o 80 tys. zgonów więcej niż w 2019 r., czasem jakiś polityk rzuci nawet 100 tys. Ale to dane niemające nic wspólnego z rzeczywistością. Te większe liczby niejednokrotnie są odnoszone do średniej wieloletniej, a nie do zeszłego roku. Niestety często też do niczego się nie odnoszą, a mają wzbudzić sensację. Tymczasem społeczeństwo się starzeje i liczba zgonów rośnie z roku na rok. Z prognozy Eurostatu wynikało, że w Polsce w 2020 r. umrze ponad 5,4 tys. osób więcej niż rok wcześniej. Czyli jeśli odliczymy te ponad 5 tys. zgonów wynikających z samej demografii, to faktyczna nadwyżka wyniosła ok. 62 tys.
W DGP pisaliśmy o 76 tys., opierając się na danych z USC z serwisu dane.gov.pl. Z kolei wstępne dane GUS potwierdzają wyliczenia resortu – 67 tys.
To kwestia metodologii. Niezależnie od tego, czy ta liczba wynosi 67, czy 62 tys., to ważna jest struktura nadwyżkowych zgonów. I tak 43 proc. tej nadwyżki jest stricte związana ze zdiagnozowanym zachorowaniem na COVID-19. Mamy też 27 proc. przypadków pośrednio związanych z COVID-19 jako tzw. opóźnione zgony, które nie są odnotowane w systemie. Te osoby miały pozytywny wynik testu ponad miesiąc przed śmiercią, więc zgodnie z prawdą nie były zaliczane do grona osób zmarłych w wyniku COVID-19. Suma tych dwóch pozycji oznacza, że zdecydowaną większość nadprogramowych zgonów, bo aż 70 proc., stanowią zgony pośrednio i bezpośrednio związane z koronawirusem. Jak więc widzimy, przyczynia się on do pogorszenia stanu zdrowia, zaostrza choroby współwystępujące. Potwierdzają się też informacje o tym, że COVID-19 najbardziej zagraża seniorom. W zasadzie tylko 6 proc. nadwyżki zgonów w roku 2020 stanowiły osoby poniżej 60. roku życia.
Jeden z wykresów pokazuje, że 82 proc. tej nadwyżki generowane jest przez osoby obciążone chorobami współistniejącymi. Co z pozostałymi 18 proc.?
W tej grupie są zarówno pacjenci covidowi bez chorób współistniejących, jak i pozostali. Proszę jeszcze zwrócić uwagę na pewien charakterystyczny element. W piku zgonów – czyli w październiku, listopadzie i grudniu – udział pacjentów covidowych zdecydowanie rósł. Na początku stanowił 15 proc. wszystkich zgonów, a potem dochodził do ponad 80 proc. Tak więc jest ryzyko, że część zmarłych osób po prostu nie była zdiagnozowana jako osoby z COVID-19.
Ludzie umierali w domach?
Umierali np., gdy przyjeżdżała po nich karetka, a osobie zmarłej nikt nie robił testów na COVID.
Nie świadczy to o niewydolności systemu ochrony zdrowia?
Jeśli patrzymy na to, co jest przyczyną zgonu pacjenta covidowego, to najczęściej jest to niewydolność płuc czy zatrzymanie akcji serca. Moja mama zmarła w zeszłym roku, miała ciężki nowotwór trzustki. Ale bezpośrednią przyczyną śmierci było zatrzymanie akcji serca. Nie mogę dać gwarancji, że w grupie 30 proc. zgonów niecovidowych nie ma takich przypadków. Na pewno ich nie wykryto.
Moim zdaniem te 70 proc. nadwyżki zgonów pośrednio i bezpośrednio związanych z COVID trzeba traktować jako minimum. Ograniczenie dostępności do służby zdrowia odpowiedzialne było za zdecydowaną mniejszość w nadwyżce, niż pierwotnie sądziliśmy.
Z danych ICM UW wynika, że w szczycie zachorowań liczba hospitalizacji była wyraźnie niższa, niż powinna być. Co oznacza, że część covidowców być może dałoby się uratować, gdyby odpowiednio wcześniej trafili do szpitala.
I to jest zgodne z tym, co mówię. Minimum 70 proc. nadprogramowych zgonów jest związanych z COVID, natomiast nikt nie będzie już w stanie określić, jaka część z tej kolejnej grupy była rzeczywiście zakażona koronawirusem i umarła w domu. To, co wiemy na pewno, to fakt, że ludzie nie mieli dobrego monitoringu stanu zdrowia, lekceważyli objawy i po jakimś czasie gwałtownie obniżała się wydolność wydechowa. Wówczas pacjenci przyjeżdżali do szpitala z tak drastycznie obniżonym poziomem saturacji, że szanse na ich przeżycie były bardzo niewielkie. Trafiali od razu pod respirator, a w takiej sytuacji – jak mówi prof. Andrzej Horban – prawdopodobieństwo zgonu wynosi nawet 60 proc. Czyli albo pacjenci trafiali za późno do szpitala, albo stosowali na dużą skalę domowe metody leczenia.
To jest prognoza ICM UW. Zdaniem matematyków liczba hospitalizacji powinna wynieść 30–40 tys., a realnie zatrzymały się na poziomie 20 tys. Jak to rozumieć?
Diagnoza jest słuszna, że wiele osób za późno było hospitalizowanych. Dlaczego? Albo sami chorzy zwlekali, albo nie mogli znaleźć miejsca w szpitalu, bo system nie zadziałał zbyt sprawnie. Między innymi w tym celu został opracowany program Domowej Opieki Medycznej skierowany przede wszystkim do chorych powyżej 55. roku życia, którym wysyłamy pulsoksymetry. Kiedy parametry saturacji spadają, reaguje centrum monitoringu i wzywa karetkę.
Coś z tego wyszło?
Blisko tysiąc osób dzięki programowi DOM było hospitalizowanych i – co ważne – byli hospitalizowani na czas. To była realna pomoc, choć jestem oczywiście rozczarowany liczbą osób, która decyduje się monitorować swój stan zdrowia w ramach programu. Wysłaliśmy 160 tys. pulsoksymetrów, a dane zgłaszało dotychczas ok. 30 tys.
Mieliśmy sytuacje, w których szpitale deklarowały dostępne łóżka dla pacjentów z COVID-19, a w rzeczywistości ich nie było. A trzeba zauważyć, że za każde łóżko szpital otrzymywał ryczałt. Kontrolerzy NFZ weryfikowali te dane, ale taka kontrola może odbywać się raz na jakiś czas, więc nie wypełni swojej roli na co dzień. Dlatego wysłaliśmy do szpitali Wojska Obrony Terytorialnej, które określiły realnie, na ile łóżek możemy liczyć, i na bieżąco tę dostępność monitorowały. To było konieczne i szybko podniosło jakość otrzymywanych informacji. Wdrożyliśmy też system informatyczny oparty na systemie rezerwacji miejsc kinowych. Aktualizuje się co kilka godzin – mamy więc informacje na bieżąco, a nie tak jak wcześniej raz na dobę.
Jak kontrole zweryfikowały stan deklarowany przez szpitale?
Okazało się, że ok. 12 tys. łóżek nie zostało wykazanych w systemie, choć mogły być wykorzystane na pacjentów z COVID-19.
Ale to sprzeczne z tym, co mówił pan przed chwilą – że szpitale sztucznie zawyżały liczbę łóżek, by dostać pieniądze od NFZ.
Ale takie przypadki też się zdarzały. W związku z tym ratownicy medyczni z karetek nie wiedzieli, gdzie jechać. Daliśmy nowe wskazania dla personelu ratownictwa medycznego, byśmy mieli pewność zabrania do szpitali pacjentów z saturacją poniżej 94. W efekcie poprawiła się tzw. odbieralność chorych, którzy po podaniu leków w karetce i lekkiej poprawie stanu zdrowia często protestowali przeciwko przewiezieniu do szpitala. Karetki zostały doposażone w tlen.
Na pewno wszystkie te działania ograniczyły śmiertelność. Jeszcze w listopadzie pojawił się problem zaopatrywania w tlen – tu bardzo pomogło Ministerstwo Aktywów Państwowych, które zaangażowało spółki Skarbu Państwa.
Pacjenci umierali w szpitalach, bo nie dostawali tlenu?
Nie. Z wyprzedzeniem udało się zapobiec konsekwencjom możliwych braków.
Różnice w liczbie łóżek szpitalnych nie świadczą o tym, że jesienią system opieki zdrowotnej był przeciążony?
W listopadzie osiągnęliśmy apogeum, można powiedzieć, że był to wstęp do niewydolności systemu, z którym dziś np. mierzy się Portugalia. Nie chcę określać, gdzie ta granica leży, ale w kontekście trzeciej fali trzeba stwierdzić, że system ochrony zdrowia nie podoła liczbie powyżej 30 tys. zakażeń dziennie.
Czy jest przygotowany plan działań na wypadek, gdyby sytuacja się pogorszyła?
Oczywiście przy odmrażaniu gospodarki mamy duszę na ramieniu. Jesteśmy jednak w lepszej sytuacji niż w ubiegłym roku, bo mamy chociażby szpitale tymczasowe. Gdyby udało się je stworzyć wcześniej, to uniknęlibyśmy pewnie wielu problematycznych sytuacji. Dziś opozycja je atakuje, ale to realne zwiększenie bazy łóżkowej, która może być wykorzystana w gorszym momencie i w ten sposób odciążać placówki, które będą przyjmować najciężej chorych. To nasza realna polisa na trzecią falę i dlatego ich nie zamykamy, tylko utrzymujemy w stanie gotowości.
One są opłacane?
Co logiczne, czynsz jest płacony, ale personelu nie ma, więc tu dodatkowych kosztów też nie ma.
Likwidacja szpitali jednoimiennych latem nie była błędem?
Nie, bo one nie podnosiły ogólnej liczby łóżek w systemie. Szpitale tymczasowe to zmiana jakościowa, bo zwiększa nasze zasoby. W kontekście zwiększania możliwości opieki nad pacjentami docenić należy ponownie WOT. Żołnierze mający odpowiednie uprawnienia zaczęli przejmować obsługę punktów drive thru, a personel można było przenieść do szpitali. To miało również duże znaczenie.
Skąd taka duża liczba zgonów w porównaniu z niezłymi statystykami zachorowań?
Z pewnością jest to anomalia. Część osób wcześniej próbowało tłumaczyć, że wykonujemy za mało testów, stąd taka dysproporcja. Jednak od dłuższego czasu robimy stale 45–50 tys. badań dziennie, a mieliśmy też ponad 60 tys. W ostatnich tygodniach testy wyjaśniają dużo więcej niż nadwyżka zgonów. Obecna liczba zmarłych może być jeszcze pewnym pokłosiem okresu świąteczno-noworocznego. Musimy tu wziąć pod uwagę okres inkubacji, leczenie w domu, następnie w szpitalu.
Patrząc na strukturę zgonów, widać zmieniającą się tendencję?
Zmarli to przede wszystkim osoby z chorobami współistniejącymi i seniorzy. Dlatego szczepimy ich w pierwszej kolejności. Będziemy też rozwijać Domową Opiekę Medyczną, będziemy wysyłać pulsoksymetry do każdego chorego.
W międzyczasie wprowadziliśmy koordynatorów wojewódzkich ratownictwa medycznego. Dziś ich rolę w dużej mierze przejął system informatyczny. To nie jest jednak tak, że mamy już idealne mechanizmy i zawsze będziemy działać niezawodnie. Zatory incydentalnie mogą się zdarzać. Na pewno wąskim gardłem jest liczba personelu medycznego. Jesteśmy dobrze zabezpieczeni pod względem infrastruktury, sprawnie zarządzamy bazą poprzez wojewodów. Dzięki temu możemy działać szybko i sprawnie Ale same łóżka nie leczą. Stąd też wprowadziliśmy regulacje usprawniające przyznanie prawa wykonywania zawodu lekarzom z zagranicy.
Chorzy onkologicznie mieli być kwalifikowani do szczepień w pierwszej kolejności, ale pojawiła się kontrowersja – ci leczeni ambulatoryjnie nie zostali zakwalifikowani. Wiele osób ze względu na zmiany systemowe przechodzi chemioterapię ambulatoryjnie, nie tylko szpitalnie.
Przypomnę, że początkowo osoby z chorobami przewlekłymi mieliśmy w grupie drugiej. I okazało się, że liczy ona ok 15 mln osób, bo wśród schorzeń były m.in. otyłość czy cukrzyca. Dlatego dokonaliśmy pewnej selekcji i ograniczenia tej grupy, ale też jej priorytetyzacji. Wraz z ministrem Michałem Dworczykiem cały czas konsultujemy się z zainteresowanymi grupami. Ale musimy przyjąć jakieś sztywne kryteria związane z charakterystyką danej choroby, ale też wielkością populacji.
Mogą być korekty w rozporządzeniu?
Jesteśmy otwarci, ale proszę pamiętać, że mamy już rozdysponowane szczepionki do końca marca.
W II kwartale szczepionek będzie więcej czy tyle samo co w I?
Nasze dotychczasowe doświadczenia pokazują, że lepiej nie składać konkretnych deklaracji, bo jest tu zbyt dużo zmiennych. Na pewno wchodzi do szczepień AstraZeneca, która poszerzy nam liczbę szczepionych. Złożyliśmy dodatkowe zamówienia na szczepionki Pfizera.
Na ile kontrowersje związane ze szczepionkami AstraZeneca mogą wpłynąć na społeczne podejście do szczepień?
Od czasu afery w WUM jestem przekonany, że skłonność do szczepień jest potężna.
Krystyna Janda powinna dostać medal.
To niesmaczny dowcip. A wracając do tematu – nie możemy czekać na szczepionki Pfizera czy Moderny w nieskończoność, bo od szczepienia zależy nasze zdrowie. Nie warto zwlekać, szczepionki są skuteczne i bezpieczne. Jak pokazują najnowsze badania AstryZeneca, szczepionka ma wyższą skuteczność, nawet na granicy 80 proc. Miejmy też na uwadze, że ochrona przed ciężkim przebiegiem choroby i hospitalizacją dotyczy 100 proc. zaszczepionych.
A co, jeśli pacjenci nie będą chcieli szczepić się AstrąZenecą?
Nie sądzę, żeby były takie przypadki. Przedstawiamy nauczycielom fakty dotyczące skuteczności i wierzę, że to w pełni wystarczy.
Gdy wyszczepimy grupę nauczycieli, to AstraZeneca będzie podawana w grupie poniżej 60. roku życia?
Mamy jeszcze grupę funkcjonariuszy, służb mundurowych, odpowiedzialnych za bezpieczeństwo i ciągłość działania państwa. Jest kogo szczepić.
Gdyby prokuratorzy byli szczepieni przed nauczycielami, to nagle każdy nauczyciel chciałby się szczepić AstrąZenecą.
Jestem przekonany, że wtedy wszyscy chcieliby być nią zaszczepieni. Pamiętajmy, że populacyjnie nie zaszczepiliśmy jeszcze grupy 70–80 lat. Spośród 2,7 mln osób z tej grupy część i tak przechodzi na II kwartał. A grupa 60–70 to kolejne 4,5 mln ludzi.
Pod koniec kwartału mamy mieć zaszczepionych 3 mln osób. Kiedy pana zdaniem będziemy w stanie zbudować odporność, biorąc pod uwagę fakt, że rosnąca część przechorowała COVID? Osoby odpowiedzialne za modele wyliczają, że przeciwciała może mieć nawet 15 mln Polaków.
To wróżenie z fusów. Aktualnie prowadzimy badanie serologiczne na grupie 28 tys. osób. Mamy już za sobą pilotaż w grupie medycznej – zbadano ok. 1,2 tys. ludzi. Średnio w grupie medyków była 20-proc. obecność przeciwciał, w grupie niemedyków 12–15 proc. Mamy zatem ok. 5 mln osób, które chorowały na koronawirusa. Każde większe liczby są nierealne. Nie mamy jeszcze reprezentatywnych danych, ale wkrótce zapewne je przedstawimy.
I co nam da wiedza, że np. 12 proc. społeczeństwa ma przeciwciała?
Będziemy mogli mówić, że to jedyny parametr mówiący wiarygodnie o liczbie ozdrowieńców w populacji.
Szybciej się zaszczepimy, niż przechorujemy?
Paradoksalnie nie ma to ze sobą związku. Odpowiedź immunologiczna ozdrowieńców wcale nie jest jednoznaczna – osoby chorujące bezobjawowo mają niewiele przeciwciał. Szczepionka daje standardową odpowiedź immunologiczną dla wszystkich. Uważam, że w ogóle nie powinno się brać pod uwagę statusu ozdrowieńca, bo potem wchodzimy w dyskusję o przeciwciałach.
Ozdrowieńcom wychodzą też pozytywne wyniki testów na COVID, choć już nie zarażają.
To prawda, taka jest natura testów PCR, dlatego skróciliśmy czas izolacji osób z pozytywnym wynikiem, zgodnie ze standardem międzynarodowym.
Wiele osób nie może doczekać się z tego powodu zabiegu.
Wystarczy, że przyniosą dokument z systemu ewidencji chorych na COVID z datą.
Czy zakłada pan konieczność utrzymania struktur systemu szczepień na kolejny rok, gdyby pojawiła się konieczność ich powtórzenia?
Tak, pandemia uczy, że trzeba brać pod uwagę wszystkie scenariusze. Dlatego też odważnie zamawiamy szczepionki. Musimy być zabezpieczeni, mam zakontraktowane szczepienia dla 58 mln ludzi. W skrajnej sytuacji można tym załatwić dwa sezony.
A co z mutacją bardziej odporną na szczepionki?
Przed wszystkim się nie zabezpieczymy, ale firmy już pracują nad zmianami związanymi z możliwymi opornymi mutacjami.
Kiedy można powiedzieć, że mamy wyszczepione społeczeństwo?
Gdy będziemy mieli 21–22 mln zaszczepionych dorosłych Polaków, czyli 70 proc., wówczas będziemy mogli mówić o odporności populacyjnej.
Co zdecydowało o odmrażaniu? To kompromis między gospodarką a zdrowiem? Ministerstwo Zdrowia przegrało?
Nikt nie chciałby, żeby MZ przegrało, bo dla nikogo dobre by to nie było – także dla gospodarki.
Czy można stwierdzić, że MZ chciało przedłużyć ograniczenia i luzować mniej, niż ostatecznie zdecydowało?
Takie przypuszczenie jest uzasadnione. Musiałem długo przekonywać się do otwarcia hoteli. Zdecydowaliśmy się przystać na ograniczone otwarcie. Przyjęliśmy jednak z premierem, że w każdej chwili możemy zrobić krok wstecz. To jest wentyl bezpieczeństwa.
Co jest kryterium do podjęcia takiego kroku?
Zajętość łóżek. Ale na pewno jak przekroczymy 10 tys. zakażeń dziennie, to będę rekomendował wprowadzenie ograniczeń.