Czy NFZ będzie kolejną instytucją z prezesem, ale tylko pełniącym jego obowiązki?
Nie, zgodnie z ustawą musi być ogłoszony konkurs.
Czyli kiedy?
Jednym z projektów, nad którymi obecnie pracujemy, żeby przedstawić je w marcu premierowi, są zmiany w Narodowym Funduszu Zdrowia. Więc jeżeli mielibyśmy wprowadzać również zmiany w zarządzaniu funduszem….
…to nowy prezes nie będzie potrzebny?
Będzie potrzebny, ale konkurs na stanowisko szefa funduszu byłby przeprowadzony dopiero po przedstawieniu zmian. Decyzja o konkursie zapadnie najprawdopodobniej w marcu.
To kiedy jest realne jego przeprowadzenie?
Za kilka miesięcy.
Za kilka miesięcy będzie końcówka roku, a potem rok wyborczy.
Sądzę, że za kilka miesięcy będzie połowa, a nie koniec roku.
Czyli szukacie prezesa na półtora roku?
Dlaczego? Wierzę, że PO wygra wybory i nowy prezes będzie miał co najmniej 5,5 roku.
A są jacyś kandydaci?
Na razie nie ma listy nazwisk, bo nie jest ogłoszony konkurs. Najpierw decyzja o przyszłości funduszu, a dopiero później konkurs na który zgłoszą się kandydaci.
A obecny pełniący obowiązki?
Daje gwarancje, że fundusz zachowa ciągłość.
Czy będzie startować w konkursie?
Zapewne tak. Ale nie wyprzedzajmy faktów. NFZ działa, p.o. prezesa wypełnia swoje obowiązki. Ma wszystkie kompetencje prezesa.
Ale nie szukacie prezesa, który by ambitnie lansował swoje pomysły, raczej takiego kontrolowalnego i dyspozycyjnego.
To nie tak. Zasadnicze pytania brzmią: Kim ma być prezes? Czym ma być Fundusz? Czy NFZ ma być niezależną instytucją kreującą rzeczywistość zdrowotną, niezależną od resortu zdrowia? Czy może ma być tylko płatnikiem, a politykę zdrowotną ma kreować minister zdrowia.
Jaki model wygrywa?
Ja uważam, że to minister zdrowia powinien mieć szerokie kompetencje do kreowania polityki zdrowotnej i nadzorować jej wykonywanie. Również w kontekście NFZ. Za to ponosi odpowiedzialność już dzisiaj.
A tak się nie dzieje?
Opinie w tej sprawie są podzielone. Kompetencje, które ma prezes NFZ, mogą być używane do prowadzenia działań w innym kierunku, niż sobie tego życzy szef resortu zdrowia.
Ten spór można rozwiązać?
Chcielibyśmy, bo sytuacja, w której przepisy ustawy generują konflikt pomiędzy ministrem i prezesem, nie jest zdrowa. Przygotowując zmiany w NFZ, chcemy również rozwiązać ten problem i jasno określić, jakie kompetencje ma NFZ, a jakie minister zdrowia oraz jakie są zależności między szefami obu urzędów.
Czy w koncepcji przygotowywanej przez resort jest miejsce dla prezesa NFZ?
A dlaczego miałoby go nie być?
Co w takim razie z centralą NFZ?
To jest jeden z elementów tej dyskusji. Ona zresztą trwa od marca ubiegłego roku. Dostaliśmy bardzo dużo istotnych uwag, również takich, żeby centrala NFZ pozostała, ale inaczej usytuowana w systemie.
To jakie w nowym porządku powinno być jej miejsce i kompetencje?
To jest pytanie o to, co kto będzie robił. Czy np. centrala nadal będzie odpowiedzialna za wycenę świadczeń?
Ale wyceną miała zająć się specjalnie do tego utworzona agencja?
O tym właśnie dyskutujemy. Uważamy, że to powinno być zadanie agencji. Drugi element, o którym rozmawiamy, to tworzenie map zdrowotnych poszczególnych regionów - czyja to byłaby kompetencja? Ministra, wojewody, czy centrali NFZ? Chcielibyśmy również oddzielić od funduszu sprawy, które są poza płatnikiem. Zmiany wymaga też nadzór i kontrola nad NFZ.
Ale trzeba ją wzmocnić, przekazać, ograniczyć?
Chcielibyśmy odejść od takiej formuły, że NFZ sam do siebie się odwołuje i zawsze ma rację. To jest szkodliwe. Widziałem to wiele razy pod koniec ubiegłego roku: prezes NFZ z zasady staje po stronie dyrektora oddziału NFZ, a nie świadczeniodawców. Obecnie system działa tak: szpital, przychodnia odwołuje się od niekorzystnej decyzji dyrektora oddziału NFZ, sprawa trafia do prezesa funduszu, ten przyznaje rację swojemu podwładnemu. Koniec dyskusji. Takie sytuacje zmuszały resort do przekonywania szefa NFZ - w ramach nadzoru - do ponownego przemyślenia decyzji.
To gdzie świadczeniodawca mógłby odwoływać się od decyzji prezesa NFZ?
Np. do urzędu nadzoru, którego powołanie również planowaliśmy. Może to być sąd administracyjny albo minister zdrowia.
Kiedy będą znane konkrety dotyczące przyszłości NFZ?
Najpóźniej do końca marca. Przedstawimy rozwiązania, który mają dotyczyć ogólnie mówiąc rozwiązania problemu kolejek. Ale na to składa się kilka elementów, również organizacyjnych. Nie poznacie szczegółów dopóki nie przeanalizujemy, nie policzymy, nie uzgodnimy harmonogramu. Dzisiaj mówienie o szczegółach nie wchodzi w grę. Najpierw zresztą pozna je i zaakceptuje premier.
Czyli decentralizacja jest nieaktualna?
Ja cały czas jestem zwolennikiem zwiększenia roli regionów i wprowadzenia regionalnej polityki zdrowotnej.
No, ale rewolucji nie przewidujecie w sensie, że zniknie prezes i centrala NFZ?
Dla mnie nie musi znikać, bo nie w tym rzecz. Najważniejsze, żeby zmienić strukturę zarządzania NFZ i to, jak działają oddziały funduszu. W tej chwili pytają centralę o wszystko i to nie jest dobry model.
Nierozwiązana sprawa, to pieniądze na leczenie nieubezpieczonych. Bo wycofanie przez p.o. prezesa NFZ wniosku z sądu przeciwko ministrowi zdrowia sporu nie rozwiązuje.
Powołaliśmy specjalny zespół, który ma rozwiązać ten problem. W jego skład wchodzą urzędnicy resortu zdrowia, Ministerstwa Finansów i NFZ. Staramy się uzgodnić, ile faktycznie jest osób bez prawa do ubezpieczenia.
To nie ma wiarygodnych danych? Przecież jest system eWUS.
NFZ przesyła nam regularnie faktury za osoby, które jego zdaniem są nieubezpieczone - tylko dlatego, że ich nazwiska wyświetlają się na czerwono. Nie do końca jest to prawda. Zadaniem zespołu jest m.in. uzgodnienie interpretacji, które z tych osób Fundusz faktycznie powinien uznawać za osoby nieubezpieczone bez prawa do nieodpłatnego leczenia.
Ale chce pan minister powiedzieć, że system eWUS nie weryfikuje, albo źle weryfikuje pacjentów?
Jest problem, skoro - tylko dlatego, że przy nazwisku dziecka, czy emeryta pojawia się czerwony kolor - NFZ uznaje, że nie mają oni prawa do ubezpieczenia. System eWUŚ jest bardzo potrzebny, ale nie można podchodzić do niego bezkrytycznie. Trzeba wypracować systemowe rozwiązanie, które w przyszłości pozwoli uniknąć takich problemów. I tym ma się zająć zespół, który powołaliśmy.
To ile jest faktycznie nieubezpieczonych pacjentów?
Na pewno mniej niż milion. A taką liczbą posługuje się NFZ i przesyła faktury za leczenie tych osób.
Jeżeli dziecko jest niezgłoszone przez rodzica do ubezpieczenia, to ma prawo do nieodpłatnego leczenia, czy nie?
Wyjaśnieniem tych wątpliwości również zajmie się zespół. Trzeba to doprecyzować. To musi jasno wynikać z przepisów. Niezbędna jest również weryfikacja tytułów do ubezpieczenia. Pamiętajmy też, że wszystkie dzieci w Polsce są leczone.
Szpitale dostały pieniądze za leczenie nieubezpieczonych?
Tak. Kontrakty są normalnie płacone.
Ale 900 mln zł, jak domaga się NFZ, budżet państwa nie da na leczenie nieubezpieczonych?
Nie da, bo to jest przeszacowane. Skoro co roku na ten cel było przeznaczane niecałe 200 mln zł, to prawie pięciokrotny wzrost wydatków jest niemożliwy. Nie można patrzeć na to w ten sposób, że ja muszę jako prezes NFZ wystąpić o 900 mln zł, bo tego wymaga ode mnie ustawa o finansach publicznych, a jak tego nie zrobię, to poniosę karę. Tak samo może przecież powiedzieć minister zdrowia, czy finansów. Bo jeżeli zapłaci ze środków publicznych za coś, za co nie powinien, to również może być za to pociągnięty do odpowiedzialności.
Jaki jest pomysł na rozwiązanie problemu kolejek?
Chcemy przesunąć pacjentów do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Zakres świadczeń, które mogą wykonywać, zostałby poszerzony. Np. mogliby zlecać więcej prostych badań diagnostycznych, przejmować opiekę nad pacjentami od specjalistów. Należy się też zastanowić, czy wtedy nie należałoby zmniejszyć lekarzom podstawowej opieki liczby aktywnych pacjentów, by mogli lepiej, bardziej kompleksowo zajmować się tymi, których już prowadzą. Ale bez dodatkowego finansowania nie da się tego zrobić. I tu leży główny problem.
Ale lekarze rodzinni protestują, że cała odpowiedzialność spadnie na nich. Boją się, że stawka kapitacyjna zostanie im zabrana. Dlaczego miałoby im się ta zmiana opłacać?
Z lekarzami rodzinnymi rozmawiamy od września i na pewno zdają sobie sprawę, jaka jest sytuacja. Więc nie do końca rozumiem, przeciwko czemu się buntują. Chyba protestują przeciw temu, że za te same pieniądze będą musieli zrobić więcej, ale przecież nikt nie zakłada, że wezmą na siebie więcej obowiązków za te same pieniądze, które teraz zarabiają. Jest dla nas jasne, że jeżeli mamy przenieść więcej procedur do POZ, to będziemy musieli też zwiększyć finansowanie.
Jak bardzo?
To wymaga szczegółowej analizy. Musimy zdecydować, czy do jednego lekarza POZ na liście pacjentów będzie mogło być zapisanych maksymalnie np. 2200, czy tak jak dotychczas – 2700 pacjentów i co dokładnie znajdzie się w koszyku świadczeń w ramach POZ. Być może trzeba będzie te zmiany wprowadzić w dwóch etapach: część w 2015 roku, a kolejne rok później. Chodzi o to, żeby przesunąć pacjentów ze szpitali do specjalistów i równocześnie z poradni specjalistycznych do przychodni POZ.
Ale dla szpitali to oznacza mniej pieniędzy.
Przy takim rozwiązaniu szpitale powinny mieć mniej pracy - powinno do nich trafiać mniej pacjentów. To pomogłoby też rozwiązać problem nadwykonań.
No dobrze, to jakie nowe obowiązki otrzymaliby lekarze opieki podstawowej?
Konkretny projekt przedstawimy do końca marca. Pracujemy nad nim od kilku miesięcy.
A jaki procent osób byłby przesunięty do POZ po wprowadzeniu tych zmian?
To znowu zależy od tego, o ile rozszerzymy koszyk lekarzy podstawowej opieki. I jakie zadania będą należały do specjalistów. Rozwiązanie problemu kolejek to złożony proces, nie chodzi tylko o proste ograniczenia w limitach przyjmowania. Na przykład u specjalistów najdłużej na przyjęcie czekają nowi pacjenci, bo krótsze terminy są wyznaczane chorym, którzy są już leczeni przez danego lekarza. Specjaliści nie odsyłają takiego pacjenta do lekarza rodzinnego. Trzeba więc wprowadzić taki mechanizm, który zachęci specjalistów do odsyłania „ustawionego terapeutycznie” chorego do jego lekarza rodzinnego. To jest kwestia znalezienia takich modeli finansowania, w których działania tego rodzaju będą opłacalne dla obu lekarzy. I na to też potrzeba więcej pieniędzy.
Ułatwić zmiany mogłaby też informatyzacja.
Na pewno - lekarz rodzinny będzie miał wtedy wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta, także prowadzonej przez innego lekarza, np. specjalistę. Poza tym obecnie chory może czekać równocześnie w trzech kolejkach na ten sam rodzaj świadczenia. I może skorzystać z usług wszystkich trzech specjalistów. Problem w tym, że do wszystkich nie idzie, ale kolejkę zajmuje. Gdy będzie już działał system informatyczny, to skierowanie na leczenie będzie ważne tylko u jednego specjalisty. Oczywiście będzie można zapisać się do innego, ale po wyrejestrowaniu się u wcześniejszego. Będzie też widoczne jakiej długości są kolejki – gdzie czeka się najkrócej. Ale kolejki i tak będą, na przykład do dobrych specjalistów. Tego nie da się wyeliminować. To wybór pacjentów.
To jest plan obliczony na lata. A premier chce mieć efekty teraz.
Tego procesu nie można przeprowadzić w kilka miesięcy. Premier o tym wie.
Czyli kukułcze jajo zostawicie kolejnej ekipie, którą będziecie rozliczać z walki z kolejkami?
Rozliczani będziemy my, jesienią 2015 roku. Jak nie będzie poprawy, to wyborcy nie zagłosują na PO. Wierzę, że wygramy te wybory i nadal będziemy wdrażać te zmiany.
A w przyszłym roku sytuacja się poprawi?
Nie wiem, czy radykalnie, ale myślę, że tak. Wpłynie chociażby więcej pieniędzy do NFZ ze składki zdrowotnej.
Albo i nie wpłynie. Wciąż walczymy z bezrobociem.
Przez ostatnich kilkanaście lat wpływy ze składki rok do roku były wyższe. Tylko w ubiegłym roku było gorzej. Teraz wszystkie wskaźniki przewidują wzrost gospodarczy na poziomie około 2,8 – 3 proc. PKB rocznie.
To jest trochę więcej, niż poziom inflacji.
Jeśli otrzymamy 4 proc. więcej środków to znaczy, że do systemu wpłynie rocznie dodatkowe 2,5 mld zł. To realistyczny plan, bo rozwijamy się szybciej, niż przewidywano. Sztuką będzie, by tak pokierować ten dodatkowy strumień pieniędzy, aby dał optymalny efekt. Bo środków na leczenie będzie zawsze za mało, co do tego nie mam złudzeń. Chodzi o to, by je wydać efektywnie.
Macie jakiś plan B, jeżeli nie wypali większy wpływ ze składki? Jakie są dodatkowe strumienie pieniędzy?
Teoretycznie są cztery możliwości: podwyższenie składki, zwiększenie nakładów z budżetu państwa, dodatkowe ubezpieczenia oraz współpłacenie. Dodanie pieniędzy budżetowych to jest de facto zwiększenie składki - tyle, że w podatku. Zwiększenie składki wydaje się mało prawdopodobne. W gospodarce, która zaczyna się coraz lepiej kręcić, obłożenie obywateli nowym albo wyższym podatkiem może ją tylko spowalniać. A w naszym interesie jest to, żeby wzrost gospodarczy był coraz wyższy, bo wtedy jest większa ściągalność składki zdrowotnej. Dlatego ja nie jestem zwolennikiem zwiększenia składki. Analizujemy jednak wszystkie opcje.
Sprawdzacie wszystko?
Tak. Musimy to przeanalizować, by mieć argumenty do dyskusji. Musimy zmierzyć, jaki wpływ na gospodarkę będą miały poszczególne rozwiązania i co dadzą budżetowi.
Nie wykluczacie wiec podniesienia składki zdrowotnej?
Oczywiście, że nie. Ale osobiście uważam, że to nie jest dobry pomysł. Jest mało realny, a przede wszystkim - mało efektywny. Lepiej postawić na szybszy rozwój gospodarczy, niż go dławić. Współpłacenie – mikropłatności, też analizujemy, ale moim zdaniem to również nie wchodzi w grę. Mamy przykłady w Europie, gdzie to się nie sprawdziło. Jeżeli miało przeciwdziałać hazardowi zdrowotnemu, to nie zadziałało. Zrobiło zamieszanie społeczne, a nie dało efektu finansowego.
Czyli zostają dodatkowe ubezpieczenia.
Tak. Chcemy pokazać całość: zarówno propozycję, jak i to, jakie będą jej efekty na każdym polu. Dla pacjentów, ale i dla gospodarki. Dopiero wtedy rozpoczniemy dyskusję, która na pewno nie będzie łatwa.
Koszyk świadczeń będzie ograniczany, jeżeli zostaną wprowadzone dodatkowe ubezpieczenia?
Nie.
Kija nie będzie, to czy będzie jakaś marchewka, np. odliczenie od podatku?
Żeby wykupienie dodatkowej polisy zdrowotnej było opłacalne, musi być zachęta ekonomiczna. Rozmawiamy o tym z Ministerstwem Finansów. Musi też być zachęta medyczna.
Teraz abonament medyczny kosztuje około 200 zł miesięcznie. To dla wielu ludzi za duże obciążenie.
Dodatkowa polisa nie będzie kosztowała kilkaset złotych, prędzej kilkadziesiąt.
Jak zatem będzie działać na rynku?
Placówki – prywatne i publiczne – będą mogły podpisać umowę z prywatnym ubezpieczycielem. Ale musimy wprowadzić ograniczenia, jeżeli chodzi o działalność komercyjną dla szpitali publicznych. Nie można dopuścić do tego, by publiczne lecznice mające kontrakt z NFZ przyjmowały pacjentów z prywatnego ubezpieczenia kosztem chorych leczonych ze środków NFZ.
Jak to można zrobić?
Wiadomo, że szpitale mają niewykorzystane moce przerobowe, nawet w kilkudziesięciu procentach. Jeżeli ustalimy np., że placówka może dorobić komercyjnie do 15 proc. wysokości kontraktu z NFZ i to tylko wtedy, jeżeli wyrobi kontrakt z Funduszem - to w interesie szpitala będzie wywiązanie się z kontraktu publicznego.
Będzie zapis, że wysokość komercyjnej umowy będzie zależeć od wysokości kontraktu z NFZ?
Są różne pomysły. Moim zdaniem wskaźnik procentowy jest najprostszym wariantem. Można to kontrolować w miesięcznym rozliczeniu: jeśli placówka nie wyrabia kontraktu z NFZ, nie może przyjmować komercyjnie.
Szpitale będę się spowiadać NFZ z działalności komercyjnej?
Tak. Takie dane powinny być przekazywane Funduszowi. Także po to, żeby ze sprawozdawczości jasno wynikało, kto zapłacił za danego pacjenta: NFZ, ubezpieczyciel, czy sam pacjent. Tak, żeby nikt nie pobierał podwójnych opłat za to samo leczenie.
Wyobraźmy sobie sytuację, że chcę zrobić operację oka w ramach prywatnego ubezpieczenia, czy mogę wybrać szpital sama?
Będzie Pani mogła skorzystać z usług tej placówki, z którą będzie miał podpisaną umowę Pani ubezpieczyciel. A firmy będą mogły same wybierać, z kim podpiszą umowy.
Czy to oznacza, że część placówek odpadnie z rynku dodatkowych ubezpieczeń, bo nikt z nimi nie podpisze umów?
To prawda, będzie konkurencja. Jeżeli szpital nie będzie świadczył usług na odpowiednim poziomie, będzie źle leczył, to prywatny ubezpieczyciel nie będzie zainteresowany podpisaniem umowy.
Czyli zarabiać będą szpitale, a nie system?
Pieniądze trafią bezpośrednio do placówek, które będą mogły je zainwestować w swoją infrastrukturę czy w personel. A to oznacza poprawę jakości usług dla pacjentów. Skorzystają więc wszyscy.
A co jak ubezpieczyciel powie, że nie ubezpiecza seniorów, bo to dla niego za drogo...
Nadzór medyczny i finansowy będzie kontrolował działalność ubezpieczycieli w tym sektorze. Szpital powinien mieć możliwość podpisana umowy z dodatkowym ubezpieczycielem, ale warunkiem musi być brak segregacji pacjentów. Nie może być żadnych innych sal, innych wejść dla pacjentów z NFZ i z prywatnego ubezpieczenia. Nie. To by spowodowało konflikt społeczny. Chorzy leczący się w ramach prywatnego ubezpieczenia będą korzystać z tego samego sprzętu, z porad tych samych lekarzy. Nie można dzielić szpitala, tylko korzystać z tego, co ma.
Jeżeli ktoś nie będzie chciał się ubezpieczyć, to będzie mógł dopłacić do leczenia jednorazowo, np. za lepszy standard?
To byłoby możliwe tylko w przypadku tych świadczeń, gdzie można określić standard leczenia. Wtedy i minister zdrowia i NFZ musieli by bardzo precyzyjnie opisać co w danej procedurze jest refundowane, w jakim standardzie itp. To czego NFZ nie refunduje mogłoby ewentualnie być możliwe do dopłacenia dla pacjentów. Ale takie rozwiązanie także wymaga uzyskania pewnego społecznego przyzwolenia. Należałoby wówczas doprecyzować część świadczeń, określając do jakiej kwoty przysługuje np. refundacja soczewki przy zaćmie. Uważam, że powinno to działać na zasadzie: masz zapewnioną refundację w dobrym standardzie, ale jeśli chcesz mieć dużo lepszy, drogi np. implant, to możesz dopłacić. Dzisiaj tak działa refundacja leków i nie budzi jakichś negatywnych głosów.
Pracujecie nad kolejkami, dodatkowymi ubezpieczeniami. A co ze szpitalami klinicznymi, o których jeszcze niedawno było głośno, a teraz jest cisza. Ich dyrektorzy i Uniwersytety Medyczne są rozczarowane, że nikt z nimi nie prowadzi dialogu. Dwa szpitale kliniczne mają poważną stratę finansową. Uniwersytet nie ma pieniędzy na jej pokrycie. Czy będzie projekt ustawy w sprawie szpitali klinicznych?
Przygotowaliśmy założenia do zmian. Zderzyły się one z uwagami złożonymi przez różne instytucje, niektóre uważają, że wprowadzenie specjalnego traktowania byłoby ograniczeniem konkurencji. Próbujemy je przemodelować, ale nie wiem, kiedy projekt będzie gotowy tzn., kiedy znajdziemy kompromisowe rozwiązanie.
Czyli szpitale kliniczne nie są w tej chwili priorytetem?
Założenia do projektu ustawy zostały przygotowane. Będziemy nad nimi pracować, żeby znaleźć rozwiązania akceptowalne przez wszystkich.
Dlaczego UOKiK zarzucał wam ograniczenie konkurencji?
Chodziło o zwolnienie szpitali klinicznych z udziału w konkursach organizowanych przez NFZ – ale tylko w części dotyczącej finansowania łóżek wykorzystywanych do celów dydaktycznych. Przecież kliniki nie tylko leczą, ale również kształcą przyszłą kadrę medyczną. Ta część działalności szpitala klinicznego jest ważna nie tylko dla pacjentów ale także dla systemu ochrony zdrowia. Musimy mieć gwarancje, że baza dydaktyczna kształcąca lekarzy, pielęgniarki i innych w zawodach medycznych będzie finansowana przez NFZ. Robienie w tej części konkursów nie ma większego sensu.
A zakwestionowano zasadę jeden szpital jedna uczelnia?
Nie, tylko to, że te szpitale nie brałyby udziału w konkursach. Zajmujemy się tym, ale najpierw przedstawimy projekty dotyczące kolejek. Zdaję sobie sprawę, że szpitale klinicznie wymagają naprawy.
Ale dwa warszawskie szpital kliniczne wykazują straty. Czy zostaną bez pomocy?
One same nie mogą pokryć swojej straty. Prawo im tego zabrania. Nie może tego również zrobić uniwersytet, do którego kliniki należą. Rozwiązaniem może być zmiana prawa czyli to nad czym pracujemy tzn. ustawa o szpitalach klinicznych.
To co teraz? Mamy zadłużone kliniki, z którymi nic się nie dzieje…
Te szpitale pracują, leczą chorych i kształcą przyszłe kadry medyczne. Nikt nie myśli o ich zamknięciu.