Sławomir Neumann: Szpital to nie fabryka gwoździ

Co Pan wybiera OFE czy ZUS? Minister Rostowski postawił na ZUS. Towarzystwa się denerwują, że to podważa ich wiarygodność.

Nie podjąłem jeszcze decyzji. Wiele zależy od ostatecznej treści ustawy: jaki będzie pomysł OFE na zarządzania pieniędzmi i jakie będzie ich bezpieczeństwo. Dopiero wtedy będę wyciągał wnioski i podejmował decyzje. Na razie na OFE zarobiły towarzystwa a nie emeryci. Jednak to nie oznacza, że odrzucam możliwość wybrania właśnie tej opcji. Zaś o towarzystwa i ich kondycję bym się specjalnie nie martwił - swego czasu robiły ogromną kampanię z emerytami pod palmami, na hamakach na Hawajach i z drinkami z parasolką. Teraz też pewnie zatrudnią znane osobistości, które powiedzą, że wybierają OFE.

NA OFE jeszcze poczekamy. Ale co z ustawami zdrowotnymi? Tyle ich było zapowiadanych….

Prace cały czas trwają. Teraz intensywnie przygotowywaliśmy ustawę regulującą zawieranie umów na przyszły rok, które NFZ zaproponuje świadczeniodawcom. Przyjęliśmy też właśnie założenia dyrektywy transgranicznej. Potwierdzamy też ustawą składki zdrowotne płacone przez rolników. W trakcie konsultacji jest ustawa refundacyjna. Jesteśmy także w trakcie prac nad projektem dotyczącym szpitali klinicznych.

Już macie opóźnienia. Co na przykład z aneksowaniem umów. Pojawiają się głosy, że sytuacja jest patowa. NFZ jest blokowany brakiem rozporządzeń koszykowych. Końcówka roku może więc być nerwowa.

Robimy wszystko by kontrakty ze świadczeniodawcami nie były zagrożone. Kontrakty zgodnie z prawem trwają do końca roku. Mamy więc jeszcze czas, a rozporządzenia koszykowe pojawiają się cały czas, wszystkie są już po konsultacjach.

Skąd ten poślizg?

Na nasze zaproszenie do konsultacji społecznych odpowiedziało mnóstwo osób i instytucji, każdy miał konkretne uwagi i ulepszenia. Ale były to bardzo rozbieżne opinie. Uwagi zgłaszały towarzystwa naukowe, szpitale, organizacje pacjentów. Wszystko musieliśmy przedyskutować. Część uwag przyjęliśmy.

Jaka jest główna zmiana?

Założyliśmy sobie, żeby nie zaostrzać kryteriów, które by podwyższyły koszty funkcjonowania systemu. Dotyczy to opieki zamkniętej, ale także i ambulatoryjnej. Przyczyna jest prosta: w następnych latach nie będzie znaczącego wzrostu finansowania, więc nie chcemy podkręcać niepotrzebnie standardów, by podnosić koszty działania.

Co jeśli się nie wyrobicie z ustawą?

Jeśli nie będzie decyzji o ustawie, NFZ musi zacząć robić konkursy.

To i tak późno. Jeżeli w jakimś województwie wygasa 80-90 proc. kontraktów, to będzie trudno się wyrobić przed końcem roku.

Spieszymy się.

Dlaczego tylko aneksowanie, a nie nowe kontrakty?

Pracujemy nad zmianami funkcjonowania NFZ: te prace, wbrew temu, co mogą niektórzy sądzą, nie zostały zarzucone. Dlatego nie chcemy na razie wprowadzać wielkich zmian. Jest też kłopot finansowy. W przyszłym roku nominalnie będziemy płacić tyle samo ile w tym roku, nie ma nawet wzrostu o inflację. Jeżeli mamy tyle środków ile mamy, to najlepszą formą jest przedłużenie umów o rok, to daje gwarancje bezpieczeństwa dla pacjentów przynajmniej na tym poziomie, który był oferowany obecnie. Przyszły rok pewnie nie będzie lepszy, ale staramy się, żeby pomimo mniejszych pieniędzy w NFZ nie zmniejszyć finansowania ochrony zdrowia.

A szpitale nie protestują na takie stawki?

Protestują. Ale rozmawiamy, tłumaczymy. W końcu odpowiedzialność jest po obu stronach. I wszyscy mamy świadomość, że nie ma więcej pieniędzy. A oni mają świadomość, że nie jest to idealne rozwiązanie, ale daje bezpieczeństwo na przyszłość.

Druga wątpliwość to zmiana w zasadach kontroli. Czy rzeczywiście NFZ będzie mógł wejść z dnia na dzień do szpitala?

To prawda, ale nie jest naszym zamiarem uprzykrzyć życia, tylko chcemy ułatwić Funduszowi możliwość sprawdzania działalności placówek, z którymi ma podpisane umowy i którym płaci z publicznych środków.

Ale teraz też wchodzi i kontroluje.

Zdarzało się, że niektóre placówki nie wpuszczały kontrolerów powołując się na odpowiednie przepisy ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. W efekcie np. mimo sygnałów od pacjentów, że coś nieprawidłowego się dzieje, kontrolerzy nie mogli wejść, bo obowiązuje kilku dniowy termin zgłoszenia zamiaru kontroli. A przez te kilka dni można się do kontroli przygotować. Tymczasem tu chodzi o kwestię bezpieczeństwa pacjentów. To nie jest kontrola skarbowa, sprawdzająca czy ktoś nie płacić podatków przez miesiąc, tylko warunków udzielania świadczeń.

Jednak samorządowcy protestują.

Placówki medyczne mają mieć cały czas włączoną czerwoną lampkę i świadomość, że muszą pracować cały czas na najwyższych obrotach. To nie fabryka gwoździ. Jeżeli świadczeniodawcy zachowują się odpowiedzialnie i mają wszystko tak, jak deklarują w umowach z NFZ, to nie mają się czego bać. Jeżeli mają mieć w świątecznej i nocnej opiece np. trzech lekarzy i trzy pielęgniarki, to NFZ musi mieć możliwość skontrolowania czy tak rzeczywiście jest. Bo przypadki łamania tego się zdarzają się dość często. Przypominam, że NFZ też został negatywnie oceniony przez NIK jeśli chodzi o prowadzone kontrole.

NFZ wtedy się tłumaczył, że ma właśnie za mało kontrolerów.

I więcej nie będą mieć. Bo nie chodzi, żeby zwiększyć liczbę kontroli, tylko zmienić warunki. Aby były bardziej efektywne.

Lekarze na kontrole bardzo narzekają. Twierdzą, że NFZ nawet jak nie ma do czego, to i tak zawsze znajdzie coś, do czego się przyczepi.

Nie znam kontroli, która by czegoś nie znalazła. I nie chodzi tylko o NFZ. W tym jednak nie ma nic złego, kontrola jest po to by ulepszyć działanie. Kontrola może być pomocą bo pozwala naprawiać błędy we własnej działalności.

Skarżą się, że są opresyjne, kontrolerzy czepiają się nieponumerowanych stron, że za dużo leków, że za dużo badań….

Czasem rozbieżność dokumentacji jest duża, wiec musimy mieć tez możliwość reakcji również na zbyt wiele badań. Są też tacy lekarze i dyrektorzy, którzy próbują naciągać płatnika.

Kolejna aktualna sprawa, to możliwość leczenia za granicą. Czy w momencie wejścia w życie przepisów dyrektywy transgranicznej placówki zdrowia będą mogły przyjmować pacjentów komercyjnie?

Oczywiście, że tak. Jak przyjedzie pacjent z zagranicy by skorzystać leczenia na zasadach dyrektywy, to szpital może go przyjąć i potem wystawić mu rachunek i skasować pieniądze.

To brak równości, bo Polaków nie mogą leczyć komercyjnie.

Nieprawda, tych też mogą tak leczyć.

Nie robią tego, bo wykładnia prawa nie jest jasna.

Aby tę kwestię doprecyzować znajdzie się w założeniach do ustawy implementującej dyrektywę oraz w ustawie o działalności leczniczej.

Załóżmy, że ustawa wprowadzająca dyrektywę transgraniczną nie wejdzie w życie 25 października, ale przepisy unijne teoretycznie od tej daty dają możliwość leczenia się na tej podstawie. Będą mogła z takiej możliwości skorzystać?

Nie, jeżeli Polska nie implementuje przepisów unijnych.

Czyli, jeżeli zdecyduję się na leczenie zagranicą zanim polska implementuje dyrektywę, to na własne ryzyko?

Tak. Do nas będą mogli jednak przyjeżdżać pacjenci z innych krajów, w których wprowadzono dyrektywę. Znam przypadki kancelarii, które już teraz namawiają Polaków do leczenia się za granicą powołując się na przepisy, które jeszcze u nas nie obowiązują. Jeżeli ktoś chce ryzykować spór z NFZ o pokrycie poniesionych kosztów, to może to robić, ale na własną odpowiedzialność.

Czy przepisy wprowadzające dyrektywę transgraniczna zaczną obowiązywać w Polsce od 25 października?

Nie ma na to szans. Biorąc pod uwagę konieczność przeprowadzenia konsultacji społecznych i sejmowy kalendarz, przypuszczam, że stanie się to pod koniec grudnia.

Czy dyrektywa transgraniczna, to szansa dla polskich szpitali? Bo, że placówki położone na terenie Niemiec się reklamują i zachęcają Polaków do przyjazdu i leczenia się tam, to wiemy.

Część naszych szpitali na pewno się przygotowuje i widzi w tym realną szansę na dodatkowe źródło finansowania. Inne wychodzą z założenia, że to minister zdrowia powinien za nie przygotować ofertę.

Dyrektywa nakłada na Państwa UE również obowiązek informowania pacjentów o bezpieczeństwie leczenia. Kto będzie za to odpowiadał w Polsce?

NFZ odpowiada za organizację specjalnych punktów.

I osoby je obsługujące będą w stanie porozumieć się we wszystkich językach UE?

Nie ma takiej potrzeby. Wystarczy kilka głównych.

Ale czy punkty będą również przekazywać informację o świadczeniach udzielanych w prywatnych placówkach zdrowia?

Będą podawały tylko listę placówek wykonujących konkretne świadczenia. NFZ będzie weryfikował ją w oparciu o wpisy zakładów ochrony zdrowia do odpowiedniego rejestru wojewody.

Ale czy NFZ udzielając informacji o placówkach będzie również odpowiedzialny za bezpieczeństwo udzielanych tam świadczeń?

Nie. Pacjent uzyska świadczenie na podstawie umowy cywilnoprawnej, jaką zawrze z wybraną placówką medyczną. NFZ nie jest tutaj żadnym pośrednikiem. I oczekiwanie szpitali, że resort zdrowia albo fundusz będzie reklamował ich usługi, to jakaś pomyłka. Jeżeli szpitale chcą przyciągnąć pacjentów z zagranicy, to same muszą zadbać o odpowiednią ofertę na swoich stronach internetowych, pracownika, które będzie w stanie porozumieć się z pacjentem z innego kraju i personel, który skomunikuje się z chorym w języku angielskim, niemieckim czy innym.

Istniała obawa, że szpitale nie będą mogły wykonywać zabiegów komercyjnych na sprzęcie zakupionym z pieniędzy UE? Czy jest już ostateczna decyzja Komisji Europejskiej w tej sprawie?

Problem został rozwiązany. Dyrektywę transgraniczna przyjęto w Unii Europejskiej, więc nie logiczne byłoby teraz zakazywanie jej stosowania przez placówki które skorzystały z pomocy Unii.

Czy również polscy pacjenci będą mogli być leczenie na tym sprzęcie, jeżeli zdecydują się zapłacić?

Co do tego wątku jeszcze nie mamy pewności. Żeby uniknąć takich niedomówień w przyszłości, chcemy, żeby z warunków nowej perspektywy jasno wynikało, że inwestycje poczynione w ochronie zdrowia za pieniądze z UE mogły być również wykorzystywane w celach komercyjnych.

Kiedy jest szansa na ostateczne ustalenia w tej kwestii?

Nie wcześniej niż połowa przyszłego roku.

Czy resort spodziewa się, że ubezpieczyciele z innych krajów będą podpisywać umowy na leczenie swoich pacjentów z polskimi placówkami?

Tak. Już się tak dzieje w przypadku niektórych niemieckich kas chorych. To one wspólnie z wybranym przez siebie polskim szpitalem, zakładem opiekuńczo leczniczym ustalają warunki udzielania świadczeń. Również zasady wzajemnych rozliczeń finansowych.

205 placówek ochrony zdrowia za zeszły rok odnotowało ujemny wynik finansowy. Do końca września ich właściciele, samorząd, uniwersytet medyczny, muszą zdecydować, czy spłacają stratę, czy placówkę przekształcą albo likwidują. Jaka będzie ich decyzja?

Łączna ich strata wyniosła ok. 250 mln zł.

Ale tylko na papierze, ponieważ zastosowano wszelkiego rodzaju sztuczki księgowe.

Wszystkie działania rachunkowe odbyły się w zgodzie z ustawą. Sprawozdania przecież akceptują audytorzy. Średnio na jeden szpital wypada niewiele ponad milion złotych straty.

Ile z tych 205 placówek, które wykazało stratę za ubiegły rok jest szykowanych do przekształceń?

Trudno mówić o konkretnej liczbie. Sądzę jednak, że przekształceń będzie mniej, niż się spodziewaliśmy.

Czyli ile?

Mniej niż 50.

A czy któryś z tych szpitali jest szykowany do likwidacji?

Nic o tym mi nie wiadomo.

A szpital w Gorzowie Wielkopolskim, który się przekształcił w spółkę i ta na starcie jest obciążona olbrzymim długiem.

To nie jest zakazane. I dług nie jest nie do udźwignięcia.

No ale też chyba nie wróży jej najlepiej na przyszłość?

To nie jest tak, że gorzowska spółka startuje z niczym. Ma przecież cały majątek wprowadzony do spółki, czyli kapitał jest bardzo wysoki. Nie można również oczekiwać, że długi szpitala, które narastały przez lata zostaną spłacone przez marszałka.

Dlatego spółka liczy na pomoc z resortu zdrowia, a dokładnie na pieniądze z dotacji budżetowej.

Tak. Chodzi o ponad 100 mln zł. To pozwoli na znaczne zredukowanie długu. Część długów przejmie także samorząd województwa lubuskiego. Ważne, żeby biznes plan działania szpitala był taki, że ten dług, który zostanie w spółce był przez nią obsługiwany.

Pana zdaniem spółka gorzowska sobie poradzi?

Jestem optymistą. Jeżeli zostaną spełnione wszystkie założenia, nie okaże się, że szpital miał jakieś jeszcze inne zobowiązania, o których nic nie wiemy teraz, to uważam, że sobie poradzi.

Na podstawie obowiązujących przepisów, uniwersytety medyczne, do których takie placówki należą muszą albo spłacić ich starty, albo przekształcić albo zlikwidować . Od pół roku ministerstwo puszcza do rektorów oko, że może z nich ten wymóg albo zostanie zdjęty, albo odłożony w czasie. Na czym stoją kliniki?

Ustawa o działalności leczniczej również ich obowiązuje. Nigdy nikt nie mówił, że mogą się zadłużać i nie będą ponosić w związku z tym konsekwencji. Część rektorów zastanawia się nad przekształceniami.

Czy do zmiany formy prawnej gotowa jest np. klinika gdańska, jedna z najbardziej zadłużonych w kraju?

Wprowadziła program naprawczy, który okazał się skuteczny. A czy przekształci się, to zdecyduje o tym senat uniwersytetu. W planie naprawczym była wpisana zmiana formy prawnej. W przypadku szpitali klinicznych być może brakuje takich głośnych deklaracji, bo czekają na projekt nowelizacji ustawy o działalności leczniczej.

Kiedy będzie on w końcu gotowy?

Trochę utknęliśmy na analizach wewnętrznych. Liczę, że projekt lada chwila trafi do konsultacji. To projekt, który przemodeluje sposób kształcenia, więc wymaga głębszych analiz. Poza tym jeszcze raz przeliczamy skutki finansowe.

Jakie zmiany czekają uczelnie i kliniki?

Projekt wprowadza zasadę – jedna uczelnia, jedna klinika. Dla mnie konkurencja między szpitalami klinicznymi należącymi do tego samego podmiotu o kontrakt z NFZ jest absurdalna. Chodzi o to, żeby poukładać to w sposób racjonalny. Ustalić, ile łóżek, ile sprzętu, ile kadry i procedur potrzeba do tego, żeby szpital kliniczny dobrze spełniał swoją funkcje dydaktyczną i był warsztatem pracy dla studentów i przyszłych specjalistów. Jak już to określimy, to należy tę część wyłączyć z kontraktowania z NFZ. To ma utrzymywać państwo, bo przecież dydaktyka jest działaniem systemowym. To nam ułatwi również rozmowy z uczelniami o inwestycjach w kliniki. Bo jeżeli mają one służyć dydaktyce, to resort powinien brać w tym udział, ale jeżeli ma to służyć wyłącznie celom komercyjnym, to niech ciężar inwestycji ponosi sam uniwersytet medyczny.

Ministerstwo pracuje nad koncepcją odpracowywania etatów rezydenckich. Chodzi o to, żeby ograniczyć liczbę wyjazdów młodych lekarzy za granicę. Środki na ten cel pochodzą z Funduszu Pracy. Składki na ten cel opłaca nie budżet, ale przedsiębiorcy. To gdzie trafiałyby te ewentualnie zwracane środki?

To jest bardzo wstępny pomysł. Rzeczywiście mamy ograniczoną liczbę etatów rezydenckich i chcielibyśmy, żeby te osoby, które korzystają z takiej uprzywilejowanej formy kształcenia były w pewien sposób zobowiązane do odpracowania poniesionych przez państwo kosztów.

Ale dlaczego pieniądze ma zwracać lekarz, a nie inna osoba również kształcąca się za publiczne pieniądze.

To są właśnie te dylematy i pytania, na które musimy sobie odpowiedzieć. To jest zbyt wczesny etap, żeby o tym rozmawiać.

Co było impulsem do powstania takiego pomysłu?

Luka pokoleniowa wśród lekarzy, zbyt mała liczba specjalistów i odpływ młodych medyków do innych krajów UE.

Co z projektem ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach?

Projekt będzie gotowy w styczniu. Pracujemy przy pełnej zgodzie wszystkich zainteresowanych- rynku, świadczeniodawców, ubezpieczycieli i abonamentowców oraz środowisk pacjenckich. O szczegółach nie chcę mówić, bo na to za wcześnie.

A jest polityczna szansa na jego przeprowadzenie?

Wierzę, że tak. Jak my tego nie zrobimy, to nie sądzę, żeby nasi ewentualni następcy byli tym zainteresowani.

Czy wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń oznacza cięcie koszyka świadczeń gwarantowanych?

Nie.

To wracamy do dyskusji, od czego mamy się ubezpieczać, skoro wszystkie procedury gwarantuje NFZ?

Dajcie państwo nam szanse, żebyśmy mogli to zaprezentować w styczniu. Chodzi o to, żeby pomysł miał pełne poparcie wszystkich zainteresowanych stron. Inaczej będzie on tylko zapisem papierowym.