Opozycja domaga się przede wszystkim więcej pieniędzy i piętnuje bezduszność rządu. Rząd kręci (widziałem w TVP min. Arłukowicza i mam wrażenie, że cierpi na słowotok), ale stara się wykazać, że nieszczęście wynika z marnotrawstwa. Do pewnego stopnia i jedni, i drudzy mają rację. Ale diagnozy i pomysły i jednych, i drugich wydają się wielce wątpliwe.

PiS moim zdaniem zupełnie słusznie domaga się likwidacji NFZ, wskazując na ogromne koszty, jakie generuje ta ogromna góra urzędników. PiS słusznie też podejrzewa, że NFZ nie jest organizacją skutecznie działającą na rzecz efektywności służby zdrowia. Istotnie, obserwujemy proces chaotycznej prywatyzacji czy raczej swoistego kolonizowania służby zdrowia na koszt podatników i pacjentów. Z jednej strony likwiduje się lub przekształca zbędne szpitale publiczne, a z drugiej powstają nowe prywatne placówki wyspecjalizowane w świadczeniu opłacalnych usług. To jasne, że nowe placówki, działając w tłustych sektorach rynku usług, mogą być konkurencyjne i skutecznie wypierać te publiczne, które muszą leczyć także nieopłacalne przypadki.

Ale likwidacja NFZ problemu nie rozwiąże. Budżetowe finansowanie nie gwarantuje niestety presji na efektywność, a nie jest prawdą, że nie można oszczędzać na zdrowiu. Jest to niestety całkowicie nieuchronne, tyle że można to robić głupio lub rozsądnie. Najpierw odpowiedzieć trzeba na pytanie, czy usługi służby zdrowia mają być bezpłatne, czy dostępne (niezależnie od sytuacji materialnej ludzi). To wcale nie to samo. Chleb jest praktycznie dla wszystkich dostępny, ale nie jest rozdawany za darmo. Wszyscy uznajemy za normalne, że za bochenek chleba trzeba zapłacić kilka złotych, ale wielu z nas nie dopuszcza myśli, że gdy się przeziębi, to za poradę u lekarza powinno zapłacić np. 5 zł. Rozpowszechnienie takiego przekonana popycha rządzących do utrzymywania uregulowań fikcyjnych (pozornej bezpłatności), a opozycji pozwala krytykować... ich pozorność.

Nie da się usprawnić służby zdrowia na drodze lepszej wyceny świadczeń i poprawienia reglamentacji dostępu. Nie pomoże dalsza prywatyzacja podmiotów służby zdrowia, a dodatkowe ubezpieczenia z pewnością sprzyjać będą zróżnicowaniu dostępu.

Nie należę do tych, którzy rynek uważają za mechanizm pozbawiony wad, ale trzeba go do służby zdrowia trochę wstrzyknąć. Nie do utrzymania jest obecny system, w którym dla pacjentów usługi (ale nie leki) są całkowicie bezpłatne, a placówki medyczne (oczywiście szczególnie prywatne) są zainteresowane świadczeniem możliwie wielu usług. W tej sytuacji odpowiedniość podaży i popytu można próbować osiągnąć tylko na drodze rozbudowy systemu reglamentacji. Tak się dzieje i znamy tego następstwa.

Tylko ustanowienie częściowej i ostro degresywnej odpłatności za usługi może otworzyć drogę do racjonalizacji kosztów i eliminacji większości procedur reglamentacyjnych. W żadnym razie nie może to i nie powinno odepchnąć od pomocy medycznej osób o niskich dochodach. Nie ma żadnego koniecznego powodu, dla którego i tak już wysokie prywatne wydatki na ochronę zdrowia miałyby wzrosnąć. Cel można osiągnąć nie tylko stosując degresję współpłatności, ale też wyłączając leczenie dzieci, kobiet w ciąży czy przewlekle chorych (także finansując w pełni z budżetu badania okresowe). Przede wszystkim jednak można zrobić miejsce dla opłat za usługi, powiększając (w Polsce niski) poziom refundacji leków.

W tym projekcie nie chodzi o zmniejszenie wydatków państwa na ochronę zdrowia, bo konieczne jest ich stopniowe zwiększanie, ale o uruchomienie mechanizmu rynkowego. Oczywiście, jeżeli współpłatność ma być cząstkowa, to dużą większość środków musi zapewnić państwo. Sądzę, że w tym przypadku powinna znaleźć zastosowanie idea bonu. Każdy powinien (po prostu z tytułu obywatelstwa) otrzymywać imienny bon, który przekazywałby do wybranej instytucji medycznej o pełnym profilu usług, zyskując prawo do leczenia w tej instytucji, ponosząc dodatkowo niewielkie koszty z tytułu współpłatności.

Oczywiście tak pomyślany system wymaga ustanowienia wielu szczegółowych regulacji, jednak nie to wydaje się rozstrzygać o trudności tego przedsięwzięcia. W gruncie rzeczy kluczowa jest kwestia zaufania. Ludzie muszą uwierzyć, że tego typu zmiana nie jest podstępem, by obciążyć ich dodatkową porcją kosztów leczenia. Także w tej sprawie bardzo wiele zależy od polityki. Nie ma, niestety, ucieczki od polityki.