Sądy częściej przyznają rację NFZ niż pacjentom, którzy bez jego zgody leczyli się za granicą i domagają się rekompensaty.
Reklama
W pierwszym kwartale tego roku do NFZ już wpłynęły 44 wnioski o wydanie zgody na przeprowadzenie leczenia w innym państwie. W przypadku 40 prezes funduszu wyraził ją, w trzech odmówił, jedna sprawa wciąż czeka na rozstrzygnięcie.
Prezes wyraża zgodę na wykonanie badania, zabiegu czy operacji za granicą w dwóch przypadkach – jeżeli dane świadczenie nie jest w ogóle wykonywane w Polsce oraz gdy czas oczekiwania na jego wykonywanie w kraju jest zbyt długi, a jego nieuzyskanie stanowi zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta. Aby je wykonać, należy złożyć odpowiedni wniosek i uzasadnić go. Konieczność przeprowadzenia leczenia w innym kraju musi potwierdzić specjalista w odpowiedniej dziedzinie medycyny. We wniosku można również zaproponować ewentualne miejsce wykonania zabiegu czy operacji oraz należy dołączyć wstępny kosztorys.

Siła procedur

Reklama
Uzyskanie zgody prezesa funduszu na leczenie za granicą jest podstawą do uzyskania refundacji kosztów. Osoby, które jej nie dostaną, muszą liczyć się z tym, że pokrywają je z własnych środków. Mają jednak prawo domagać się przed sądem sfinansowania zabiegu przez NFZ. Muszą jednak udowodnić, że świadczenie musiało być wykonane ze względu na dobro pacjenta. Natomiast jego zaniechanie mogłoby doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia albo śmierci. Muszą również liczyć się z przegraną.

167 zgód na leczenie w innym kraju wydał NFZ w 2010 roku

Sądy rzadko bowiem decydują się na uznanie racji chorych. Zdecydowanie częściej przyznają rację funduszowi. Potwierdza to wyrok sądu z 19 kwietnia 2012 roku (sygn akt. II GSK 318/11). Naczelny Sąd Administracyjnej oddalił skargę kasacyjną rodziców domagających się zwrotu kosztów zabiegu operacyjnego dziecka, który został wykonany w klinice w Paryżu. W tej konkretnej sprawie opiekunowie zdecydowali się na zabieg za granicą, ponieważ jedyna w Polsce klinika, która mogła go przeprowadzić (chodziło o rekonstrukcję splotu ramiennego), nie miała ważnego kontraktu z NFZ. Z opinii lekarskich i naukowych wynikało, że zabieg taki powinien być przeprowadzony w okresie od 3 do 6 miesięcy od dnia doznanego urazu. Natomiast, gdyby zdecydowali się na jego wykonanie w Polsce, mogliby czekać na świadczenie nawet dwa lata. NFZ nie zgodził się na rekompensatę poniesionych wydatków. Twierdził, że zabieg wcale nie musiał być wykonany w trybie pilnym, a stan zdrowia dziecka nie uzasadniał pominięcia procedury uzyskania zgody prezesa NFZ. Zarówno sąd wojewódzki, jak i naczelny przyznały rację funduszowi. W efekcie rodzice nie uzyskali rekompensaty finansowej za wykonany zabieg we Francji.

Względy merytoryczne

Również w 2008 roku NSA nie przyznał rekompensaty kosztów leczenia wykonanego za granicą (w Niemczech). Chodzi o wyrok z 20 listopada 2008 r. (GSK 514/08). Ubezpieczona nie uzyskała zgody prezesa NFZ na wykonanie zabiegu za granicą, a więc, jak argumentował fundusz, nie było podstaw prawnych do zwrotu poniesionych przez nią kosztów. Wojewódzki sąd administracyjny uwzględnił jednak skargę pacjentki. Powołał się przy tym na orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z 16 maja 2006 r. wydanego w sprawie Yvonne Watts (sygn. akt C-372/04). W jej przypadku trybunał uznał, że możliwe jest domaganie się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmownej, której bezzasadność została następnie wykazana.
Prezes NFZ zaskarżył wyrok i sprawa trafiła do NSA. Ten uznał jego racje. Jego zdaniem sąd niższej instancji błędnie uznał, że szef funduszu nie dokonał ustaleń co do charakteru leczenia pacjentki w Niemczech.
W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego prezes NFZ zasadnie również podniósł, że wskazany przez sąd I instancji przepis art. 49 traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (TWE) i wyrok ETS w sprawie Yvonne Watts nie stanowią podstawy do zwrotu Polce kosztów leczenia za granicą. Trybunał uznał bowiem, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może stanowić nadrzędną przesłankę interesu ogólnego, zdolną usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług.

Nowa dyrektywa

Problemy w uzyskiwaniem zgody na leczenie za granicą przynajmniej częściowo rozwiąże nowa dyrektywa o opiece transgranicznej. Zacznie ona obowiązywać w 2014 roku. Zgodnie z nią obywatele UE będą mieć prawo swobodnego wyboru miejsca leczenia. Polak będzie mógł leczyć się np. w Niemczech bez zgody NFZ (poza pewnymi wyjątkami) i uzyskać częściową refundację kosztów. Nie oznacza to jednak, że w ogóle nie będzie ona potrzebna. Dyrektywa przewiduje cztery sytuacje, kiedy zgoda płatnika będzie jednak wymagana. Dotyczy to:
● świadczeń szpitalnych, które wymagają choćby jednego dnia hospitalizacji,
● eksperymentów medycznych,
● świadczeń udzielanych przez placówki, które muszą spełniać szczególne warunki związane z jakością i bezpieczeństwem,
● procedur wymagających zastosowania specjalistycznej infrastruktury medycznej i kosztochłonnego sprzętu medycznego.
Wątpliwości dotyczą ostatniego punktu. Wciąż bowiem nie wiadomo, jakie świadczenia i procedury będą zakwalifikowane jako wymagające specjalistycznego i drogiego sprzętu.