Od wejścia w życie ustawy z 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. nr 112, poz. 654 ze zm.) nie ma podstawy prawnej do zakupu świadczeń zdrowotnych przez jednostki samorządu terytorialnego.

Poprzedni stan prawny

Zgodnie z art. 54 ust. 1 pkt 1 obowiązującej do 30 czerwca 2011 r. ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. nr 14, poz. 89 ze zm.) samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ) mógł uzyskiwać środki finansowe z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy. Usługi te mogły być finansowane ze środków publicznych przekazywanych przez ministra zdrowia, podmiot, który utworzył zakład, jednostki samorządu terytorialnego (j.s.t.) oraz inne podmioty uprawnione na podstawie odrębnych przepisów (art. 54 ust. 2).

1,4 mld zł przeznaczy budżet państwa na spłatę części zobowiązań szpitali

Tym samym przyjąć należy, iż ustawa o zakładach opieki zdrowotnej (ZOZ) wprost dopuszczała zawieranie umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez publiczne placówki z samorządami. Oczywiste jest, iż jednostka ta, aby zawrzeć taką umowę, nie musiała być zarazem podmiotem, który utworzył szpital. Wynikało to bezspornie z wyliczenia zawartego w art. 54 ust. 2 ustawy o ZOZ. Całkowicie nieracjonalne byłoby wymienienie obok podmiotu, który utworzył SPZOZ, czyli najczęściej samorządu, jeszcze raz j.s.t. (do podobnego wniosku prowadzi brzmienie art. 35 ustawy o ZOZ, który m.in. wskazywał podmioty, które mogą utworzyć placówkę, jako uprawnione do udzielenia zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych).

Środki nie dotacja

Nie powinno budzić jakichkolwiek wątpliwości, że umowa zawarta między placówką a samorządem powinna być kwalifikowana na podstawie przepisów prawa cywilnego. Była to bowiem dwustronnie zobowiązująca czynność prawna, odpłatna. Jednocześnie wskazać należy, że konstrukcja prawna tych umów jest właściwa dla kontraktów na rzecz osoby trzeciej (pactum in favotem tertii). Na marginesie stwierdzić należy, iż na takiej samej zasadzie jest skonstruowana umowa na udzielanie usług medycznych między NFZ a świadczeniodawcą. Przekazywane na podstawie tej umowy środki finansowe były po prostu zapłatą za wykonanie przez SPZOZ świadczenia na rzecz beneficjentów, tj. osób wskazanych w przedmiotowej umowie.
Środków przekazywanych zgodnie z tymi umowami nie można było kwalifikować jako dotacji, przede wszystkim z następujących powodów:
● odmienna podstawa przekazania,
● uregulowania przekazywania dotacji w przepisach art. 55 ustawy o ZOZ.
Nie wchodząc w szczegóły, wskazać należy na niedopuszczalność finansowania świadczeń zdrowotnych poprzez przyznanie dotacji wobec enumeratywnego wyliczenia w art. 55 celów, na jakie mogła ona zostać przekazana SPZOZ.

Ustawowe ograniczenia

Od 1 lipca 2011 r. sytuacja SPZOZ uległa zmianie. Obecnie w art. 55 ust. 1 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.) wskazane zostały następujące źródła ich przychodów:
● z odpłatnej działalności leczniczej, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej;
● z wydzielonej działalności gospodarczej innej niż wymieniona w pkt 1, jeżeli statut przewiduje wykonywanie takiej działalności;
● z darowizn, zapisów, spadków oraz ofiarności publicznej, także pochodzenia zagranicznego;
● na cele i na zasadach określonych w przepisach art. 114 – 117;
● na realizację innych zadań określonych odrębnymi przepisami;
● na pokrycie ujemnego wyniku finansowego, o którym mowa w art. 59 ust. 2.



Z wyżej przedstawionego zestawienia źródeł przychodów publicznej placówki wynika, iż podstawą finansowania jego działalności jest udzielanie odpłatnych świadczeń zdrowotnych. Wskazuje na to umiejscowienie tego źródła na pierwszej pozycji cytowanego katalogu, a także podstawowe założenia ustawy, które wskazują na podstawowy cel ustawodawcy, jakim jest komercjalizacja SPZOZ. Powyższe może sugerować, iż zgodnie z zasadą swobody umów kreowaną w art. 353 Kodeksu cywilnego, nie tylko podmioty tworzące mogłyby zawierać z placówki medycznymi umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Za takim stanowiskiem może również przemawiać również brak wyraźnego zakazu zawartego w ustawie o działalności leczniczej. Powyższe znajduje umocowanie w podstawowej zasadzie zobowiązań cywilnoprawnych – co nie jest zabronione jest dozwolone.
Jak wyżej wskazałem, ewentualna umowa zawarta pomiędzy SPZOZ a samorządem miałaby konstrukcję kontraktu na rzecz osoby trzeciej, identycznie jak umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawierane między NFZ a świadczeniodawcami.
Jednakże wydaje się, że bardziej właściwe jest przeciwstawne stanowisko przyjmujące niemożliwość zawierania takich umów między SPZOZ a powiatem czy gminą. Uzasadniając ten pogląd, wskazać należy na brak powtórzenia przez ustawodawcę w art. 55 ust. 1 pkt 1 ustawy wyraźnego dozwolenia na ich zawieranie, które było zawarte w art. 54 ust. 1 ust. 2 ustawy o ZOZ.
Nadto wniosek taki może płynąć z wykładni systemowej aktualnej ustawy, w szczególności braku wymienienia w art. 26 ust. 1 j.s.t. wśród podmiotów uprawnionych do udzielenia zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie. Wydaje się, iż powyższe było celowym działaniem ustawodawcy, co może być uzasadniane nieskrywanym przez rząd zamiarem dokonania przekształcenia (komercjalizacji) jak największej liczby SPZOZ.

Katalog zamknięty

Dodatkowym argumentem uzasadniającym to stanowisko jest treść art. 112 ustawy o działalności leczniczej, który limituje cele, na które podmiot wykonujący działalność leczniczą może otrzymać środki publiczne. Wśród nich nie zostało wymienione wykonywanie świadczeń zdrowotnych finansowanych przez samorządy. Jest rzeczą niewątpliwą, że katalog ten ma charakter enumeratywny (zamknięty). Uważam, że wyżej wskazane przyczyny wykluczają zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych między SPZOZ a j.s.t.
Obecnie środki finansowe mogą być przekazywane przez j.s.t. do SPZOZ wyłącznie w ramach realizacji programu zdrowotnego. Jednakże wymaga to zdecydowanie więcej czasu i wykonania czynności przez j.s.t., chociażby konieczności uzyskania opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych wymaganej w art. 48 ust. 2b ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.).
Wydaje się, iż brak możliwości bezpośredniego zakupu świadczeń zdrowotnych przez samorząd na podstawie umowy z placówką ma przeciwdziałać kryptofinansowaniu tych podmiotów w przypadkach złej kondycji finansowej zamiast ich komercjalizacji.
W moim przekonaniu brak możliwości zakupu świadczeń zdrowotnych przez j.s.t. jest niewłaściwy. Poprzednio obowiązująca regulacja umożliwiała, przy limitowaniu świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zwiększenie ich dostępności dla ubezpieczonych z terenu danej j.s.t. Nadto – jak wskazuje praktyka – środki uzyskiwane od j.s.t. za udzielone świadczenia zdrowotne stanowiły znaczącą pozycję w budżetach SPZOZ. Wydaje się, iż konieczna byłaby w tym zakresie nowelizacja ustawy o działalności leczniczej.
Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej samorządy będą musiały spłacić ujemny wynik finansowy, jaki uzyskają podległe im SPZOZ za 2012 rok. Będą miały na to czas przez trzy miesiące od zatwierdzenia sprawozdania finansowego placówek
Jeżeli samorząd nie spłaci straty zakładu opieki zdrowotnej, to ten zostanie w ciągu 12 miesięcy przekształcony w spółkę prawa handlowego. Jeżeli takiej decyzji nie podejmie, SPZOZ zostanie zlikwidowany
Powiat, który zdecyduje się na zmianę formy prawnej podległej placówki medycznej, będzie mógł skorzystać z dotacji z budżetu na spłatę części jej zobowiązań
Zmiana formy prawnej odbywa się na podstawie aktu przekształcenia zawierającego takie dane, jak m.in. akt założycielski spółki, imiona i nazwiska jej członków oraz pierwszy regulamin organizacyjny

Samorządy mogą przekazywać szpitalom pieniądze wyłącznie na programy zdrowotne

Jan Ciechorski