Będziemy musieli przedefiniować założenia, według których stworzyliśmy nasz system ochrony zdrowia. Koronawirus bezwzględnie wykazał jego słabe punkty.
Reklama
Magazyn. Okładka. 3.04.2020 / Dziennik Gazeta Prawna
Piszę dziś do państwa apel i zobowiązanie jednocześnie. Jako lekarz pracuję w oddziale, który został dedykowany do przyjęć pacjentów z COVID. Zmieniła się organizacja pracy. Inne oddziały ograniczają przyjęcia. SYTUACJA JEST POWAŻNA, polska służba zdrowia od dawna postuluje o większą kadrę i zwiększenie nakładów – bogata służba zdrowia Lombardii nie uniosła epidemii. To od nas WSZYSTKICH, W TYM OD WAS, zależy dalszy scenariusz – czy środków wystarczy i czy kadra medyczna to uniesie – pracujemy w ogromnym stresie, a najgorsze dopiero przed nami i obyśmy nie musieli dokonywać takich wyborów jak Włosi, którzy nie mają sprzętu dla wszystkich! TO NIE JEST GRYPA. TO CZĘSTO CIĘŻKA CHOROBA, NA KTÓRĄ LEKU AKTUALNIE NIE MA. Wszystko, co wiemy, to jeszcze mało. Córka koleżanki, lat 19, bez obciążeń innymi chorobami, przeszła w Mediolanie zapalenie płuc ze skrajną dusznością – KAŻDY Z NAS MOŻE TAK TO PRZEJŚĆ, A KTOŚ, KOGO ZARAZISZ, MOŻE UMRZEĆ. Nie chodźcie na spacer, nie róbcie wesołych fotek na tle pustych miejsc znanych dotąd z tłumów. Nie jest to dla mnie zabawne, a budzi wręcz wściekłość, że narażanie się przez nas – personel – trafia na beztroskę dorosłych przecież ludzi”. To fragment listu, który dr Małgorzata Farnik z Katedry i Kliniki Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach rozesłała do rodziców uczniów szkoły, w której uczą się także jej dzieci.
Doktor Farnik jest też lekarką w szpitalu na katowickim Ochojcu. Podobnie jak w wielu innych placówkach zostały tu wstrzymane planowe przyjęcia na większość oddziałów: na pneumonologię, geriatrię, oddział chorób wewnętrznych i metabolicznych, wewnętrznych i reumatologii oraz na rehabilitację leczniczą. Na inne oddziały, a także na wizyty w poradniach specjalistycznych, zostały ograniczone.

Reklama
Na razie personel odbywa „ćwiczenia w warunkach ograniczonego konfliktu”. Co będzie, gdy ten rozwinie się na dobre, skoro już dziś brakuje najpotrzebniejszych rzeczy, choćby środków ochrony osobistej? Medycy sobie radzą, jak mogą. W jednym ze szpitali na południu Polski, gdzie są dowożone osoby z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-19, lekarze zastępują personel pomocniczy. – Wchodzę do sali, badam pacjenta, ale też podaję mu posiłek, leki, mierzę temperaturę, opróżniam basen czy kaczkę – relacjonuje lekarz specjalista. To upraszcza procedurę, a także pozwala zaoszczędzić środki ochrony osobistej.
Tych brakuje wszędzie – również w zamożnej Szwecji, w Niemczech czy Stanach Zjednoczonych. Warunki pracy zależą jednak przede wszystkim od dobrej organizacji i mądrych szefów. Jak pokazały głośne przypadki masowych zakażeń w szpitalach w Olsztynie, Bielsku-Białej i Grójcu, nie jest z tym dobrze.
Podobnie w stolicy. W Szpitalu Bródnowskim doszło do 79 przypadków zakażenia wśród pacjentów i personelu. Zaczęło się od opiekunki pracującej na chirurgii, która jest podzielona na dwa odziały: pooperacyjny i zwykły, znajdujący się piętro wyżej. Kobieta źle się poczuła, zasłabła, zrobiono test – wynik pozytywny. Oddział zamknięto, ale część personelu „z dołu”, która nie miała kontaktu z zakażoną opiekunką, przeniesiono na górę. Tyle że tam pracowała ona zarówno z pielęgniarkami, salowymi, jak i chorymi z wieloma chorobami współistniejącymi. – Wszędzie mówią, żeby nie wychodzić na ulicę, a nas wpychają w ramiona pacjentów, którzy mogą mieć wirusa. Pytamy, dlaczego nie wykonuje się badań chorym, którymi się opiekowała ta osoba? Głucha cisza, zupełnie jakby to była grypa sezonowa – irytuje się Małgorzata, pielęgniarka z dużym stażem.
Strachowi i niepewności ulegają zwłaszcza młodsi pracownicy, od niedawna w służbie zdrowia. Ci starsi, którzy przeżyli lata pracy w PRL, kiedy nie było ani takich pieniędzy, ani takich możliwości technologicznych i leków jak dziś, są bardziej zdystansowani. Młodym brakuje doświadczenia, to oczywiste. Ale wielu z nich nie ma także poczucia misji – nie po to szli do zawodu, żeby się narażać. Na zajęciach o etosie raczej się nie mówiło. O epidemiach też nie za wiele, w każdym razie bez szczególnego nacisku. W końcu ostatnia w Polsce była w 1963 r. we Wrocławiu. Tyle że na ospę prawdziwą była szczepionka, a na COVID-19 nie ma. No i wtedy można było zamknąć miasto, a świata zamknąć się całkiem nie da.

Na kogo wypadnie…

Danuta jest pielęgniarką z Łodzi. Na pięć osób dostały cztery przyłbice, a więc jedna chodzi bez. Jest kilka maseczek jednorazowych, kombinezonów nie widziały na oczy. W takich warunkach złapanie lub nie wirusa to kwestia szczęścia. – Nikt się nie zastanawia nad naszym bezpieczeństwem, dyrekcja traktuje nas jak mięso armatnie. Żąda od nas chodzenia w maskach, ale nam ich nie daje. Nasi przełożeni wciąż funkcjonują w trybie „jak ci się nie podoba, to jutro możesz pracować gdzie indziej” – nie kryje rozżalenia. W jej placówce personel wchodzący do szpitala mija się z chorymi transportowanymi na dializy i dostawcami posiłków, choć jest możliwość wydzielenia oddzielnych wejść. Niby obowiązuje bezwzględny zakaz kontaktu z rodzinami pacjentów, ale czasem personel pielęgniarski dostaje polecenie udania się na portiernię wjazdową, żeby odebrać od bliskich rzeczy chorego. Kilka dni temu jeden z lekarzy wysłał pielęgniarkę, żeby zaniosła pacjentowi z parteru jakieś leki. Ta schodzi, a tam wszyscy w goglach, maskach, kombinezonach, bo to był facet z podejrzeniem „korony”. Tylko ona w samym fartuchu. Nie wiedziała, gdzie uciekać – na piętro czy w ogóle ze szpitala. Ten lekarz ją potem przeprosił, ale co z tego?
Ludziom siada psychika. Niektórzy, zwłaszcza młode kobiety, rzucają papierami. – Jedna z młodszych koleżanek, matka dwójki dzieci, tak bardzo się bała, że może narażać najbliższych, że zaczęła mieć stany lękowe i musiała pójść na zwolnienie – opowiada Danuta. – Boją się wracać do domu, żeby nie zakazić bliskich. Są zmuszani do pracy bez środków ochrony. Wprawdzie w niektórych miejscach przy szpitalach są tworzone bursy dla medyków, ale nie wszyscy mają ochotę na życie poza rodziną, więc w desperacji wolą złożyć wymówienie – twierdzi lekarz z północy kraju. I dodaje, że bez stanu wyjątkowego może się nie obyć właśnie z tego powodu, że w pewnym momencie zabraknie personelu medycznego. Nie tylko dlatego, że pójdzie na kwarantannę albo się rozchoruje – po prostu nie będzie chciał świadczyć pracy.

Grzechy główne

Od dawna wiadomo, że gdyby nie lekarze, którzy mają już uprawnienia emerytalne, a mimo to wciąż pracują, system opieki zdrowotnej by się posypał. W normalnej sytuacji, a co dopiero w czasach pandemii, bo jest ich ok. 25 proc. wszystkich pracujących. Podobnie z pielęgniarkami – jest ich za mało i są nie pierwszej młodości (prawie 30 proc. w przedziale 55–64 lata). Średnia wieku już dawno przekroczyła 50 lat. Liczba praktykujących lekarzy (2,4 na 1 tys. mieszkańców) i pielęgniarek (5,1) w Polsce należy do najniższych w UE, gdzie średnia to odpowiednio 3,6 i 8,5 na 1 tys. Struktura demograficzna obu grup zawodowych sprawia, że ich przedstawiciele znajdują się wśród osób, dla których zakażenie koronawirusem jest najgroźniejsze. Ci starsi pozostają przy chorych, bo tak trzeba. Czasem jednak nie wytrzymują psychicznie.
– Większość z nas jest coraz bardziej sparaliżowana strachem i jeśli kulminacyjna fala zachorowań dopiero przed nami, to ja nie chcę sobie nawet wyobrażać, co będzie dalej. Nikt nie pyta, jak dajemy sobie radę. Widzę, że niejedna koleżanka jest na skraju załamania nerwowego. Ja też jestem już blisko ściany. Jeśli uderzę w nią głową, wezmę zwolnienie – relacjonuje Danuta.
Osoba, która jest blisko centrum zarządzającego kryzysem, przekonuje, że jednym z największych problemów jest właśnie to, jak uspokoić personel medyczny i dać mu poczucie bezpieczeństwa. Bo jeśli tutaj puści tama, to trudno będzie coś zrobić.
Lekarze i pielęgniarki mają pracować tylko w jednym miejscu – to zalecenie Ministerstwo Zdrowia. Bardzo rozsądne, biorąc pod uwagę zagrożenie epidemiczne. Ale to musi spowodować, że powstaną potężne dziury w grafikach i w innych placówkach pacjenci pozostaną bez opieki. W zeszłym tygodniu w szpitalu Danuty jedna z pielęgniarek przed rozpoczęciem dyżuru zgłosiła przełożonej, że właśnie skończyła pracę w innej placówce. Ta zareagowała szybko i udało się ściągnąć na zastępstwo koleżankę, niemal cudem. Ale te cuda będą się zdarzać rzadko, bo ludzie są pozatrudniani w wielu różnych miejscach.
Za to, że tak jest, jeden z lekarzy z doświadczeniem w zarządzaniu placówkami opieki zdrowotnej obarcza politykę kolejnych ekip rządzących Polską przez dziesięciolecia. Pandemia jedynie dobitnie wskazała nam błędy i zaniedbania. Punkt po punkcie.
Nasz rozmówca wskazuje przykład jednego ze szpitali pediatrycznych w centrum kraju, który został wyznaczony jako jednostka zakaźna. Przygotowania do zmiany profilu były w miarę proste i zajęły niecały tydzień. – Są tam prawie same jednoosobowe sale (plus dwie dwójki na wypadek, gdyby trafiło się rodzeństwo), każda z węzłem sanitarnym: prysznic, toaleta i umywalka – wylicza lekarz. Pacjent wraz z rodzicem, który będzie się nim opiekował (pomoże w myciu, poda posiłek, a więc oszczędzony zostanie czas pielęgniarek i salowych, a także środki ochrony) zostanie w swoim pokoiku skutecznie odizolowany. I chory, i opiekun dostaną wyżywienie, które w jednorazowych opakowaniach dostarczy firma cateringowa. Wszędzie jest Wi-Fi, więc ludzie nie zostaną odcięci od świata, ale nie będą się też pętać po korytarzach. Cały szpital został podzielony na strefy, wszędzie są wejścia na karty, więc dostęp do poszczególnych miejsc będą mieć tylko uprawnieni. Reszta placówki poza częścią zakaźną – wszystkie pododdziały – będą nadal przyjmować pacjentów, bo inni chorzy nie mogą zostać bez pomocy. Tak samo będą działać przyszpitalne poradnie. Są bramki z mierzeniem temperatury, wideotelefon, przez który można zrobić wstępny wywiad, namiot do wstępnej selekcji chorych, z którego pacjent trafia prosto do swojego pokoju, a personel przyjdzie do niego, żeby go zbadać. Warunki idealne.

Łóżko nie leczy

Co ciekawe, kiedy dyrektor tego szpitala obejmował stanowisko, placówka była tak bardzo zadłużona, że poważnie zastanawiano się nad jej likwidacją. On miał wizję. Zaczął od remontu i przebudowy – podzielenia przestrzeni na te jednoosobowe sale, które dziś okazały się błogosławieństwem. W innych placówkach funkcjonują do dziś wieloosobowe sale, bo każdy dyrektor i samorząd chciał, aby w jego szpitalu było jak najwięcej łóżek, jak najwięcej specjalistów i pielęgniarek, jak najwięcej miejsc pracy. – Ale czy łóżka same leczą? Proszę wskazać, jaka część tego mebla ma wybitne działanie terapeutyczne – pyta lekarz sarkastycznie. I sam odpowiada: leczy personel, który ma odpowiednie procedury. W jednostce, która jest dobrze zarządzanym przedsiębiorstwem, które potrafi najwydajniej wykorzystywać zasoby, jakimi dysponuje.
Wyobraźmy sobie oddział, który dysponuje 40 łóżkami. Ale te łóżka stoją w czteroosobowych salach. Kiedy więc pojawią się tam pacjenci z podejrzeniem zakażenia, okaże się, że jednostka dysponuje jedynie 10 miejscami, bo każdego należy umieścić oddzielnie. Dopiero po zrobieniu testów pozytywnych chorych można kohortować, czyli położyć na jednej sali.
Te wielołóżkowe szpitale wymagają wielu lekarzy i pielęgniarek, nic więc dziwnego, że ci pracują na kilka etatów. I stąd taka sytuacja jak w Grójcu, gdzie spora część personelu szpitala jest zakażona, a pielęgniarka zawlokła stamtąd SARS-CoV-19 do domu pomocy społecznej w Niedabylu pod Radomiem, gdzie zakaziło się 60 osób, w tym ośmioro pracowników.
Szpitale powiatowe w kraju spuchły, otworzyły liczne nowe oddziały specjalistyczne (to już ambicje polityczne samorządowców), a specjalistyczny, drogi sprzęt, jaki do nich zakupiono, marnuje się. Wskaźnik wykorzystania łóżka waha się u nas od sześćdziesięciu paru do siedemdziesięciu paru procent, a powinien wynieść 85 proc., co dawałoby jeszcze margines bezpieczeństwa na niezaplanowane wypadki. Aby wyrobić kontrakt i dostać dofinansowanie, placówki szpitalne przetrzymują więc chorych – trzeba czy nie trzeba, podczas gdy gros przypadków można by leczyć ambulatoryjnie. – Gdyby ograniczyć liczbę szpitali powiatowych zgodnie z mapą potrzeb, polikwidować na nich część oddziałów, a specjalistów przenieść do szpitali o wyższym stopniu referencyjności, można by racjonalniej wykorzystywać nasze skąpe zasoby – przekonuje specjalista do spraw zarządzania służbą zdrowia.
Kolejna rzecz: w większości szpitali jest tak, że pacjent jest prowadzany na badania po kolejnych gabinetach. W niektórych, dobrze zarządzanych placówkach to do pokoju pacjenta przychodzą ci, którzy zajmują się diagnostyką (wyjątkiem są te wymagające wielkogabarytowego sprzętu typu aparat do RTG). – Po pięciu, sześciu godzinach są już wyniki, wiadomo, co pacjentowi jest, czy trzeba go zostawić na leczenie szpitalne, czy można wypisać receptę i odesłać, aby kurował się w domu – wyjaśnia szef jednej z takich placówek. Prosi o anonimowość, bo obawia się złej reakcji ze strony decydentów.

Procedura ratuje życie

Gdyby nasz system ochrony zdrowia był lepiej poukładany, gdyby istniały odpowiednie procedury, byłoby nam teraz łatwiej. Obyłoby się bez niepotrzebnego bałaganu, biegania w kółko, zakażania przez personel pacjentów i na odwrót. Inna sprawa, że nikt na świecie nie był gotów. Na przykład sprzęt ochrony osobistej ma swoją datę przydatności do użycia i żaden szpital nie robi jego wielkich zapasów, bo po co zamrażać pieniądze. Zamawia się go partiami, na bieżące potrzeby, w miarę zużycia. Dziś brakuje go wszędzie, więc nie ma gdzie zamówić nowej dostawy.
– Robimy szkolenia dla personelu z prawidłowego zakładania środków ochrony osobistej. Niestety w większości są to szkolenia teoretyczne, bo nie mamy nadmiaru środków, a jednorazowego sprzętu nie da się już potem użyć – wzrusza ramionami Jadwiga, pielęgniarka ze stołecznym szpitala. Jeszcze bardziej martwi ją jednak sposób komunikacji. Do skrzynek e-mailowych jej i koleżanek spływa potok zarządzeń i wytycznych, których nie nadążają czytać. Zanim uporają się z jedną częścią korespondencji, już przychodzi nowa, z której wynika, że to, co przeczytały, już jest nieaktualne. Jadwidze marzą się jednolite standardy postępowania opracowane dla wszystkich placówek, wspólne dla wszystkich algorytmy, żeby wreszcie było wiadomo, jak się zachowywać w konkretnych przypadkach. Jest doświadczoną pielęgniarką, tuż przed emeryturą, przeżyła np. czasy zagrożenia epidemię SARS, ale takiego bałaganu połączonego z paniką jeszcze nie widziała. Jej też się to udziela. Zastanawia, co się stanie, jeśli (a może raczej: kiedy) będzie miała kontakt z „koroną” oko w oko. Zrobią jej testy czy nie zrobią, bo testów, wbrew zapewnieniom, wciąż brakuje i są wykorzystywane głównie do badania pacjentów z objawami. A jeśli nie zrobią, to gdzie będzie odbywała kwarantannę – w domu czy w jakimś „kwarantannacie”? Jak się zresztą przekonała, sanepid nie jest wcale taki chętny, aby umieszczać służby medyczne w kwarantannie. Zna przypadek, kiedy współpracownicy zażądali odsunięcia osób, które wróciły z Włoch, ale zdaniem inspektorów nie było przeciwwskazań, aby ci ludzie wrócili do pracy. Nie poddano też personelu medycznego testom na obecność koronawirusa. I znów kłania się brak procedur, które powinny zadziałać z automatu.
O braku ogólnokrajowych procedur (te własne, szpitalne, są i działają) mówi także dr n. med. Tomasz Musiuk, zastępca dyrektora ds. lecznictwa szpitala w Hajnówce. Placówka jako jedna z kilku na Podlasiu dysponuje oddziałem zakaźnym, wiadomo więc było od pierwszego przypadku COVID-19 w Polsce, że należy ją postawić w stan podwyższonej gotowości epidemicznej i przeorganizować. Zaczęli więc przesuwanie pacjentów z zakaźnego na dwa inne oddziały – wewnętrzny i chorób płucnych, tak aby nie stanowili zagrożenia dla innych, ale by zrobić miejsce dla tych z podejrzeniem koronawirusa. To było proste, bo sale mają wejścia ze śluzą. Większym problemem była decyzja, czy w szpitalu nadal wykonywać operacje (robi się ich tu ok. 3 tys. rocznie) i czy utrzymać ruch w poradniach. Zwrócili się z tym pytaniem do NFZ. Padła odpowiedź, że mają zrobić to, co uważają za stosowne. Wobec tego zdecydowali, że odwołują planowe zabiegi, robią tylko niecierpiące zwłoki. Podobnie z wizytami u specjalistów w poradniach – przyjmują same ostre przypadki.
– Wcześniej robiliśmy po 20 operacji dziennie, szpital na nich zarabiał. Teraz jeden, czasem dwa zabiegi – wylicza dr Musiuk. I zastanawia się, czy na przyszły rok nie okroją im finansowania, bo przecież nie wyrobią normy z kontraktu. Teraz, zgodnie z obowiązującymi przepisami, fundusz będzie musiał zapłacić tylko oddziałowi zakaźnemu za gotowość.
Tym będą się martwić, jak epidemia się skończy. Może resort zdrowia zdecyduje, aby takim szpitalom, jak jego, wyrównać straty? Teraz dra Musiuka martwi bliższa przyszłość: co powinni robić, jeśli będzie przybywało pacjentów z COVID-19. – Mam u siebie komisję ds. walki z epidemią, planujemy w zespole, przygotowujemy strategie – opowiada lekarz. I przyznaje, że brakuje im czytelnych algorytmów, np. kiedy pacjenta należy przekazać do szpitala jednoimiennego. Kiedy tylko zostanie zdiagnozowany, czy kiedy jego stan się istotnie pogorszy? Co w sytuacji, kiedy i tamten szpital się zapcha, bo także ma swoje ograniczenia? Sytuacja jego placówki nie jest dzisiaj taka zła – ma 12 respiratorów, z tego 10 wolnych, środki ochrony osobistej skupował od pojawienia się pierwszych informacji o COVID-19 w Polsce. Wystarczy ich – jeśli obecna sytuacja się utrzyma – może na dwa tygodnie. – Jeśli zaczną się masowe hospitalizacje, zapasy wyparują w kilka dni – przyznaje dr Musiuk. Wie, że może liczyć tylko na siebie, bo z rezerw dostaje pojedyncze sztuki, np. 25 par ochraniaczy na buty. Szuka więc na wolnym rynku, ale tam są paskarskie ceny. Dostał ofertę od jednej z firm na kupno masek z filtrem FFP3 (w takie ma być wyposażony personel medyczny w przypadku kontaktu z pacjentem zakażonym czy podejrzanym o zakażenie) po… 100 zł za sztukę! – Więźniowie w zakładzie karnym w Hajnówce zaczynają szyć najprostsze maski chirurgiczne, które nie mają standardu FFP3 – wzdycha lekarz, bo zdaje sobie sprawę, że nie dysponuje nieograniczonymi środkami finansowymi. Wojewoda obiecywał najpierw wsparcie szpitala kwotą 500 tys. zł, teraz obietnice skurczyły się do 170 tys. zł, a nie wiadomo, ile faktycznie dostaną.
Ale nie od tego jest lekarzem i dyrektorem szpitala, aby załamywać ręce. Szuka miejsc dla personelu medycznego na wypadek, gdyby okazałoby się, że nie chce lub nie może wrócić do domu. Ma plan, co robić, jeśli okaże się, iż cała placówka będzie musiała zostać przekształcona w szpital dla zakażonych koronawirusem. I jeszcze przeprowadza uświadamiające rozmowy z każdym, kto mu się nawinie – rodziną, znajomymi. Żeby zrozumieli grozę sytuacji, opowiada im, że w gronie współpracowników zastanawiają się, czy wystarczy im worków na zwłoki. I to nie jest żart.
Szpitale, ich personel, który stanął do walki z pandemią, poddawany jest wielkiej próbie. Jeszcze nie wiemy, jaki będzie koniec tej wojny. Ale już dziś jest jasne, że kiedy ona się wreszcie skończy, będziemy musieli przedefiniować założenia, według których stworzyliśmy nasz system ochrony zdrowia. Koronawirus wypunktował te słabe miejsca, które należy umocnić.