Gdy refundowane recepty są wystawiane bez uzasadnienia medycznego lub dla nieuprawnionych pacjentów, NFZ ma prawo nałożyć na przychodnię karę wynikającą z kontraktu o udzielanie świadczeń. Nie ma przy tym znaczenia fakt, że kontroli z ramienia NFZ dokonywały osoby niebędące lekarzami – orzekł Sąd Najwyższy.
Sprawa dotyczyła 665 tys. zł kary, jaką Narodowy Fundusz Zdrowia nałożył na jeden z warszawskich publicznych zespołów opieki zdrowotnej za źle wypisane recepty na refundowane leki na choroby układu nerwowego i psychiczne. W wyniku przeprowadzonej przez NFZ kontroli okazało się, że w przychodniach należących do tego SPZOZ recepty były wystawiane niezgodnie z dokumentacją medyczną. W toku kontroli zakładowi nie udało się też wykazać, że przepisywane pacjentom leki w danym momencie były zasadne i potwierdzone historią choroby oraz że stwierdzone wcześniej choroby i zaburzenia psychiczne wymagały nadal określonych leków w określonych dawkach. Wobec takich nieprawidłowości zgodnie z postanowieniami kontraktu NFZ nałożył na stołeczny SPZOZ wspomnianą karę umowną.
Zakład zakwestionował jej zasadność. Argumentował, że kontrolerzy NFZ nie byli lekarzami i nie mieli odpowiednich kwalifikacji zawodowych do przeprowadzenia kontroli, nie mogli zatem zbadać prawidłowości i zasadności wystawienia recept.
Reklama
Chociaż te zastrzeżenia nie zostały przyjęte przez mazowiecki oddział NFZ, Sąd Okręgowy w Warszawie uznał powództwo SPZOZ o podważenie prawa NFZ do nałożenia kary umownej za zasadne. Apelacja funduszu została uwzględniona i przez kilka kolejnych lat trwała batalia sądowa – sprawa krążyła między I a II instancją, aż ostatecznie powództwo zostało oddalone przez warszawski Sąd Apelacyjny. Ten wyrok uchylił Sąd Najwyższy i nakazał ponowne rozpoznanie sprawy.
SN wskazał, że sprawa dotyczy ustalenia, czy NFZ miał prawo nałożyć karę wynikającą z zawartego kontraktu na udzielanie świadczeń zdrowotnych. I na tak postawiony problem trzeba udzielić pozytywnej odpowiedzi.
– Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są zawierane i realizowane przez świadczeniodawców z NFZ w celu realizacji zadań publicznych dotyczących ochrony zdrowia. Fundusz nie jest w stanie skontrolować sposobu ich realizacji w stosunku do wszystkich świadczeniobiorców – pacjentów. Wobec tego każda kontrola będzie wykonywana przez NFZ ex post. Jeżeli dochodzi do nieprawidłowości w realizacji tych kontraktów oraz nieprzestrzegania przepisów, fundusz ma prawo nakładać na świadczeniodawców kary wynikające z umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – powiedziała sędzia Marta Romańska.
Dotyczy to w szczególności dwóch sytuacji wystawiania recept na leki refundowane – gdy recepta jest wypisywana dla osoby nieuprawnionej do otrzymania danego leku albo gdy nie ma uzasadnienia dla przepisania danego medykamentu. To zaś można ustalić na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli wynikają z niej przypadki nieprawidłowego wystawiania recept, ukaranie podmiotu leczniczego – świadczeniodawcy jest jak najbardziej zasadne.
ORZECZNICTWO
Wyrok Sądu Najwyższego z 10 stycznia 2020 r., sygn. akt I CSK 539/18.