Lekarze z przychodni specjalistycznych coraz częściej dostają propozycje pracy na kontrakcie, z którego muszą sfinansować zlecone pacjentowi badania.

Taka formuła zatrudniania de facto zmusza lekarza do oszczędzania na zlecanych testach. Przychodnia oferuje mu bowiem kontrakt na określoną kwotę, a wynagrodzenie stanowi odsetek jej wartości. Pomniejsza je jednak o koszt badań, przerzucając je tym samym na lekarza. Takie praktyki stosują przede wszystkim placówki, które mają umowy z NFZ – związane określonymi limitami i zmuszone do oszczędzania. Efekt jest taki, że im bardziej dokładną diagnostykę lekarz zleci, tym mniej zarobi. Zdarzały się przypadki, że ci, którzy takie umowy podpisali, dostali ok. 10 proc. kwoty, którą im pierwotnie oferowano, a nawet musieli dopłacać.

– To nie są jednostkowe przypadki, ale coraz bardziej powszechna praktyka. Efekt limitowania świadczeń – przekonuje Bartosz Fiałek z Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. I ostrzega przed podpisywaniem takich umów. Wtóruje mu Marek Wójcik ze Związku Miast Polskich. – Dziwię się, że ktokolwiek się na to decyduje, bo bierze na siebie ogromną odpowiedzialność – jeśli poważnie traktuje zawód i przysięgę Hipokratesa – mówi.

Na inny aspekt zwraca jednak uwagę Jarosław Fedorowski z Polskiej Federacji Szpitali. – Menedżerowie nam zgłaszają, że lekarze mało identyfikują się z placówką, może to sposób na to, by wzięli częściową odpowiedzialność za jej kondycję – sugeruje. I przekonuje, że nie ma w tym nic złego, jeśli strony umowy wiedzą, na co się godzą, a przy zlecaniu badań kierują się wiedzą medyczną.

Eksperci są jednak zgodni, że to, co sprawdza się w praktykach grupowych (bo w takich przypadkach były stosowane analogiczne mechanizmy), niekoniecznie jest dobrą formułą zatrudniania pojedynczych lekarzy w przychodniach specjalistycznych. Jeśli w grę wchodzą duże kontrakty i setki pacjentów, koszty się wyrównują. W przypadku kwot rzędu kilku tysięcy złotych lekarz, który chce rzetelnie leczyć, może na takim kontrakcie nic nie zarobić.

Samo zjawisko przerzucania na lekarzy kosztów badań nie jest niczym nowym. Podobny mechanizm funkcjonuje od dawna w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), gdzie na każdego pacjenta przeznaczona jest określona stawka kapitacyjna i trzeba nią gospodarować. Kiedy zawiera się kontrakt z praktyką grupową lekarzy, również oczekuje się, że w jego ramach zostaną zrealizowane wszystkie usługi. Tu jednak mowa o nieco innej formule, która – jak alarmują lekarze – staje się coraz powszechniejsza.

– Chodzi o oferty pracy kierowane do specjalistów lub osób w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Placówka proponuje dość atrakcyjną umowę, gdzie zarobki stanowią określony odsetek kontraktu (np. 70 proc. z 10 tys. zł). Ale jednocześnie pracodawca informuje, że lekarz ponosi koszt badań – USG, RTG, laboratoryjnych itp. Czyli procent wartości kontraktu pomniejszany jest o wartość zleconych badań – tłumaczy Bartosz Fiałek z zarządu Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, który sam się spotkał z tego rodzaju propozycją. Jak dodaje, zmusza się w ten sposób lekarza do oszczędzania na badaniach. – Nie należy się na to godzić – podkreśla.

Przekonuje, że takich ofert pojawia się coraz więcej, głównie z przychodni, które mają kontrakt z NFZ. Jego zdaniem to wina systemu i limitowania świadczeń. Efektem jest uzależnienie diagnostyki jednego człowieka od zarobków innego. Jak dodaje, zgłosił się do niego lekarz, który pracował na takim kontrakcie i musiał do niego dopłacić. Inny zamiast 3 tys. zł w ciągu miesiąca dostał 400 zł.

Nowy sposób na oszczędności

Eksperci przyznają, że nie spotkali się dotąd z taką formułą zatrudniania. – Wydaje się, że stoi to w sprzeczności z warunkami realizacji umów z NFZ, bo o ile podmiot leczniczy kupuje jednostkowe elementy świadczenia, np. pracę lekarza, o tyle cała reszta jest po jego stronie. To lecznica jest stroną umowy z funduszem, a nie lekarz. Nie zetknąłem się z takimi praktykami, ale na pewno bym przeciwko nim oponował – mówi Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradzającej placówkom medycznym.

Zdziwiony jest także Marek Wójcik, ekspert Związku Miast Polskich. – Tego typu działania mają miejsce raczej w przypadku dużych zespołów, z którymi zawierane są duże kontrakty. Tu musi być bowiem efekt skali – gdy mam kilkuset pacjentów miesięcznie, to trafią się i tacy, którzy będą obciążali mnie znacząco, i tacy, którzy w ogóle nie będą wymagali diagnostyki. Im większa grupa, tym większa statystycznie szansa, że to się wyrówna. W mikroskali to jest co najmniej dyskusyjne. Ja takiego przypadku nie znam, ale z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta jest to nie do przyjęcia – ocenia.

Jak dodaje, przy kontrakcie na małe kwoty rzeczywiście lekarz, który będzie stosować diagnostykę, tak jak powinien, nie zarobi. Szczególnie gdy mowa o kwotach rzędu kilku tysięcy złotych, a w grę wchodzi też diagnostyka obrazowa. – Dziwię się, że ktoś tego typu kontrakt podpisuje. To nie jest bezpieczne nie tylko dla pacjenta, lecz także dla obu stron umowy – i podmiotu, i lekarza, który na pewno prędzej czy później stanie w obliczu konfliktu sumienia – przekonuje Marek Wójcik.

Nieco inaczej ocenia to Jarosław Fedorowski, szef Polskiej Federacji Szpitali. – To jest kontrakt umowny, lekarz wie, na co się decyduje, tym bardziej że mamy rynek pracownika. Nie ma w tym nic złego, jeśli oczywiście zlecając diagnostykę, stosuje się zasady medycyny opartej na dowodach – mówi. Choć i on przyznaje, że takie formy zatrudniania lepiej stosować w stosunku do grup lekarzy.

Nie szaleć z badaniami

Eksperci przyznają, że zlecanie badań to skomplikowana kwestia – w związku z kosztami trzeba znaleźć złoty środek, by niczego nie zaniedbać, ale też pacjenta nie przediagnozować. Marek Wójcik zwraca uwagę, że widać to szczególnie w placówkach, które mają własne zaplecze diagnostyczne – tam lekarze kierują na badania znacznie chętniej. Gdy jednak trzeba wypisać skierowanie, uzasadnić, wysłać pacjenta do innego ośrodka – badań jest już mniej.

Lekarzom więc podsuwa się do podpisu umowy, w których np. zobowiązuje się ich do pokrywania kosztów niezasadnie zleconych badań. Niektóre placówki stosują bardziej subtelne metody, choć niekoniecznie bardziej etyczne. – Coraz częściej lekarze zwracają się do nas z pytaniami, jak zachować się w sytuacji nacisków przełożonych, aby zlecali mniej badań. Zwykle odbywa się to w nieformalny sposób, nigdy nie dostają tego rodzaju uwag na piśmie, ale otrzymują różnego rodzaju ostrzeżenia – przyznaje Karolina Podsiadły, adwokat z kancelarii adwokacko-radcowskiej Podsiadły-Gęsikowska, Powierża Sp.p.

Jak dodaje, najczęściej dochodzi do tego w placówkach prywatnych, funkcjonujących jak korporacje, w których jest odgórny plan działania i wytyczne niekoniecznie znane lekarzowi. Te podmioty, które mają kontrakty z NFZ, zwykle stawiają od razu jasne warunki – lekarz wie, że np. z kontraktu musi pokryć koszty badań. – Z jednej strony tak jest lepiej, z drugiej – istnieje zagrożenie, że to się stanie powszechną praktyką i że będzie na to pewnego rodzaju przyzwolenie w środowisku medycznym. Skoro wszyscy takie umowy podpisują, to nikt nie będzie się zastanawiał, czy jest to etyczne czy nie. Dlatego lepiej ich nie zawierać – radzi prawniczka. I potwierdza, że jest to niebezpieczna praktyka, bo może dojść do błędu diagnostycznego. – Warto przypomnieć, że jeśli coś zostanie pominięte, na odpowiedzialność może być narażony i lekarz, i placówka, którzy ponoszą odpowiedzialność solidarną – podkreśla.

Zdaniem Marka Wójcika rozwiązaniem mogłoby być odrębne kontraktowanie diagnostyki. Bo obecnie tak w przypadku wątpliwych etycznie kontraktów oferowanych pojedynczym lekarzom, jak i zasad wpisanych w formułę POZ można mówić o swoistym konflikcie interesów. – Mamy tu zderzenie różnych sposobów myślenia – perspektywy ekonomicznej i czysto medycznej, a także etycznej. Szkoda, że ten konflikt jest zaszyty w zasadach finansowania systemu – mówi.