Psychiatryczne placówki zamknięte to przeżytek. Leczenie pozaszpitalne jest o wiele efektywniejsze niż hospitalizacja.
Magazyn DGP z dnia 1 marca 2019 r. / Dziennik Gazeta Prawna
W Polsce coraz głośniej mówi się o likwidacji szpitali psychiatrycznych. Czy to w ogóle możliwe?
Reklama
Oczywiście. Taka zmiana jest niezbędna dla dobra pacjentów, bo szpitale to przeżytek.
Psychiatria może istnieć bez leczenia zamkniętego?

Reklama
Pobyt w placówce zamkniętej nie przekłada się na polepszenie jakości niesionej pomocy, szczególnie gdy trwa on długi czas. Dlatego umieszczenie w szpitalu pacjenta z zaburzeniami psychicznymi powinno być ostatecznością, w chwili kryzysu. Później – dość szybko – taka osoba powinna wrócić do naturalnego otoczenia: pracy, nauki, kontaktu z innymi ludźmi. Leczenie pozaszpitalne jest o wiele efektywniejsze niż hospitalizacja.
Czy gdzieś już zlikwidowano szpitale?
We Włoszech już ich praktycznie nie ma. Ale muszę uczciwie przyznać, że nie był to proces łatwy do przeprowadzenia. Został zapoczątkowany w 1979 r. i trwał ponad 20 lat. Dopiero wtedy zostali wypisani wszyscy pacjenci.
Po prostu wypisywaliście pacjentów z placówek?
Tak, ale cała operacja była bardziej skomplikowana. Jednym z problemów było to, że wielu z nich było już w bardzo podeszłym wieku i nie miało ani rodzin, ani krewnych. Bardzo trudno było im wrócić do normalnego życia, musieliśmy więc zbudować dla nich system, który zapewniały szpitale. Zagwarantowanie opieki medycznej i pielęgniarskiej w nowych domach było bardzo trudne. Co więcej, pacjenci musieli mieć możliwość – w razie zaostrzenia choroby – powrotu do szpitali…
Ale przecież je zamykaliście.
Oddziały psychiatryczne uruchamialiśmy w szpitalach ogólnych. Na początku pracujący w nich personel nie był z tego zadowolony. Bo jak to? Tu pacjenci z chorobami serca czy nerek, a obok chorzy z problemami psychicznymi? Ale ten opór udało się nam przełamać. Oczywiście, na budowę nowego systemu potrzebne są pieniądze. W najbogatszych regionach Włoch, np. w Trieście, reforma udała się zdecydowanie lepiej i wiązała się z mniejszymi problemami. Z kolei na biedniejszych obszarach było znacznie trudniej, bo całą infrastrukturę trzeba było budować niemal od podstaw. Największym problemem były braki kadrowe, co spowodowało, że na początku cały ciężar opieki nad chorymi spadł na rodziny.
Protestowały, że wypuszcza się pacjentów?
Naszym planom sprzeciwiały się nie tylko rodziny, ale nawet sami pacjenci, którzy obawiali się, że utracą dostęp do opieki. Staraliśmy się z nimi rozmawiać i przekonywać. Dla przykładu w szpitalu uniwersyteckim w Neapolu, w którym pracuję, uruchomiono pierwszy w kraju oddział opieki psychiatrycznej.
Kto do was trafia?
Pacjenci z zaostrzeniem choroby. Zazwyczaj są przywożeni przez krewnych, którzy zauważyli, że dzieje się coś niepokojącego. To dobra postawa – zamiast bać się chorego, chcą mu pomóc. Ale mamy zaledwie 15 łóżek przeznaczonych dla osób z całego regionu i zdarza się, że wszystkie są zajęte. Wówczas dochodzi do sytuacji, w których rodziny złoszczą się, że pacjent nie może być przyjęty.
Silvana Galderisi profesor psychiatrii i dyrektor Instytutu Psychiatrii na Uniwersytecie Kampanii „Luigi Vanvitelli”. Szefowa Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (EPS) / DGP
Co wtedy robicie?
Uspokajamy go i próbujemy umieścić w innej placówce. Ale problemy pojawiają się także przy wypisywaniu – na oddziale psychiatrycznym w szpitalu ogólnym mamy określony czas, przez który pacjent może być leczony.
Ile on wynosi?
30 dni, a w przypadku ostrej psychozy 45 dni. Ale dla mnie ważne jest zdrowie i życie pacjentów, więc osoba mająca myśli samobójcze nie może być wyproszona ze szpitala.
A co ze wsparciem specjalistów na miejscu, w środowisku domowym, dla takich osób?
Nie mamy tak licznego personelu, by móc sobie na to pozwolić. I nie stać nas na to. Ale mamy do dyspozycji placówki pośrednie między szpitalem a domem. Ich liczebność, niestety, również nie jest wystarczająca, a wielu pacjentów nie chce z nich korzystać, bo za bardzo przypominają ośrodki zamknięte.
Czy w wielu przypadkach nie wystarczyłaby wykwalifikowana pielęgniarka środowiskowa?
Osobie o skłonnościach samobójczych taka opieka nie pomoże, bo przy chorym trzeba być cały czas. W praktyce wizyta pielęgniarki środowiskowej może trwać do godziny dziennie.
Czy dobrze rozumiem, że choć reforma zaczęła się 40 lat temu, to wciąż system nie działa idealnie?
I tak, i nie. Nowy system dobrze funkcjonuje w wielu zamożniejszych regionach Włoch, które stworzyły wszystkie elementy, zaś na innych obszarach pojawiają się problemy. Ale sytuacja i tak jest lepsza niż wtedy, gdy działały duże zamknięte szpitale. Ta zmiana była dużym wyzwaniem i miała niesłychanie ambitne założenia. Trudno oczekiwać, by opieka środowiskowa zaradziła wszystkim problemom. To dlatego tak bardzo ważne jest wypracowanie sposobów wsparcia dla osób wymagających opieki, aby nie były one zależne jedynie od rodzin. We Włoszech działa kilka prywatnych instytucji, które otrzymują pieniądze publiczne na ten cel. Jednak sięgają one po najłatwiejsze rozwiązanie – hospitalizują pacjentów przez długi czas. A to, jak mówiłam, nie jest dobre rozwiązanie. Trzeba tworzyć struktury pomagające chorym dostosować się do życia w społeczeństwie.
Ile kosztuje likwidacja szpitali psychiatrycznych i stworzenie nowego systemu?
Na początku to duży wydatek, ale z czasem reforma pozwala zaoszczędzić sporo środków. Wiele osób czerpiących korzyści z leczenia środowiskowego wraca do pracy, a już to daje korzyści, w tym ekonomiczne. Środki przeznaczone na reformę mogą być zróżnicowane w zależności od państwa, regionu czy szpitala, który trzeba zlikwidować, dlatego trudno podać konkretną kwotę.
Niektórzy specjaliści mówią, że obecna klasyfikacja chorób psychicznych jest anachroniczna i nie odpowiada realiom – a przecież wpływa na sposób leczenia.
To skomplikowane pytanie. W obecnym stanie psychiatrii trudno o idealne rozwiązania. Ciągle zbyt mało wiemy o przyczynach wielu schorzeń, choć znamy ich objawy. Chodzi o to, aby wiernie oddać obraz kliniczny, w jak najbardziej precyzyjny sposób. W grę wchodzi również sposób rozliczenia się z tymi, którzy łożą na leczenie – a w różnych państwach są odmienne systemy. Płatnicy muszą rozumieć to, co mamy na myśli. Próbujemy uchwycić definicje danej choroby i jej objawów na tyle, na ile to możliwe. Zresztą to problem nie tylko psychiatrii, lecz także innych dziedzin medycyny.
Z tym wiąże się dyskusja na temat form leczenia. Część środowiska psychiatrycznego naciska na terapie farmakologiczne, z kolei część ekspertów stara się odejść od nich na rzecz psychoterapii. Co jest lepsze?
Według mnie nie ma konfliktu między tymi dwiema metodami. Gdy chcemy pomóc choremu, musimy użyć wszelkich dostępnych środków. Nie ma prostego podziału na dobre i złe terapie. Nie można przecież pacjentowi z cukrzycą, prowadzącemu niezdrowy styl życia, przepisać jedynie zbilansowanej diety. Konieczne są także leki, które zmniejszą poziom cukru w jego krwi. Dopiero wtedy leczenie będzie skuteczne. Przyjęło się uważać, że pacjenci zazwyczaj nie lubią leków i preferują psychoterapię. Jednak w rzeczywistości nie lubią obu tych sposobów.
Nie lubią?
Przychodzą do lekarza i chcą środka, który im natychmiast pomoże. Właśnie tak wygląda rzeczywistość. A tak się nie da. Powrót do zdrowia wymaga wysiłku ze strony chorych. Dla mnie bardzo ważne są leki, ale również dobrze prowadzona psychoterapia, która lepiej się sprawdza np. u kobiet w ciąży, które nie mogą przyjmować niektórych substancji. W przypadku osób mających objawy psychozy najlepiej od razu przerwać ten stan lekiem, gdyż często tacy chorzy nie chcą przychodzić na terapię. Pamiętajmy też o tym, że wciąż poznajemy specyfikę schorzeń psychicznych. I często jest tak, że leki przeznaczone do walki z tą samą chorobą, a mające odmienny skład, jednym pacjentom pomagają, innym nie. Dzięki większej gamie środków łatwiej dopasować je do pacjenta.
Nie jest więc prawdą, że naciskanie na leczenie farmakologiczne osób chorych psychicznie to efekt rozwoju rynku farmaceutycznego?
To ludzie kreują nowe kategorie chorób, do których dostosowują się firmy farmaceutyczne. Nie odwrotnie. Przykładem może być ADHD. Ten zespół – przeszkadzający dzieciom w rozwoju czy życiu społecznym – obserwowano od dawna. Dzięki lekom poradziliśmy sobie z tym problemem. A i tak niektórzy powiedzą, że uznanie ADHD za chorobę to zmowa koncernów. Aby pomagać ludziom, musimy współpracować z producentami leków. Niestety, wiele firm nie chce kooperować z nami.
Dlaczego?
Dlatego, że leczenie farmakologiczne w psychiatrii jest znacznie trudniejsze niż w innych dziedzinach – i wiąże się z ryzykiem inwestycyjnym. Firmy boją się strat.
Obecnie jest diagnozowanych coraz więcej zaburzeń psychicznych. Czym jest to spowodowane? Ludzie częściej chorują czy to efekt postępów w diagnostyce?
Obie przyczyny są prawdziwe. Świadomość społeczna jest większa niż wcześniej, łatwiej więc wykryć chorobę. Jednocześnie widzę, że coraz więcej dzieci nie ma zapewnionej prawidłowej opieki. Stąd większa liczba zaburzeń. Przyczyną może być też brak uwagi ze strony rodziców, nieustanne spędzanie czasu przed telewizorem, telefonem czy komputerem. Świat się zmienia, sieci społecznościowe czy przemoc szkolna również mają wpływ na nasz rozwój. Nie zapominajmy, że przeżywamy kryzys autorytetów. Młodzi ludzie czują się nierozumiani. Kontakt między dzieckiem a opiekunem często jest zaburzony bądź rzadki. Powinniśmy edukować rodziców, przed którymi stają trudniejsze zadania niż wcześniej. Dawniej dzieci wychowywały się w większych rodzinach, więc ewentualny brak rodzica był rekompensowany obecnością dziadków czy ciotek. Dziś jest to trudniejsze.