Wprowadzając nowe systemy informatyczne, powinniśmy pozostawić potencjalnym użytkownikom wolność wyboru. Jeśli będą dobre, zechcą z nich korzystać. Jednak aby tak się stało, konstruując je, trzeba wsłuchiwać się w oczekiwania zainteresowanych środowisk – przekonywali uczestnicy debaty DGP.
E-recepta to zarówno korzyści, jak i pewne utrudnienia. Jakie mają państwo oczekiwania, a jakie obawy w związku z jej wprowadzeniem?
Romuald Krajewski Korzyści łatwo wymienić: wiadomo, że wszystkie rozwiązania informatyczne zazwyczaj ułatwiają użytkownikom życie. Takim przykładem jest działalność banków. Mają doskonałą ofertę i coraz mniej osób korzysta z bankowości w tradycyjny sposób. Na pewno plusem e-recepty czy e-zwolnienia jest to, że jest formatem, który może być dostępny w każdym miejscu, w systemie elektronicznym. Kolejną korzyścią jest poszerzanie funkcjonalności, np. o możliwość sprawdzania systemowo, czy przepisane leki wchodzą w interakcje z innymi. Dobranie leków to bardzo ważny element. E-recepta może też skrócić czas poświęcany na jej wystawianie. Teraz nie jest z tym najlepiej, ale jeżeli moduł do wystawiania elektronicznej recepty będzie prosty w użyciu, czas powinien być krótszy. A to ma duże znaczenie, bo najważniejsza dla lekarza jest rozmowa z pacjentem. Korzyści jest potencjalnie bardzo wiele i nie mamy wątpliwości, że większość lekarzy będzie chciała tego rozwiązania używać.
Martwi nas przede wszystkim jedna rzecz. Każdy duży system informatyczny do tej pory sprawiał trudności. I to może powodować zniechęcenie do ich używania. Jeżeli jakikolwiek element nie będzie działał – zamiast korzyści, będziemy mieli stratę czasu.
Podsumowując, wbrew temu, co się mówi, my lekarze nie jesteśmy przeciwni takiemu rozwiązaniu. Chodzi nam tylko o jedno: żeby to nie był przymus. Zróbmy to tak, jak robiły banki. Zostawiły każdemu wolność wyboru – kto chce, może pójść do okienka. Jeżeli produkt jest dobry, większość zacznie z niego korzystać. Trzeba też dać wolną rękę lekarzom, którzy będą woleli pozostać przy papierowej wersji, w starym trybie. W tej chwili jesteśmy w takiej sytuacji demograficznej, że potrzebne są wszystkie ręce na pokładzie – również te, które nie chcą używać klawiatury, tylko wciąż długopisu i pióra.
Pani dyrektor, czy zgadza się pani z tym, że trzeba zostawić wolność wyboru?
Agnieszka Kujawska-Misiąg: Zgadzam się z moim przedmówcą, nie wyobrażam sobie, żeby z dnia na dzień odstawić system ręczny. Chociażby dlatego, że w wielu placówkach nie ma dostępu do internetu. I tam nie będzie można wystawić elektronicznej recepty. Przyznaję, że ta dostępność się zwiększa, ale nie może być tak, że brak np. zasięgu spowoduje brak dostępu pacjenta do recepty. Być może te dwa lata, które mamy dane jako okres przejściowy do wersji elektronicznej, wystarczą na zapewnienie dostępu do internetu w każdym miejscu.
Moim zdaniem problemów do rozwiązania jest wiele, np. jak będzie identyfikowany pacjent? Jeśli ma być możliwe wystawianie recept po kontakcie telefonicznym, skąd będzie wiadomo, że rozmówca to nasz pacjent? Obecnie w takiej sytuacji lekarz umawia się z nim wcześniej w celu identyfikacji na hasło, tak przynajmniej dzieje się u nas w szpitalu. Ale powinna być przyjęta jakaś jednolita formuła. Albo co będzie, jeżeli po przejrzeniu dokumentacji medycznej lekarz odmówi wystawienia recepty? Kolejnym kłopotem jest odpłatność – teraz NFZ płaci za wizytę recepturową. W okresie przejściowym nie widzę, jaki będzie ryczałt za wypisywanie recept.
Nie zaprzeczam, że zalety systemu są oczywiste, ale do rozwiązania zostało wiele problemów. Sprawdzałam, jak to wygląda z perspektywy poszczególnych lekarzy. Części z nich udało się już zarejestrować w ZUS. Pobrali certyfikat, dzięki któremu mogą właściwie już teraz wystawiać nie tylko e-zwolnienia, ale i e-recepty. Gdyby e-recepty miały takie wsparcie techniczne jak e-zwolnienia, to nie byłoby większych problemów z ich wdrażaniem.
Maciej Miłkowski: Jestem pod dużym wrażeniem wypowiedzi pana doktora Krajewskiego – zgadzam się ze wszystkimi wymienionymi zaletami i wadami. Oczywiście jak w każdym systemie te zalety w ciągu pierwszego i drugiego roku niekoniecznie będą tak wyraźne, jak na późniejszym etapie. Z czasem będą pojawiać się kolejne usprawnienia, bo system będzie mógł się rozwijać, np. przy wypełnianiu recepty będzie proponował lepsze terapie.
Ale nie zaprzeczam, że początkowo problemów na pewno będzie dużo. Dlatego tak istotne będzie podejście całego środowiska, lekarzy i pacjentów, zrozumienie, że trzeba się uzbroić w cierpliwość. Bo ten etap trzeba przejść, żeby później korzystać z bonusów.
Pan doktor mówi, żeby zostawić dwie alternatywne drogi. Kiedy wdrażałem recepty z systemu informatycznego u nas w placówce – a był to dobry moduł – to w ciągu dwóch miesięcy bez przymusu wszyscy lekarze na niego przeszli, ponieważ to im ułatwiało pracę. Wiele oczywiście zależy od firm informatycznych, wykonawców – system musi być prosty i łatwy.
Muszę jednak przyznać rację panu Krajewskiemu, że kiedy analizujemy tryb pracy lekarzy, to widać, że część z nich pracuje w systemach informatycznych świetnie, ale część wciąż niechętnie patrzy na tego rodzaju zmiany.
Czyli są ośrodki, które nadal działają głównie papierowo?
Maciej Miłkowski: Z naszych analiz wynikało, że 25 proc. lekarek jest w wieku emerytalnym, czyli powyżej 60. roku życia. I jest to specyficzna sytuacja: nie widziałem żadnego przedsiębiorstwa, w którym co czwarta osoba pracująca byłaby w wieku emerytalnym. Tu trzeba liczyć na inwencję twórczą producentów systemów informatycznych – co jeszcze warto zrobić, żeby stworzyć naprawdę prosty w obsłudze system.
A co z kwestią identyfikacji pacjentów podczas telewizyty, o której wspominała pani dyrektor?
Maciej Miłkowski: Ten problem występuje od zawsze. Dostęp telefoniczny to nie tylko kontakt z pacjentem – to istotny element komunikacji w całym obiegu leczenia, to często konsultacje kliniczne dla kolegów z innych szpitali. Ale identyfikacja telefoniczna pewnie powinna być jakoś uzgodniona.
Zgadzam się z przedmówcami: widzę olbrzymią szansę, ale i wiele problemów, nad których rozwiązaniem będziemy pracować razem z panem ministrem.
Panie ministrze, pan prezes przyznał, że jest wielu lekarzy w wieku emerytalnym. Dlaczego, jak postulują, nie pozostawić obu możliwości – korzystania i z recepty elektronicznej, i z papierowej?
Janusz Cieszyński: To jest rozwiązanie jednoznacznie korzystne, pod warunkiem że będzie zapewniona odpowiednia ergonomia użytkowania i realizacji. Dlatego dajemy bardzo długi czas na przygotowanie się do tych zmian. Po pierwsze przepisy funkcjonują od dłuższego czasu i dawały możliwość przygotowania się, również mentalnie. Obecnie ruszamy z pilotażem i kolejne placówki będą mogły dołączać do programu, jeszcze zanim wejdzie w życie obowiązek wystawiania e-recept.
Zaczynamy od aptek, które są lepiej do tego przygotowane pod kątem infrastrukturalnym. W momencie, w którym od strony aptecznej będzie to zabezpieczone, zostanie jeszcze 12 miesięcy, żeby zaimplementować to rozwiązanie w szpitalach i gabinetach lekarzy. Chcemy wspierać również szkolenia. Jestem przekonany, że dialog i wspólne działanie – zarówno ze środowiskiem lekarzy, farmaceutów, jak i pacjentów – a także współpraca pomiędzy ministerstwem i płatnikiem, czyli NFZ, przyniosą pozytywne efekty.
Tu chodzi o bardzo duży system. Ile rocznie jest wystawianych recept?
Janusz Cieszyński: 250 mln i z tego 150 mln jest refundowanych, dlatego rola NFZ jest bardzo istotna. Ale wierzę, że jeżeli zaplanujemy wdrożenie systemu etapami, to się uda. Mamy na to czas. Udało się doprowadzić do informatyzacji systemu podatkowego – a dotyczyło to ponad dziesięciokrotnie większej grupy (o tyle jest więcej płatników VAT niż lekarzy) – bo było to robione stopniowo. Poza tym był dialog. I już teraz wiemy, że 95 proc. podatników złożyło poprawnie plik JPK. Czyli da się to zrobić. Uważam, że taki sukces osiągniemy też przy wprowadzaniu elektronicznej recepty i innych rozwiązań informatycznych, które planujemy w ramach platformy P1.
Problemy z dostępem do internetu da się rozwiązać?
Janusz Cieszyński: Wątpliwości w tej kwestii są na pewno zasadne. Wstępnie przeanalizowaliśmy problem, na razie jeżeli chodzi o apteki, wyszło nam, że 45 proc. ma dostęp do najnowszych technologii internetowych o przepustowości 100 mb/s i więcej. W sumie 75 proc. ma co najmniej 20 mb/s, a z tych pozostałych 25 proc. większość ma dostęp do sieci po kablu. Zaś tam, gdzie tego nie ma, jest pokrycie internetem mobilnym. A proszę pamiętać, że w przypadku recepty nie chodzi o streaming wideo, to są pliki wielkości kilku kilobajtów. Istotne jest to, żeby internet był – nie musi być doskonałej jakości. Analizujemy również, jak to wygląda w przypadku lekarzy. To pozwoli nam zidentyfikować białe plamy. Jesteśmy zdeterminowani, żeby to porządnie zrobić przed wprowadzeniem informatycznych narzędzi do systemu ochrony zdrowia.
To są przeszkody, które da się pokonać. A zyski są bardzo duże. Oprócz tych dla lekarzy jest to także uszczelnienie obrotu lekami. Pozwoli to zaoszczędzić pieniądze w budżecie przeznaczonym na zdrowie. I to jest w interesie nas wszystkich.
Ale dlaczego nie można zostawić obu ścieżek: tradycyjnej i elektronicznej? Powodem jest uszczelnienie rynku?
Janusz Cieszyński: Biorąc pod uwagę zalety – zarówno dotyczące uszczelnienia systemu, jak i wygody dla pacjenta – nie widzę powodu, dla którego należałoby stosować ten dualizm. Jestem przekonany, że stworzymy takie warunki – zarówno od strony technologicznej, jak i organizacyjnej – żeby wszyscy mogli korzystać z systemu. Jeśli chodzi o brak umiejętności korzystania z internetowych narzędzi, to w tej kwestii może pomóc dodatkowy personel, który odciąży lekarzy.
Panie prezesie, mówiąc o nieprawidłowościach przy wystawianiu recept: ile można byłoby zyskać po uszczelnieniu systemu?
Maciej Miłkowski: Około trzech milionów złotych. Ale przy okazji chciałbym wskazać na jeszcze jeden aspekt – na wprowadzeniu e-recepty bardzo zyskają apteki. Będzie większa pewność, że refundacja zostanie zapłacona, ale także uprości to pracę przy kontrolach NFZ. Obecnie apteki muszą przygotować wszystkie rachunki i skany recept, przy recepcie elektronicznej nie będzie to konieczne.
Agnieszka Kujawska-Misiąg: Często otrzymujemy informacje, że wypisano recepty na leki, najczęściej odurzające, których nigdy nie wystawialiśmy. Fałszowanie recept odbywa się mimo losowego generowania ich indywidualnych numerów. Miejmy nadzieję, że ten problem będzie wyeliminowany dzięki e-recepcie.
Romuald Krajewski: Zapewne i ten system zabezpieczeń przez oszustów zostanie ominięty. Kradzież tożsamości jest jednym z najpopularniejszych przestępstw.
A jak na wprowadzenie e-recepty zapatrują się pacjenci?
Ewa Borek: Wydaje się, że z perspektywy pacjentów wygląda to zupełnie inaczej. E-zdrowie jest postrzegane jako wielka nadzieja, ponieważ we wszystkich krajach, w których wprowadzano informatyzację ochrony zdrowia, przy okazji dokonywano transformacji systemu na taki, który jest pacjentocentryczny, czyli zorientowany wokół jego potrzeb.
E-recepta z naszej perspektywy ma ogromny potencjał, choćby ze względu na liczne funkcjonalności, które mogą poprawić skuteczność leczenia, zmniejszać wydatki na leki, poprawić dostęp do informacji itd. Wszystko jednak wskazuje na to, że e-recepta w tej pierwotnej postaci, wprowadzana w Polsce w ramach pilotażu, ma tylko jedną funkcjonalność korzystną dla pacjenta, czyli przedłużanie recept bez konieczności wizyty u lekarza.
A czego jeszcze od tego systemu oczekują pacjenci?
Ewa Borek: Z badań wynika, że prawie 100 proc. pacjentów chciałoby, aby pojawiała się informacja dla lekarza wystawiającego receptę, a także chorego, że leki, które zostały wypisane, nie mogą być stosowane jednocześnie. Alert, że pacjent ma alergię na dany preparat i nie można mu go przepisać, albo wskazówka, że mogą wystąpić niebezpieczne interakcje. To jest jedna z podstawowych funkcjonalności elektronicznej recepty niemal wszędzie tam, gdzie takie systemy zostały wprowadzone. To jest niewykorzystany potencjał dla pacjentów, lekarzy, ale też dla całego systemu, ponieważ zmniejszyłoby to wydatki na leki i pozwoliłoby uniknąć dzięki temu stosowania leków niewłaściwych i generujących hospitalizacje.
Pacjenci chcieliby też mieć możliwość przedłużania recept bez konieczności wizyty u lekarza – i tę funkcjonalność e-recepta ma. Ale nie ma i nie zaplanowano możliwości wydrukowania przez pacjenta listy przyjmowanych leków, wraz z dawkowaniem. Mamy system refundacji, w którym co dwa miesiące zmieniają się produkty na liście. Pacjenci poszukujący oszczędności mają szansę co dwa miesiące dostać lek o innej nazwie. Wygenerowana przez system elektroniczny lista ułatwiłaby im zorientowanie się, jakie obecnie najlepiej stosować. Są też problemy specyficzne dla polskiego systemu, niewystępujące nigdzie indziej, które e-recepta mogłaby rozwiązać. Chodzi o dopłaty do leków refundowanych z kieszeni pacjenta – w Polsce sięgają one 40 proc. i jest to najwięcej w krajach unijnych. Potencjalnie e-recepta może pomóc pacjentowi zmniejszyć wydatki na leki. Na razie jest skonfigurowana tak, że chroni wydatki płatnika, a pomija problem wysokich wydatków chorych.
Maciej Miłkowski: Ja w systemie, który wprowadziłem u siebie w szpitalu, miałem przy wystawianiu leków przez lekarza opcję: „pokaż leki po najmniejszej dopłacie pacjenta”.
Ewa Borek: Ale jest to rozwiązanie, które dostarcza dostawca systemu za dodatkową opłatą. Nie każdy szpital, apteka czy lekarz się na to zdecyduje.
Elżbieta Piotrowska-Rutkowska: Apteka też ma obowiązek poinformowania o tańszym zamienniku, i to pacjent decyduje, który lek wybierze. To, o czym mówi pani prezes, mieści się w obszarze opieki farmaceutycznej. Farmaceuta w aptece może wydrukować informację o dawkowaniu leku, będzie miał także wgląd do wypisywanych pacjentowi i stosowanych przez niego leków.
Ewa Borek: Niemniej jednak powstaje nowe rozwiązanie, skonfigurowane tak, by było wygodne dla płatnika i było narzędziem kontroli wydatków na leki. Ale jeśli przeprowadzi się odpowiedni dialog i zbierze się informacje o oczekiwaniach innych środowisk, to można przy okazji, za te same pieniądze, zrealizować także wiele innych potrzeb.
Kolejną ważną potrzebą pacjentów, charakterystyczną dla polskiego systemu, jest wskazywanie im, w której aptece mogą kupić leki trudno dostępne. System, który wiąże się z monitorowaniem dostępności leków w aptekach, powinien przewidywać taką funkcjonalność.
Dobrze, że jest e-recepta. Ona toruje drogę wielu kolejnym rozwiązaniom w obszarze e-zdrowia. Jest pierwszym elementem, przy którym administracja publiczna uczy się, że dobrze jest spytać wszystkich interesariuszy, w tym również pacjentów, jakie mają oczekiwania.
Pani prezes, wspominała już pani o opiece farmaceutycznej. W jaki sposób e-recepta może pomóc w jej rozwijaniu?
Elżbieta Piotrowska-Rutkowska: Tak jak mówiłam wcześniej, dzięki e-recepcie aptekarz będzie miał – za zgodą pacjenta – wgląd do dokumentacji o zakresie przyjmowanych przez niego leków. Dzięki temu będzie mógł udzielać porad, w jaki sposób powinien te leki zażywać, jakich inter- akcji może się spodziewać, będzie też mógł informować lekarza o takich sytuacjach. Bo zauważmy, że nie tylko lekarz POZ wystawia recepty, ale wszyscy specjaliści, u których leczy się pacjent – kardiolog, urolog, także przyjmujący prywatnie. Farmaceuta będzie mógł sprawdzić, czy nie ma niekorzystnych interakcji między przepisanymi przez nich lekami. To jest ważna wartość dodana i jak najbardziej mieści się w ramach opieki farmaceutycznej.
A także, jak wynika ze słów pani Ewy Borek, tym, czego oczekują pacjenci.
Elżbieta Piotrowska-Rutkowska: Oczywiście. Farmaceuci mogliby też – jeśli system będzie przewidywał takie funkcjonalności – wydawać jeden lek, jednocześnie informując pacjenta, że kończy się zapas innego. Jest tu dla nas szerokie pole do działania. Podkreślam jednak, że farmaceuta zawsze współpracuje z lekarzem, nie podejmuje działań na własną rękę, nie ingeruje w terapię ustalaną przez lekarza – to on ma zawsze głos decydujący, a zadaniem farmaceuty jest go wspierać.
Czy lekarz z farmaceutą mogą się komunikować w ramach systemu e-recepty?
Elżbieta Piotrowska-Rutkowska: Jeśli będzie taka funkcjonalność w systemie i pacjent wyrazi na to zgodę, to jak najbardziej. Taka jest bowiem idea opieki farmaceutycznej.
Uważamy, że e-recepta to bardzo dobre rozwiązanie. Zwiększy zarówno bezpieczeństwo, jak i komfort pacjenta, ponieważ w dużym stopniu wyeliminuje problem recept nieczytelnych i sfałszowanych. Z uwagi na dostępność dokumentów w wersji elektronicznej zniknie problem związany ze zniszczeniem czy zgubieniem recept, tak jak to ma miejsce w przypadku wersji tradycyjnej. Wdrożenie e-recepty powinno też skrócić kolejki do lekarzy. Pacjent uzyska receptę przez system teleinformatyczny i będzie mógł kontynuować swoją terapię, a na wizytę do lekarza umówi się, jeśli faktycznie zajdzie taka potrzeba.
Czy wprowadzenie tego systemu to dla aptek duże koszty?
Elżbieta Piotrowska-Rutkowska: Skalę będzie można oszacować dopiero po zakończeniu pilotażu, który obecnie jest prowadzony na terenie wybranych miast. Istnieje obawa, że dostawcy systemów informatycznych mogą w pewnym momencie zażądać od nas opłat w związku z dodatkowymi funkcjonalnościami czy nowymi wersjami programów. Pamiętajmy, że apteki co roku płacą za odnowienie licencji na programy, z których korzystają. Istnieje więc pewne ryzyko, że opłaty mogą wzrosnąć. Będziemy o tym rozmawiać z dostawcami usług IT.
Agnieszka Kujawska-Misiąg: Uświadomiłam sobie, że obecnie kupujemy licencję na szpital. Natomiast teraz najprawdopodobniej będziemy musieli mieć licencje stanowiskowe. Czyli jeśli mamy 200 komputerów, to każdy z nich będzie musiał mieć oddzielną licencję. I obawiamy się tych kosztów. Gdy wprowadzano informatyzację systemu ochrony zdrowia, dostaliśmy pieniądze, ale tylko na start. Upłynęło już kilka lat i teraz musimy sami ponosić koszty. Na 200 komputerów musimy mieć odpowiednią liczbę informatyków, musimy mieć serwis, płacić za eksploatację. Nie mam nic przeciwko temu, poniesione koszty cząstkowe powinny docelowo generować duże oszczędności całego systemu, ale koszty te powinny być uwzględnione przez płatnika.
Romuald Krajewski: Kwestia kosztów też jest ważnym problemem w naszym środowisku, bo na pewno będzie to wymagało dodatkowych nakładów. Wiemy, że firmy mogą wykorzystać tę okazję, jest też kwestia łączności, w którą trzeba będzie zainwestować. Wtedy, kiedy te systemy się wprowadza, warto przedstawić konkretny rachunek kosztów i korzyści. Bez tego ludzie mają naturalną tendencję, by koszty, które trzeba ponieść, przesłoniły korzyści. Być może jedne i drugie pokaże nam pilotaż, dlatego bardzo się cieszymy, że jest on przeprowadzany. Tak właśnie powinno się wprowadzać nowe systemy informatyczne. Najpierw trzeba posłuchać użytkowników. Podam przykład e-zwolnienia – z mojej perspektywy fatalny. Na początku był skomplikowany system weryfikacji – kwalifikowany podpis, ePUAP – co zniechęciło do systemu. Potrzebny był rok, żeby to uprościć.
ZUS wprowadził właśnie prosty sposób certyfikacji.
Romuald Krajewski: Ale jak późno.
Maciej Miłkowski: Na początku zawsze są problemy, żaden system nigdy od razu nie jest w pełni ergonomiczny. Nad tym trzeba pracować, również firmy informatyczne muszą się w to zaangażować, by powstały dobry program i dobra platforma, które spełniają wszystkie wymagania farmaceuty, lekarza i pacjenta.
Romuald Krajewski: Dlatego tak bardzo akcentujemy, że nie powinno się wprowadzać takich rozwiązań bez pilotażu. Nie jestem tylko pewien, w jaki sposób będą oceniane jego wyniki. Czy zrobi to niezależnie od ministerstwa izba lekarska, czy zrobią to organizacje pacjentów, czy apteki? Ważne jest, żeby takie niezależne oceny powstały i nie były warunkowane tym, że i tak w 2020 r. musimy mieć system. A takie ryzyko istnieje.
Padło tutaj wiele różnych deklaracji i postulatów. Co jest najważniejsze?
Romuald Krajewski: Jest jeszcze jedna kwestia, na którą warto zwrócić uwagę. Jedna trzecia działań w ochronie zdrowia podejmowanych jest poza systemem publicznym. A wszystkie systemy i narzędzia konstruowane są pod potrzeby systemu publicznego, który by chciał wszystko o wszystkich wiedzieć. Tymczasem coraz wyraźniej widzimy, że jeśli usiłuje się zbierać elektronicznie różnego rodzaju informacje osobowe, prędzej czy później prowadzi to do buntu. Te systemy należałoby konstruować pod kątem potrzeb społecznych. Jeśli będą tego potrzebować pacjenci, lekarze, apteki – będzie to działało. Jeśli będzie narzucane, natrafi na naturalny opór, a moim zdaniem będzie on coraz większy, bo wszyscy widzimy, że wielka informatyzacja staje się zagrożeniem dla wszystkich. Szczególnie, jeśli weźmiemy pod uwagę, że te wszystkie cudowne rzeczy są wprowadzane po to, żeby zwiększyć nadzór.
Ewa Borek: Jeśli nie będą rozwijane kolejne funkcjonalności, e-recepta da nam dwie rzeczy. Płatnik będzie dokładnie wiedział, ile wydaje na leki. Poziom kontroli obszaru, który już i tak jest bardzo dobrze kontrolowany, będzie jeszcze wyższy. Dowiemy się również, jaka jest skala niewykupywanych leków. To jednak nie wystarczy.