Prof. Rajwa: w raku pęcherza szczególnie liczy się czas [Wywiad]

Rak pęcherza moczowego częściej dotyczy mężczyzn – chorują oni trzykrotnie, a nawet czterokrotnie częściej niż kobiety. Głównym czynnikiem ryzyka pozostaje palenie tytoniu, ale znaczenie mają również długotrwałe ekspozycje zawodowe na związki chemiczne. Dr hab. n. med. Paweł Rajwa, prof. Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz prof. Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, urolog tłumaczy, że w przypadku tego nowotworu szczególnie liczy się czas. Wczesne wykrycie daje szanse na wyleczenie tego bardzo niebezpiecznego nowotworu.

Rak pęcherza moczowego to trudny przeciwnik

Paweł Rajwa:Rak pęcherza to jeden z najczęściej występujących nowotworów w populacji ogólnej. To bardzo poważna, podstępna i niebezpieczna choroba. W przypadku tego nowotworu jest zupełnie inaczej niż np. przy nowotworze prostaty, gdzie niewielkie opóźnienie diagnostyki czy leczenia nie ma aż takiego znaczenia.

W raku pęcherza moczowego ma za to ogromne znaczenie. W raku prostaty mamy badanie PSA, a w raku pęcherza moczowego nie mamy żadnego typowego badania, które pokazuje nam, że mamy do czynienia właśnie z tą chorobą. Jednak bardzo pomocne, choć nie jest badaniem przesiewowym, jest badanie ogólne moczu. W wynikach możemy np. zauważyć występowanie podwyższonej liczby erytrocytów, które mogą sugerować występowanie guza. Możemy go też wykryć np. podczas badania USG lub tomografii komputerowej. Coraz większą rolę zaczyna odgrywać rezonans magnetyczny pęcherza moczowego.

Rak pęcherza moczowego to nowotwór, który głównie dotyka mężczyzn. Chorują oni trzykrotnie, czterokrotnie częściej niż kobiety. Głównym czynnikiem ryzyka jest tu palenie tytoniu, ale występują też tzw. narażenia zawodowe np. na różne chemikalia. Takimi grupami zawodowymi, które są szczególnie zagrożone tym nowotworem są m.in. fryzjerzy i malarze, pracownicy przemysłu chemicznego i barwników, pracownicy rafinerii ropy naftowej oraz kierowcy zawodowi. Choroba najczęściej występuje po 65. roku życia, choć oczywiście chorują też młodsi ludzie.

W raku pęcherza wczesne wykrycie choroby może uchronić pacjenta przed śmiercią i pozwolić na wyleczenie. Kiedy wykrywamy raka pęcherza, to w krajach rozwiniętych 75-80 proc. pacjentów ma go w stopniu zlokalizowanym, o niskim stopniu zaawansowania - ten rak nie nacieka głęboko pęcherza, mięśniówki.

Wtedy mamy nadzieję, że jest szansa na uniknięcie cystektomii radykalnej (usunięcie pęcherza moczowego - red.) i jednocześnie na to, że życie pacjenta nie będzie skrócone.

Gdy proces nowotworowy jest bardziej zaawansowany może być konieczne usunięcie pęcherza. Dlatego nawet jeśli nie doszło jeszcze do choroby przerzutowej, to konieczność usunięcia pęcherza moczowego z powodu zaawansowania nowotworu w samym pęcherzu powoduje obniżenie jakości życia i potencjalnie związane jest z wieloma powikłaniami.

Istnieje możliwość wytworzenia ureterokutaneostomii, wstawki jelitowej lub pęcherza jelitowego, aczkolwiek jakość życia w każdym przypadku jest obniżona.

Dodatkowo, jeśli zdiagnozujemy raka pęcherza moczowego w takim stadium, że będziemy mogli oszczędzić pęcherz pacjenta, to nie tylko zadbamy o tą jakość życia. Mamy też szansę na wydłużenie czasu do progresji choroby, szczególnie że mamy do czynienia z nadchodzącym przełomem w leczeniu tego nowotworu. W ciągu najbliższych dwóch, trzech lat pojawią się nowe terapie, dzięki którym co najmniej przez okres kilku lat będziemy mogli zaoszczędzić pęcherz i utrzymać jakość życia.

Jeśli ktoś jest osobą narażoną na wystąpienie raka pęcherza np. pali lub palił papierosy albo np. jest fryzjerem lub pracował kiedyś w zakładzie fryzjerskim, to jakie badania powinien wykonywać regularnie, żeby wychwycić na wczesnym etapie raka pęcherza moczowego. Czy wystarczy badanie ogólne moczu i USG jamy brzusznej?

Zwykle te badania wystarczą – nie posiadamy lepszych, zwalidowanych specyficznych testów bądź markerów. USG warto wykonać przy wypełnionym pęcherzu. Nie są to oczywiście badania screeningowe, ale myślę, że warto je wykonywać przynajmniej raz w roku. Dzięki nim można też wykryć inne nieprawidłowości w organizmie.

Te objawy mogą wskazywać na raka pęcherza

Dla mnie każdy pacjent, który mówi, że wystąpił u niego krwiomocz jest osobą, którą muszę zdiagnozować pod kątem potencjalnego raka pęcherza moczowego bądź górnych dróg moczowych. Wtedy zawsze zlecam USG, cystoskopię i tomografię komputerową. Krwiomocz jest sygnałem alarmowym.

Odstępuję od pełnej diagnostyki jedynie, kiedy pojawia się on u młodych kobiet w przebiegu zakażenia dróg moczowych albo wówczas, gdy np. wystąpi u młodego mężczyzny po wydaleniu złogu. Wtedy obserwuję, wykonuję podstawowe badania i USG.

Często zdarza się, że pacjent przy pierwszym pojawieniu się krwiomoczu nie idzie do lekarza. Objawy mijają. Mija czas. Krwiomocz znowu się pojawia i pacjent dopiero wtedy przychodzi. Niestety często już ma zaawansowanego raka pęcherza. Przecież wystarczyłoby, żeby przyszedł te pół roku wcześniej, przy pierwszym krwiomoczu…

Trzeba powiedzieć uczciwie, że w niewielu nowotworach mamy wypracowane standardy opieki nad pacjentem. Takie prawdziwe, które działają. Uważam, że taka ścieżka powinna być jasna w raku pęcherza moczowego. Jeśli lekarz rodzinny zauważy jakąkolwiek nieprawidłowość w badaniu ogólnym moczu bądź USG, powinien kierować prosto do urologa.

W innych krajach to naprawdę działa. U nas często widzę, że lekarze pierwszego kontaktu leczą krwiomocz antybiotykami przez 4 miesiące bez wykonania USG. Potem przychodzi do mnie pacjent, ma wykonywane USG i ja mu muszę przekazać informację, że ma znaczną część pęcherza zajęte guzem.

Dodatkowym problemem jest oczywiście oczekiwanie na badania, które zlecamy pacjentom. Nie może być tak, że pacjent z podejrzeniem guza pęcherza czeka na cystoskopie bądź tomografię 3 miesiące. Nie przy podejrzeniu tej choroby. Tu czas jest kluczowy. Z choroby uleczalnej, po kilku miesiącach może mieć już chorobę przerzutową, która zabije go w ciągu roku.

Część pacjentów jest w stanie żyć 5-10-15 i więcej lat z rakiem pęcherza w formie zlokalizowanej, odpowiadają na terapię, nie mają postępu choroby, ale część pacjentów, co widzimy, bardzo doświadcza progresji raka i naprawdę 3 miesiące opóźnienia w diagnostyce może wpłynąć na ich przeżycie. Mamy na to dowody.

Rak pęcherza - jak leczymy go w Polsce?

Standardowo, jeśli pacjent ma podejrzenie guza pęcherza moczowego - stwierdzony guz w USG, czy też w cystoskopii, rezonansie magnetycznym lub w tomografii komputerowej, wykonujemy zabieg TURBT (przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczowego), czyli wprowadzamy endoskop przez cewkę moczową do pęcherza i usuwamy guz wraz z podłożem. Czasami nie jest to możliwe, ponieważ nowotwór jest bardzo rozległy.

Następnie, w zależności od wyniku histopatologicznego albo wyłącznie monitorujemy za pomocą regularnych cystoskopii, albo powtarzamy ten zabieg. Istnieje także możliwość powtórzenia tego zabiegu i podania terapii dopęcherzowej. Obecnie standardem jest chemioterapia dopęcherzowa, albo terapia BCG, w zależności od wskazań. Jeśli na to leczenie jest oporność to właściwie musimy usunąć pęcherz.

Czasami wskazania do cystektomii są od razu. Już po pierwszym usunięciu guza, na podstawie badania histopatologicznego widzimy, że rak jest na tyle zaawansowany, że cystektomia jest konieczna. Mamy nadzieję, że wkrótce będziemy mieli dostęp do terapii, które wydłużą czas do cystektomii.

Czyli w przypadku niewrażliwości na chemioterapię i na terapię BCG dojdą nowe, np. dopęcherzowe, albo też ogólnosystemowe terapie, które na pewno u większości pacjentów pozwolą, przynajmniej w okresie kilku lat, bo na tyle mamy na razie dane, uniknąć zabiegu cystektomii metodą otwartą bądź laparoskopową – w Polsce metoda robotyczna nie jest realnie refundowana.

Jeśli chodzi o samą cystektomię, to przed nią powinniśmy podać neoadjuwantową chemioterapię, która wydłuża życie o około 8 proc. To oczywiście niewiele.

Co jest istotne, mamy nowoczesne terapie, które obecnie są standardem w innych krajach, np. enfortumab wedotyny, ale są refundowane w Polsce dopiero w kolejnych liniach leczenia. Jednak już tak naprawdę mamy mocne dane, że powinny być nie dość, że pierwszą linią w przypadku raka przerzutowego, to powinny być stosowane zamiast wspomnianej chemioterapii neoadjuwantowej, na początku leczenia.

W krajach rozwiniętych zamiast chemioterapii już przed cystektomią zaczyna się stosować nowoczesną terapię systemową - enfortumabu wedotyny z pembrolizumabem.

Proszę dobrze to zrozumieć, mamy do czynienia z bardzo trudnym nowotworem, a okazało się w badaniach, że gdy poda się ten lek przed cystektomią, on jest tak skuteczny, że u prawie 60 proc. pacjentów nie stwierdza się raka w pęcherzu moczowym po usunięciu. Dzięki takiemu leczeniu można uratować wielu chorych i w przyszłości, potencjalnie wielu umożliwić zachowanie pęcherza.

73 lat to mediana wieku pacjentów, czyli statystycznie połowa z nich jest młodsza. Mam pacjentów, którzy mają 45-50 lat. Są aktywni zawodowo, wychowują dzieci, planują przyszłość. Nagle słyszą diagnozę: rak pęcherza moczowego. To moment, w którym świat się zatrzymuje. Jako lekarz chciałbym zaoferować im najlepsze, najbardziej nowoczesne leczenie dostępne dziś w medycynie.

Tymczasem w Polsce w wielu przypadkach wciąż stosujemy metody leczenia, rozwiązania organizacyjne i systemowe sprzed kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu lat. Medycyna na świecie idzie do przodu – pojawiają się korzystniejsze metody leczenia, bardziej precyzyjna diagnostyka, terapie zdecydowanie mniej obniżające jakość życia. My nie zawsze możemy z nich skorzystać.

W Polsce mijają lata, pacjenci umierają, a my wiemy, że jest leczenie lepsze, ale nie jesteśmy w stanie go zastosować. To nie jest kwestia ambicji personelu medycznego. To kwestia dostępu – do technologii, do refundacji, do odwagi we wdrażaniu zmian. Jeśli chcemy realnie poprawić wyniki leczenia nowotworów w Polsce, musimy przyspieszyć. Bo za każdą statystyką stoi konkretny człowiek – ojciec, mąż, również człowiek aktywny zawodowo – który chce po prostu żyć.