Tu się przytnie, tu się doda, potem wyciągnie średnią – zasady ustalania stawek za leczenie to dla większości Polaków wiedza tajemna. W publicznej ochronie zdrowia podaż i popyt nie decydują o cenach. Robią to urzędnicy.
Opisywane kilka tygodni temu na łamach DGP wstępne propozycje obniżenia stawek za leczenie najmłodszych pacjentów to wierzchołek góry lodowej. W tym tygodniu resort zdrowia poinformował, że zmian tych jednak nie będzie, ale to wcale nie kończy dyskusji. Za wiele świadczeń Narodowy Fundusz Zdrowia płaci bowiem poniżej kosztów, co powoduje wzrost zadłużenia placówek zdrowotnych. Za inne świadczenia stawki były do tej pory zbyt wysokie, a to z kolei stymulowało powstawanie kolejnych prywatnych i publicznych oddziałów i klinik. Próba uporządkowania tego systemu budzi wiele emocji, a zapowiadane obniżenie stawek rodzi sprzeciw nie tylko właścicieli prywatnych placówek. W przypadku wielodziałowych szpitali publicznych sztuką było osiągnięcie równowagi i finansowanie, np. izby przyjęć z nadwyżek z oddziału kardiologii interwencyjnej lub części procedur onkologicznych.
Reklama
Dla części szpitali, zwłaszcza wysokospecjalistycznych, nowe propozycje stawek za usługi medyczne są niższe niż koszty ich wykonania. Jeszcze gorsza sytuacja jest w placówkach sprofilowanych, które specjalizowały się np. w wąskim wycinku kardiologii czy okulistyki i nagle przestały być zyskowne. Czy to oznacza, że lepiej zamrozić obecne wyceny? Zdecydowanie nie.

Reklama
Ile kosztuje operacja
Na to pytanie nie ma jednej odpowiedzi. W krajach, w których jest wielu płatników (publicznych i prywatnych odpowiedników NFZ), zazwyczaj ustalany jest jakiś ogólny cennik świadczeń, ale stawki mogą zależeć od tego, jak dobry jest szpital, jak bardzo zależy mu na kontrakcie i jak ubezpieczycielowi zależy na współpracy z konkretną placówką. W Polsce płatnik jest jeden – to Narodowy Fundusz Zdrowia. Przekazuje on szpitalom pieniądze nie za każdą procedurę zgodnie z jej kosztem, lecz uśrednioną stawkę dla grupy podobnych usług (JGP – jednorodne grupy pacjentów). Powinny to być zbliżone do siebie tematycznie i kosztowo zestawy (np. badania, operacja, pobyt po zabiegu). Jednak nie do końca tak jest – np. do kategorii „endoskopowe zabiegi jelita grubego” wchodzi kilkadziesiąt różnych schorzeń i diagnoz: od obcych ciał, przez nowotwory czy leczenie skutków chorób wenerycznych. System JGP jest dość uproszczony, a poza tym od uruchomienia blisko 10 lat temu nie przechodził poważnej rewizji ustalonych stawek. A trzeba pamiętać, że nawet gdy powód schorzenia jest ten sam, koszty leczenia mogą znacząco się różnić ze względu na wiek chorego, przebieg i stadium choroby, inne dolegliwości (np. cukrzyca, choroby serca), kwalifikacje kadry, sprzęt, koszty utrzymania szpitala.
Każda JGP ma swoją wycenę w postaci liczby punktów. Oddział NFZ przelicza je na konkretne kwoty w oparciu o warunki zaproponowane w czasie konkursu lub rokowań (to dwie formy ustalania, na jakich warunkach szpitale podpisują umowy z funduszem). Maksymalnie jest to 52 zł za punkt w hospitalizacji i większość szpitali oscyluje właśnie w górnych granicach.
Jak nadawana jest wartość punktowa? Większość to ustalenia sprzed wielu lat wyliczone na podstawie niepełnych danych z placówek, opinii ekspertów, doświadczeń innych państw. Ustalał je NFZ, który równocześnie odpowiadał za płacenie tych stawek, co w pewnym sensie stanowiło konflikt interesów. Fundusz, wiedząc, ile pieniędzy ma do dyspozycji, starał się nie tylko zmieścić w tej kwocie, ale nawet coś zaoszczędzić – trudno zatem mówić o rzetelnych szacunkach. Przez lata obiecywano, że powstanie niezależna agencja zajmująca się taryfikacją. Chciał ją wprowadzić m.in. wicepremier Jerzy Hausner, podobne plany miał rząd PO–PSL. Ale sprawa powołania nowej agencji na bazie istniejących instytucji szła opornie, postanowiono więc sprawy te przekazać Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT, zajmującej się m.in. oceną zasadności refundacji leków), dodając do jej obowiązków i nazwy taryfikację. Ruszyły prace nad metodologią liczenia kosztów oraz taryfami dla różnych procedur. Oficjalnie nowe zadanie przejęła od 1 stycznia 2015 r.
Kłopot w tym, że ustalenie stawek, które byłyby sprawiedliwe dla wszystkich placówek, jest niewykonalne. Chodzi nie tylko o zwrot poniesionych kosztów – taryfy mają często dodatkowe zadania, np. zachęcenie placówek, by realizowały danych procedur więcej (o ile mają szansę, że NFZ im za nie zapłaci). AOTMiT informuje na swojej stronie, że taryfikacja „służy równoważeniu podaży i popytu na rynku świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych”. A celem ustalania taryf jest zapewnienie jak najlepszej dostępności do świadczeń zdrowotnych zawartych w koszyku świadczeń gwarantowanych oraz spełnienie zasad gospodarności w zakresie wydawania środków publicznych. Ponadto jest też „jednym z narzędzi systemowych umożliwiających dokonywanie zmian w strukturze podaży świadczeń, zgodnie z przyjętymi przez Ministerstwo Zdrowia celami strategicznymi”.
Czyli ma to być narzędzie polityki zdrowotnej – takie, dzięki któremu np. wydłużamy czas i jakość życia osób po zawale lub z rozpoznanym nowotworem, a jednocześnie zniechęcamy szpitale do stosowania starych, mniej skutecznych metod. Czy decyzje podejmowane przez agencję faktycznie temu służą – tu już pojawiają się wątpliwości.
Skąd wziąć dane
Agencja, korzystając z sugestii ministerstwa, wybiera zakresy, w których planuje oszacować stawki, i ogłasza konkursy na dostarczenie danych przez placówki. Wymaga szczegółowych zestawień mikrokosztów: ile szpital płaci za lekarzy, pielęgniarki, łóżka, utrzymanie budynku, leki, wyroby medyczne itp. w przeliczeniu na konkretnego pacjenta. Problem w tym, że większość szpitali nigdy wcześniej tego nie wyliczała. Brakuje do tego rozwiązań informatycznych. Dokumentację dotyczącą przebiegu leczenia mają zwykle papierową, choć ewidencję chorych oraz księgowość prowadzą w systemach komputerowych. By przewertować i przeliczyć dane dla tysięcy pacjentów, potrzebują ludzi i czasu. A terminy dawane przez agencję bywają krótkie, np. dwa tygodnie. Część placówek odpuszcza. Inne nie chcą udostępniać danych, bo przyzwyczaiły się, że raczej próbuje się na nich zaoszczędzić, niż je dofinansować. Agencja czasem wydłuża termin, a czasem ogłasza dodatkowe nabory. Ostatnio zaczęła publikować wstępne dane, które z wyprzedzeniem wskazują, w jakim kierunku mogą iść zmiany stawek oszacowane na małych grupach. W przeszłości jednak, nawet gdy szpitali było niewiele, taryfy i tak ogłaszała.
Ministerstwo Zdrowia ma już projekt ustawy zobowiązujący wszystkie placówki mające kontrakty z publicznym płatnikiem do przekazywania takich danych. To rozwiąże jeden z problemów. Kolejna sprawa – agencja wylicza średnią z kosztów. Czasami nie powoduje to żadnych perturbacji, ale w niektórych przypadkach wskazuje na kolosalne różnice między placówkami. Choćby w leczeniu noworodków. Ta sama procedura w szpitalu powiatowym może oznaczać włożenie dziecka do inkubatora od Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy i opiekę personelu medycznego. W specjalistycznych szpitalach, np. warszawskim Centrum Zdrowia Dziecka czy Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, za tę samą płaconą stawkę zostaną wykonane skomplikowane badania diagnostyczne, zabiegi, czasem nawet operacje oraz późniejsza rehabilitacja wymagające opieki wykwalifikowanych specjalistów. To do nich trafiają najcięższe przypadki. Agencja wyciąga średnią z poniesionych kosztów, ustala jednolitą stawkę, jedni zyskują, a drudzy tracą – najczęściej placówki, które i tak są pozadłużane, bo wykonują wiele już teraz nierentownych procedur.
Czego nam brakuje? Stawki powinny być choć trochę bardziej zróżnicowane i uwzględniać np. jakość, poziom referencyjności, współistniejące u pacjentów choroby. Próbuje to robić – ręcznie sterując – NFZ, który kilka miesięcy temu dla części procedur wprowadził mnożniki. Na przykład instytutom i szpitalom klinicznym płaci 110–120 proc. standardowej stawki za wybrane zabiegi. Ponadto prezes funduszu pracuje nad zmianami w JGP, zwłaszcza dotyczącymi wieku chorych. Chodzi o to, by za pacjentów po 65. roku życia – częściej chorujących i wolniej wracających do zdrowia – płacić placówkom więcej. To jednak na razie protezy systemowych rozwiązań, a fundusz nie powinien na nich poprzestać.
Poza zróżnicowaniem stawek, w pewnym zakresie pomogłoby określenie ciągu procedur, jakie muszą być w danej JGP zrealizowane, by była w 100 proc. płatna – czyli np. że dana procedura składa się z określonych badań przed i po zabiegu, samego zabiegu, porad. Trochę jak w pakiecie onkologicznym czy mającej niedługo ruszyć koordynowanej opiece nad zawałowcami, gdzie lepszą zapłatę placówka dostaje za realizację całej sekwencji działań, i to w określonym przedziale czasu.
Jak broni się agencja
Prezes AOTMiT prof. Wojciech Matusewicz przyznaje, że rozbieżności w kosztach mogą być znaczące. – Przykładowo, pacjent do szpitala klinicznego może trafić z uwagi na trudny stan zdrowia i wiele chorób współistniejących. Pacjenci tacy generują wyższe koszty, np. leków, niż pacjenci z analogicznym rozpoznaniem, wyleczeni w szpitalu powiatowym, będący w lepszej kondycji zdrowotnej – przyznaje. Dodaje, że szpitale kliniczne często mają większą liczbę personelu, która jest pochodną trudniejszego stanu pacjentów czy realizowania obowiązku dydaktyki. I tak np. w kardiologii interwencyjnej oszacowano, że koszty ponoszone przez oddziały kliniczne i instytuty są o ok. 15 proc. wyższe niż w innych placówkach. Wysokość kosztów determinuje też liczba wykonywanych świadczeń, i np. poród jednostkowy będzie tańszy w szpitalu, który przyjmuje 10 porodów dziennie, a droższy w takim, który przyjmuje jeden poród na dwa dni. – Z tych wszystkich ograniczeń zdajemy sobie sprawę i nasze wątpliwości umieszczamy w raportach oraz przekazujemy Radzie ds. Taryfikacji. Wszystkie te elementy wpływają bowiem później na kształt obwieszczenia w sprawie taryf dla danego świadczenia opieki zdrowotnej – twierdzi Matusewicz. Jednak stawka ostatecznie i tak jest jedna.
– Płace personelu, zwłaszcza lekarzy, to od 40 do 80 proc. udziału w kosztach procedur – zwraca uwagę Jerzy Gryglewicz, ekspert Uczelni Łazarskiego. – Jeśli szpital dobrze płaci, to jego koszty są wysokie, jak np. w szpitalach klinicznych, w których pracuje wielu profesorów, którzy dużo zarabiają, ale z reguły wykonują mniej świadczeń – wyjaśnia. I dodaje, że analizy agencji, zawsze będące uśrednieniem z uzyskanych danych, będą oprotestowywane przez tych, którzy mają wysokie koszty własne, a dla tych, którzy mają niskie koszty personelu, leków czy wyrobów medycznych, wyciąganie średniej zawsze będzie pozytywne.
Na pytanie, jakie zmiany należałoby wprowadzić, by taryfy mogły być bardziej adekwatne do kosztów, Matusewicz odpowiada, że dla agencji kluczowy jest obowiązek przekazywania danych w celu ustalenia taryfy, a potem wprowadzenie standardu rachunku kosztów (by szpitale liczyły to samo). Przyznaje też, że katalog jednorodnych grup pacjenta (JGP) powinien w wielu przypadkach być przebudowany tak, aby grupy te były jednorodne nie tylko pod względem medycznym, lecz także kosztowym – by gromadziły świadczenia, które są realizowane w podobnych warunkach instytucjonalnych, np. na różnych poziomach referencyjnych. Także szefowie szpitali wśród źródeł problemu wskazują m.in. niefortunne wrzucenie do jednego worka JGP wielu procedur, których koszty mogą być diametralnie różne, co powoduje, że w jednym miejscu można wykonywać proste zabiegi i na tym zarabiać w ramach tej samej JGP (szczególnie w małych szpitalach powiatowych i miejskich), z drugiej strony w szpitalach klinicznych i instytutach badawczych w ramach tej samej JGP rozliczane są procedury skomplikowane, które już nie stanowią zysków dla jednostki, a wręcz mogą generować jej długi. – Dla nas noworodek to najczęściej pacjent wymagający wielu działań diagnostycznych i interwencyjnych w ramach jednej hospitalizacji, nierzadko podłączenia ECMO (urządzenie do pozaustrojowego utlenowania krwi – red.), żywienia pozajelitowego, zabiegu chirurgicznego czy zabiegu kardiologii interwencyjnej. A rozliczając go, bierzemy pod uwagę tylko jedną procedurę, pozostałe najczęściej się nie sumują – wyjaśnia prof. dr hab. Maciej Banach, kardiolog i dyrektor łódzkiego Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki.
Jak na razie jednak, zmian tych nie ma (to rola ministerstwa i NFZ), a agencja liczy to, co ma.
– To niestety typowe. Odpowiedzialność przerzuca się z urzędu na urząd, każdy niby robi swoje albo zasłania się brakiem kadr i pieniędzy, a szpitale niech radzą sobie same. Zadłużą się? No to trudno – mówi szef jednego ze szpitali wojewódzkich. I podkreśla, że o potencjalnych problemach z taryfami było wiadomo od dawna, jeszcze gdy zamiast agencji dane kosztowe zbierał od czasu do czasu NFZ.
Co kto robi
Fundusz zresztą nie do końca z ingerencji w taryfy się wycofał. Były już zresztą o to spory, zwłaszcza w ubiegłym roku. Agencja przeszacowała taryfy m.in. dla kardiologii interwencyjnej i miały wejść w życie od tego roku (ostatecznie weszły nieco zmienione). Ale wcześniej – od 1 lipca – stawki w tych samych zakresach obciął sam fundusz (realizując w ok. połowie obniżki zaplanowane przez AOTMiT). To wywołało sprzeciwy. Pracodawcy RP zwracali uwagę, że to agencja jest już odpowiedzialna za taryfy, a taka dwuwładza jest szkodliwa. Prezes NFZ teoretycznie może zmienić wycenę, kiedy i jak chce – ale tylko do czasu przygotowania taryfy przez AOTMiT. Natomiast agencja – zgodnie z uchwaloną 22 lipca 2014 r. nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – jeśli nie uchwali taryf do 30 czerwca danego roku, to wchodzą w życie od 1 stycznia jeszcze kolejnego roku (jeśli prezes AOTMiT nie ogłosił obwieszczenia o taryfie do 30 czerwca 2016 r., to taryfa może wejść w życie od 1 stycznia 2018 r.). Co za tym idzie, zwlekanie z decyzją nawet o jeden dzień powoduje duże opóźnienie. Placówki mają większe szanse się dostosować do zmian. Ale w przypadku lepszych wycen muszą zaczekać (agencja chciałaby podwyższenia realizować w szybszym tempie – np. nieobligatoryjnie już po trzech miesiącach od obwieszczenia).
Wielka walka interesów
W czasach PRL szpitale dostawały ryczałtem pieniądze na swoje utrzymanie. Kasy chorych i NFZ wyliczały stawki wedle swoich możliwości, ale były też za to krytykowane. Fundusz nieraz ogłaszał, że w wielu grupach świadczeń wyceny są nieadekwatne i za niskie. Część od początku była zła, część stała się nieaktualna ze względu np. na rozwój technologii medycznych, wzrost wymogów czy spadek cen niektórych wyrobów medycznych. Świadczeniodawcy zaś starali się wyłapywać te lepiej płatne (którym stawki zwykle podnoszono decyzjami resortu zdrowia, by rozwinąć np. kardiologię czy onkologię). Wkrótce jednak – gdy inwestorzy szli tym tropem (co, trzeba przyznać, korzystnie wpływało na dostępność świadczeń) – jak bumerang powracały te same argumenty: że publiczne szpitale, nie mogąc za bardzo przebierać w chorych, zadłużają się, a prywatne zbijają zyski. Złą wycenę obwiniało się – i to słusznie – o to, że niektórych oddziałów jest za mało (szczególnie źle wyceniane były m.in. pediatria, psychiatria, traumatologia czy ośrodki hospicyjne), a innych wręcz za wiele i podkupują sobie kadry.
Powodowało to też w pewnym sensie marnowanie zasobów, bo wysokospecjalistyczne szpitale, by zrównoważyć niedoszacowanie skomplikowanych procedur, nierzadko imały się wykonywania prostych, dobrze i szybko płatnych zabiegów (np. wycinania migdałków czy wyrostka robaczkowego bez powikłań), nawet jeśli mógł to zrobić szpital powiatowy. W uproszczeniu – jeżeli przypadków łatwych jest więcej, a szpital nie ma rozbuchanych kosztów, może wyjść na swoje. Pojawiała się też przy tym kwestia odsyłania między szpitalami kosztochłonnych, potencjalnie generujących stratę chorych (warto byłoby zacząć monitorować, czy faktycznie i w jakiej skali się to dzieje, zwłaszcza przy okazji planowanego przez rząd ryczałtowego płacenia placówkom za większość procedur, które wystartować ma od 1 października jako sieć szpitali).
Problem rozwiązałoby ustalenie referencyjności (doświadczenia umożliwiającego leczenie bardziej skomplikowanych przypadków) i jakości. Te kwestie w planowanej sieci szpitali się nie znalazły (sieć porządkuje w niewielkim stopniu to, gdzie mają być specjalistyczne oddziały). Mają być w osobnych ustawach. Chodzi o to, by szpitale niemające doświadczenia, nie brały na siebie leczenia rzadszych chorób czy urazów – choćby czerniaka, wszczepiania rozrusznika, endoprotez, czy nawet przyjmowania porodów (uznaje się, że w placówce powinno być ich rocznie kilkaset – nie mniej niż 400 czy 500, by personel nie wychodził z wprawy). Cóż z tego, że zoperować można się blisko domu, skoro rośnie ryzyko powikłań.
Akcja optymalizacja
Znając słabości systemu, szpitale próbują sobie radzić finansowo. Za chorego mają płacone raz, więc sztuką jest zakwalifikowanie najlepiej płatnej JGP. Są nawet do tego specjalne programy, nieoficjalnie stosowane przez wiele placówek.
Inny sposób to np. wykonywanie w szpitalu procedur, które można by zrealizować w poradni – np. diagnostyki. To, nawet gdy wyceny zostaną na nowo oszacowane, nie zniknie. Taryfikacja to proces ciągły, bo w ochronie zdrowia co chwila coś się zmienia – technologie, ceny leków, wyrobów medycznych, potrzeby chorych. Metodologia stosowana w agencji podobno w szczegółach też się zmienia. Szefowie placówek i konsultanci krajowi twierdzą, że nie na wszystkie ich pytania w tym zakresie dostają odpowiedzi. Pewnie też dlatego, by przekazywanych danych nie dostosowywali do sposobu wyliczeń taryf przez AOTMiT.
To jak gonienie króliczka. Martwi jednak fakt, że wdrażane są obniżki i to w ekspresowym tempie, a wieloma nieoszacowanymi procedurami na razie się nie zajęto. Podwyżki np. dla hospicjów oddziały NFZ wdrażają w wielu regionach na raty, ale szybko wprowadzono np. obniżki w kardiologii interwencyjnej czy zmiany w okulistyce (dopisanie obowiązku wykonania porady kwalifikacyjnej i kontrolnej po wszczepieniu soczewki w dotychczasowej cenie samego zabiegu).
Pieniędzy wciąż brakuje
Działania AOTMiT i NFZ budziłyby mniej negatywnych emocji, gdyby na początku zajęto się słabo wycenianymi procedurami lub przynajmniej opracowywano stawki równocześnie dla całych dziedzin – tak by obniżki i zwyżki na poziomie oddziału mogły się mniej więcej zbilansować. Niestety, problemem jest niedobór finansowania. Ale bez zwiększenia nakładów daleko nie pojedziemy. Pojadą za to lekarze, pielęgniarki, ratownicy – gdyż to, ile szpitale dostają pieniędzy za leczenie, przekłada się na jakość, bezpieczeństwo oraz możliwości wynagradzania kadr.
Przesuwanie pieniędzy z jednego punktu w drugi to za mało. Zwłaszcza że szpitalom koszty cały czas rosną – a to z powodu podnoszenia wymogów, a to cen prądu, wody, a to zwrotu płacy minimalnej. Jak wskazują dane resortu zdrowia, ich zobowiązania rosną, również te, o które upomnieć może się komornik. I to mimo akcji oddłużeniowych organizowanych m.in. przez samorządy. Pieniądze albo muszą znaleźć się w budżecie państwa (jeśli faktycznie, jak chce rząd, mamy zrezygnować z systemu ubezpieczeń), albo dopłatach pacjentów lub dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych. Kwestią dyskusyjną jest też zakres gwarantowanych przez państwo świadczeń. Co z tego, że szeroki, co z tego, że gwarantujący teoretycznie równy dostęp, skoro część pacjentów leczy się prywatnie, by go ominąć, a inni operacji mogą nie dożyć. Albo trafiają na stół na tyle późno, że nie będą w pełni sprawni.