Człowieku pracujący, najbliższe dekady pokażą ci, ile naprawdę zapłacisz za zdrowie. Zostaniesz przymusowym altruistą.
Szlachetne zdrowie,/ nikt się nie dowie,/ jako smakujesz,/ aż się zepsujesz” – pisał Jan Kochanowski na długo zanim wymyślono państwową służbę zdrowia. Ale zdrowie, oprócz smaku, ma także – co poeta mógł naturalnie pominąć, a co dla nas, podatników, jest aż nazbyt oczywiste – swoje koszty. I to nie tylko wówczas, gdy nas zawodzi. Za zdrowie płacimy nawet, gdy nam dopisuje. Ba, płacić za nie muszą nawet szczęśliwcy, którzy w interakcję z lekarzem wchodzą w życiu dwukrotnie: przy narodzinach i – średnio 77 lat później – gdy trzeba wystawić ich akt zgonu.
Taki mamy system i nikt by na to nie narzekał, gdyby ów działał bez zarzutu. A nie działa. W opublikowanej z końcem stycznia kolejnej edycji raportu Euro Health Consumer Index, który ocenia jakość systemów zdrowotnych w 35 europejskich krajach, Polska sklasyfikowana została na miejscu piątym. Od końca.
Reklama
O tym jednak, że polska służba zdrowia nie działa, jak powinna, pisano już setki razy i na niewiele się to zdało. Nie traćmy na to e-atramentu. Zwróćmy uwagę na coś, o czym nie mówi się często – na pewien efekt, który powstaje w wyniku połączenia naszego systemu opieki zdrowotnej ze zmianami demograficznymi. Polega on na produkcji przymusowych altruistów. Co to znaczy?
12 milionów dobroczyńców

Reklama
Wszyscy pamiętamy z lekcji historii słynną karykaturę z czasów rewolucji francuskiej przedstawiającą starszego mężczyznę dźwigającego na plecach księdza i szlachcica. Mężczyzna symbolizował, składający się z chłopstwa i mieszczaństwa stan trzeci, który pod systemowym przymusem utrzymywał stany wyższe. Gdyby analogiczny obrazek wyrysować współczesnemu polskiemu społeczeństwu w kontekście ponoszenia kosztów zdrowotnych, na barkach mężczyzny rozsiedliby się wygodnie dziecko i emeryt. Mężczyzna symbolizowałby osoby aktywne zawodowo, a dziecko i emeryt – osoby w wieku przed- i poprodukcyjnym oraz osoby niepracujące.
Bo to właśnie osoby aktywne zawodowo, a więc wypracowujące dochód narodowy, utrzymują służbę zdrowia. Dziwnie się jakoś składa, że w rozmaitych raportach i statystykach na to bardzo konsekwentnie nie zwraca się uwagi. Dotyczy to nie tylko dokumentów polskich – zagranicznych także. Owszem, wydatki na zdrowie odnoszone są do PKB czy ogółów wydatków budżetu, dzielone na liczbę mieszkańców, kategoryzowane wedle rodzaju, celu i sektora, ale nie zestawia się ich z liczbą tych, którzy realnie je ponoszą. Tak, jakby to nie miało żadnego znaczenia.
Niestety, to strategia bardzo niebezpieczna, bo zwodnicza. Może ona np. skłonić do wiary, że wydatki na służbę zdrowia są w Polsce niskie. Na przykład w raporcie OECD Health at a Glance 2016 czytamy, że europejska średnia wydatków na zdrowie to 9,9 proc. PKB. W Polsce to 6,3 proc. PKB, a więc mniej nie tylko w porównaniu do Niemiec czy Szwecji (11 proc.), lecz nawet do Węgier (7 proc.) czy Czech (7,5 proc.). Bazując na tych wyliczeniach, ktoś mógłby nieopatrznie dojść do wniosku, że może i mamy mizerną służbę zdrowia, ale przynajmniej za nią nie przepłacamy, albo – co gorsza – stwierdzić, że na zdrowie trzeba wydawać jeszcze więcej. Bo skoro inni wydają...
Przyjmując założenie, że kwota wydatków zdrowotnych nie zwiększy się względem PKB w porównaniu do 2017 r., obciążenie nimi per capita osoby pracującej wzrośnie do 2050 r. o blisko 50 proc.
Popatrzmy jednak na koszty przez pryzmat tych, którzy je ponoszą. Dojdziemy wówczas do wniosku, że nawet obecny poziom wydatków na zdrowie (6,3 proc. PKB to ok. 115–120 mld zł) jest na dłuższą metę nie do utrzymania. Z danych GUS i rządowych można wywnioskować, że obecnie na rynku pracy w Polsce aktywnych jest ok. 18 mln osób na 24 mln osób zdolnych do pracy – przy ogólnej populacji 38,5 mln. Oznacza to – w pewnym uproszczeniu rzecz jasna – że każda z pracujących osób ponosi koszty opieki zdrowotnej swoje oraz, jakkolwiek to dziwnie nie brzmi, 1,1 osoby drugiej. To nic zaskakującego – tak działa powszechny system ubezpieczeń.
W takim systemie, żeby zrównoważyć koszty gwarantowanych świadczeń z wpływami z tytułu składek, potrzeba wystarczającej liczby odprowadzających je obywateli. I tu pojawia się problem. Demografia. Jak czytamy w prognozach demograficznych dla Polski (a pamiętajmy, że demografia to jedna z najpewniejszych dziedzin statystyki, jeśli idzie o prognozowanie), do 2050 r. liczba osób w wieku przed- i poprodukcyjnym wzrośnie w sumie do 17,5 mln osób, a w wieku produkcyjnym spadnie do 16,5 mln. Jeśli polskie społeczeństwo będzie aktywne zawodowo w stopniu porównywalnym do dzisiejszego, za 33 lata pracować będzie jedynie 12 mln osób. Oznacza to, że każda z nich będzie musiała opłacać – oprócz własnego – zdrowie także dwóch innych osób. Oczywiście ewentualny napływ legalnie pracujących imigrantów (np. ze Wschodu) mógłby te zmiany złagodzić, ale ten spekulacyjny wariant na potrzeby prostoty wywodu odrzućmy.
Przyjmując założenie, że kwota wydatków zdrowotnych nie zwiększy się względem PKB w porównaniu do 2017 r., obciążenie nimi per capita osoby pracującej wzrośnie do 2050 r. o ok. 50 proc. Niestety, założenie to jest nierealistyczne, bo w praktyce – z wielu powodów – wydatki zdrowotne w długim terminie mają tendencję wzrostową. Czy portfel pracującego Polaka będzie w stanie wytrzymać drastyczne podwyżki składek ubezpieczenia zdrowotnego? Wiadomo jedno – system zrobi z niego przymusowego altruistę.
Mieszanie herbaty
Przecież to nie my będziemy wydzielać państwu coraz to większe składki. Nie będzie to nasza decyzja. Zajmuje się tym pracodawca. Skonfiskowanych nam za plecami pieniędzy nawet nie ujrzymy, a więc nawet nie odczujemy bezpośrednio straty. Może tylko co jakiś czas przyjdzie nam do głowy pytanie, dlaczego podwyżki naszej pensji netto są tak marne... A wiązanie tych dwóch spraw to trafna intuicja. Wzrost kosztów ubezpieczeń zdrowotnych hamuje bowiem wzrost realnych wynagrodzeń otrzymywanych do ręki przez pracowników.
W przypadku osób, które prowadzą działalność gospodarczą, jest jeszcze gorzej. W Polsce odprowadzają składkę zdrowotną określaną w konkretnej kwocie (zależnej od przeciętnej pensji w sektorze prywatnym), a nie w proporcji do ich indywidualnych zarobków. W związku z tym wzrosty tej kwoty przełożą się na wzrost nierówności dochodowych w tej grupie społecznej – proporcjonalnie bardziej ograniczając dochód nisko niż wysoko zarabiających. Nawiasem mówiąc, w USA podobna ryczałtowa składka zdrowotna obowiązuje pracodawców, a więc jej wzrost ma w kontekście całej gospodarki jeszcze większe znaczenie. Mark J. Warshawsky z amerykańskiego think tanku Mercatus Center uważa nawet, że w latach 1990–2014 można tłumaczyć nim nawet połowę wzrostu nierówności płac w USA. Warshawsky zauważa, że wzrosty składki zdrowotnej nie wiążą się tam z zauważalnym wzrostem jakości usług zdrowotnych. Można powiedzieć, że mimo wszystkich różnic dzielących systemy zdrowotne Polski i USA – tutaj sytuacja naszego kraju jest identyczna. Powstaje pytanie: co robić?
Niektórzy odpowiadają: szukać w systemie oszczędności i zwiększać jego wydajność.
Przynajmniej w kwestii oszczędności brzmi to równie pięknie, co pusto. Już pierwszy rzut oka na strukturę wydatków zdrowotnych w Polsce pozwala stwierdzić, że nie ma miejsca na oszczędności, które mogłyby zrobić prawdziwą różnicę. NFZ dysponuje rocznym budżetem w wysokości circa 73 mld zł i z trudem rozdziela je pomiędzy poszczególne kategorie wydatków. Miałby oszczędzać na opiece ambulatoryjnej, psychiatrycznej czy lecznictwie uzdrowiskowym? A może jeszcze mocniej ograniczyć refundację procedur i leków w onkologii? Przecież już teraz nie jest wesoło, o czym świadczy chociażby przypadek piosenkarki Kory, która mimo relatywnie wysokiego statusu materialnego miała potężny problem z zakupem leku utrzymującego nowotwór w fazie remisji. Jego miesięczny koszt to 24 tys. zł.
Jeśli zaś chodzi o wydajność systemu służby zdrowia, to tutaj faktycznie sporo można by osiągnąć. Wady publicznego systemu są dość dobrze zdiagnozowane. Gdy czyta się uczone ekspertyzy, można wręcz dojść do wniosku, że wystarczy wdrożyć te rady i wszystko się ułoży. W jednym z opracowań Banku Światowego nt. polskiej służby zdrowia czytamy, że w krótkim okresie można na przykład wprowadzić współpłacenie za niektóre usługi (co wyeliminuje też pokusę nadużycia, polegającą na nieuzasadnionym korzystaniu z usług medycznych). W średnim okresie należałoby wdrożyć „infrastrukturę informacyjno-analityczną niezbędną do podejmowania decyzji o charakterze alokacyjnym” oraz „sprzęgnąć rozproszone i rozmyte odpowiedzialności” (obecnie w systemie brak koordynacji). W długim okresie trzeba by poprawić „planowanie potrzeb kadrowych” i zająć się niedocenianą prewencją zdrowotną. A to tylko kilka z wielu pożądanych kroków. „Krótki, długi, średni okres...” – co to właściwie znaczy?
Przekładając to z języka ekonomicznego na język polityki: znacznie dłużej niż jedna kadencja. Problem z reformowaniem służby zdrowia zgodnie z eksperckimi wskazaniami polega na tym, że na którymś etapie którejś ekipie rządzącej zabraknie konsekwencji, determinacji albo po prostu uzna, że należy pójść w zupełnie innym kierunku. W Polsce już to przećwiczyliśmy – jeśli chodzi o efekty, to większość z reform służby zdrowia przypominała w najlepszym razie mieszanie herbaty, do której zapomniano dosypać cukru. Politycy zapowiadają już zresztą kolejne dynamiczne ruchy łyżeczką – likwidację NFZ...
Tymczasem, jeśli prognozy demograficzne się sprawdzą (a pronatalistyczny efekt programu 500+ nie zadziała), system ochrony zdrowia może wymagać nie fasadowych reform, lecz prawdziwej rewolucji, na którą się nie zanosi.
Odciążanie państwa
Jeśli liczysz na mądrych polityków i ekspertów, którzy dokręcając i odkręcając zawory systemu, w końcu sprawią, że zadziała, jesteś obdarzony wielką wiarą i wyobraźnią. Podobnie, jeśli oczekujesz, że przyjdzie ktoś, kto rozmontuje system, by zostawić wszystko rynkowi. W krótkim okresie byłoby to dla konsumentów usług medycznych zbyt bolesne, a więc dla wspomnianego reformatora zbyt kosztowne politycznie. Takich śmiałków nikt nie wybierze na urząd. Osoby o skromniejszej wyobraźni szansę na uniknięcie katastrofy dostrzegą w zmianach technologicznych i postępie naukowym w sektorze prywatnym. Mowa tu już o globalnym rynku. Innowacyjne firmy mogą nie tyle zastąpić, ile odciążyć umęczone państwo, a więc podatników. Warunkiem, by innowacje zrobiły różnicę, a więc by miały odpowiednią skalę i zasięg, jest stworzenie innowatorom pola do działania. A tutaj jest naprawdę sporo do zrobienia.
Weźmy np. lekarstwa, zazwyczaj jedną z trzech głównych pozycji w wydatkach zdrowotnych państw świata (obok opieki szpitalnej i ambulatoryjnej). Profesor Alex Tabarrok, ekonomista z George Mason University, zauważa, że na przeszkodzie niższym cenom medykamentów (zwłaszcza tych na najcięższe schorzenia) stoją regulacje patentowe. Odwołuje się on głównie do realiów USA, ale że to w tym kraju powstaje połowa medycznych innowacji w skali świata, ma to znaczenie także dla nas. Jego zdaniem nowe leki chronione są patentami zbyt mocno, co daje ich producentom możliwość utrzymywania wysokich cen przez długi czas. „W niektórych przypadkach prawo chroni producenta do tego stopnia, że uniemożliwia nawet innym wejście na rynek z konkurencyjnym i opartym na innej recepturze lekiem leczącym to samo schorzenie” – zauważa prof. Tabarrok w jednym z artykułów. Mocne prawo patentowe dusi konkurencję i zawyża koszty innowacji (w USA wynalezienie nowego leku to koszt ponad miliarda dolarów i ponad 10 lat badań). Ekonomista zależność tę zilustrował wykresem, który na wzór Krzywej Laffera ochrzczono Krzywą Tabarroka. Zgodnie z nią istnieje taki poziom ochrony patentowej, od którego innowacja zaczyna drastycznie spadać zamiast rosnąć. Nie jest to jednak krzywa dzwonowa, ponieważ innowacyjność spada wówczas szybciej, niż wcześniej rosła. Rozwiązanie? Zdaniem Tabarroka patenty powinny być elastyczne. Elastyczne prawo patentowe (a także mniej skomplikowany proces testowania i wprowadzania leków w obrót) oznaczałoby więcej dobrych i tańszych produktów.
„Dlaczego niby każda innowacja ma mieć 20-letni okres ochronny? Długość i zakres ochrony powinny być uzależnione od rodzaju innowacji. Koszt patentu powinien być związany z jego siłą. Chcesz ochronę na 3 lata? W porządku. Wyślij podanie i jest szansa na szybkie rozstrzygnięcie. Na 20 lat? To będzie długi, bolesny proces, bo musisz udowodnić, że twój wynalazek faktycznie jest tego wart i że pochłonął odpowiednio duże inwestycje” – tłumaczy Tabarrok.
Tego typu reformy to tylko przykład filozofii, którą należałoby zastosować w całej branży medycznej. Chodzi o wpuszczenie na rynek jak największej liczby kompetentnych i kreatywnych graczy. Wpuszczenie ich wszędzie. Więcej prywatnych szpitali, przychodni, poradni, firm biotechnologicznych, ośrodków badawczych, ale także większy luz legislacyjny, który pozwalałby na lokalne eksperymenty w sektorze publicznym. Obecnie właściwie nie ma na nie miejsca – eksperymentować nie można nawet z płacami. Przykład. Załóżmy, że szpital A nie ma długów, jest dobrze zarządzany i ma świetne wyniki w leczeniu. Władze lokalne choćby chciały, nie mogą przekazać dodatkowych pieniędzy na wyższe wynagrodzenia personelu.
Jak więc przyciągnąć do branży medycznej kapitał, kreatywne umysły, wykwalifikowaną kadrę i kapitał? Rozdając ulgi podatkowe? To jeden ze sposobów, ale nie najskuteczniejszy. W pewnym sensie – do stopnia, w jakim to możliwe i bezpieczne – środowisko rozwoju branży medycznej powinno przypominać środowisko branży gier komputerowych. Dużo młodych ludzi poświęca tam mnóstwo entuzjazmu i zapału, by pokonać globalnych hegemonów, inwestorzy śmiało dają im olbrzymie pieniądze, a państwo – nie za bardzo znając się na grach – po prostu się temu przygląda. Nowoczesna medycyna z drukowaniem narządów w technice 3D może być przecież równie ekscytująca co gry.
Big Dobra Zmiana
Sceptycy powiedzą, że akurat w medycynie innowacja działa odwrotnie niż w innych branżach. Jeśli ktoś wynajduje technologię ratującą albo przedłużającą życie, to zwiększa tym koszty systemu zamiast je obniżać. Po pierwsze, życzy sobie za nią więcej niż kosztują dotychczasowe rozwiązania i po drugie, odratowane i przedłużone dzięki niej życia wymagają dodatkowej opieki medycznej. Tak jest. Zgoda. A jednak – patrząc na kraje rozwinięte – jest to cecha bardziej niż z charakteru innowacji medycznych wynikająca z natury powszechnych ubezpieczeń, a przede wszystkim z braku dobrze działających mechanizmów rynkowych w tej branży (są zaburzane przez kontrole cen, refundacje, licencjonowanie czy oligopole).
Na szczęście innowacje, które naprawdę mogą obniżyć koszty usług zdrowotnych, pojawiają się nie tyle w firmach nominalnie działających w branży medycznej, ile w świecie technologii cyfrowych. To właśnie, że nie rodzą się na tym przeregulowanym rynku, daje im swobodę rozwoju.
Bo czy ktoś podejrzewałby firmę Sony, znaną z produkcji elektroniki, o zainteresowania medyczne? Raczej nie, a jednak to właśnie ta firma od 2014 r. prowadzi w Japonii prace nad zbieraniem i sekwencjonowaniem danych genetycznych. Celem jest stworzenie platformy wymiany informacji genetycznych, która spersonalizowałaby leczenie pacjentów. To tylko jeden z przykładów, gdy na rynku zdrowia pojawia się niespodziewany gracz. Działania Sony wpisują się w globalny trend wykorzystywania technologii opartych na analizie big data, czyli olbrzymich zbiorów cyfrowych danych i śladów, które zostawiamy po sobie, używając sieci WWW.
Firma konsultingowa McKinsey & Company wylicza, że w sumie dzięki big data oszczędności w branży zdrowotnej w samych tylko Stanach Zjednoczonych mogą sięgać 450 mld dol. rocznie. Dzięki narzędziom bazującym na big data można rozładowywać kolejki do lekarzy, ulepszać diagnostykę i zamiast bawić się w kosztowną metodę prób i błędów, szybko przejść do skutecznego leczenia. Big data umożliwia niskokosztową profilaktykę i wczesną identyfikację zagrożeń zdrowotnych u konkretnych osób (możliwe jest np. zdalne kontrolowanie ich stanu zdrowia w czasie rzeczywistym), a w efekcie redukcję liczby hospitalizowanych pacjentów. Na big data może niepomiernie skorzystać sektor ubezpieczeniowy – pozwala szacować popyt na świadczenia nie tylko dla ogółu populacji, lecz także dla konkretnych jednostek, co umożliwia różnicowanie wysokości składek i może skłonić ludzi do zdrowszego trybu życia. Dzięki infrastrukturze koniecznej do gromadzenia big data gracze na rynku medycznym będą mogli lepiej kooperować, wymieniać się wiedzą, koordynować swoje działania i każdy z nich będzie na tym korzystał. Oczywiście świat, w którym większość schorzeń wykrywa i diagnozuje nasz smartfon, leki przepisuje nam elektroniczny doktor, a operuje nas uśmiechnięty robot, to nie jest kwestia kilku lat, ale eksperci uważają, że już w perspektywie 15–30 lat taka wizja jest realna.
„Platformy, sieci, uczące się maszyny i sztuczna inteligencja mają olbrzymi potencjał do rozwiązania problemów trapiących rynek zdrowotny od dekad. Platformy cyfrowe rewolucjonizują teraz hotelarstwo, transport, handel. Przemysł zdrowotny także podlega tym zmianom, choć wytworzył na nie pewną odporność, czyli nieefektywny system finansowania, deifikację lekarzy, regulacje niszczące konkurencję itd. Ale zmiany nadchodzą nieuchronnie” – przekonuje grupa badaczy z University of Pennsylvania w artykule „Dlaczego służba zdrowia dojrzała do cyfrowej rewolucji”. Trzymajmy kciuki, by w obliczu wyzwań demograficznych była to zmiana wystarczająco dobra. Uratować nas może tylko to, co nieoczekiwane.