Dziś przedstawiamy studium przypadku w oparciu o kazus połączenia dwóch rzeszowskich szpitali. Opisują go osoby, które czynnie w tym procesie brały udział. Omawiany przez nas przypadek jest tym wartościowszy, że ze względu na utworzenie sieci szpitali i znalezienie się kilkuset placówek poza nią do takich sytuacji może obecnie dochodzić znacznie częściej. Warto więc się dowiedzieć, na co uważać i z czym mogą być największe kłopoty. A przeprowadzenie takiej fuzji to droga najeżona kolcami. Wprawdzie dwie wprowadzone do studium postaci prawnika Drewnowskiego i dyrektora szpitala w M. Gałązki są fikcyjne, ale prawdziwe jest zainteresowanie takimi połączeniami ze strony innych jednostek samorządu terytorialnego.
Sąd Rejonowy w Rzeszowie 3 kwietnia 2017 r. wydał postanowienie o dokonaniu wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego o wykreśleniu Podkarpackiego Centrum Chorób Płuc z Rejestru. Tym samym przesądził o połączeniu Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 1 im. F. Chopina z siedzibą w Rzeszowie z Podkarpackim Centrum Chorób Płuc. Stosowne postanowienie o dokonaniu wpisu jest wykonaniem uchwały Sejmiku Województwa Podkarpackiego nr XXIX/525/16 z 28 listopada 2016 r. w sprawie połączenia ww. podmiotów (Dz.Urz. Województwa Podkarpackiego 2016.3711). Połączenie dwóch samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (dalej: SPZOZ), dla których podmiotem tworzącym jest województwo podkarpackie, nastąpiło przez przeniesienie całego mienia Podkarpackiego Centrum Chorób Płuc (podmiot przejmowany) na Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 w Rzeszowie (podmiot przejmujący), tj. w trybie art. 67 ust. 1 pkt 1 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1638 ze zm.; dalej: ustawa), czyli przez wykreślenie z KRS podmiotu przejmowanego i wpis aktualizacyjny w rejestrze podmiotu przejmującego informujący o przedmiotowym przekształceniu. Proces połączenia szpitali, o jakim mowa, jest przedsięwzięciem wielopłaszczyznowym dotyczącym materii prawnej, ekonomicznej, logistycznej, informatycznej i medycznej. Połączenie w takiej skali jest również jednym z największych tego typu projektów w krajowej publicznej służbie zdrowia.
Z dniem połączenia podmiotów leczniczych, podmiot przejmujący wstąpił na zasadzie sukcesji uniwersalnej we wszystkie stosunki prawne, których podmiotem był podmiot przejmowany, bez względu na charakter prawny tych stosunków, czyli zarówno w stosunki administracyjne, jak i cywilne, przejął zobowiązania i należności wynikające z działalności podmiotu przejmowanego według stanu na dzień połączenia. Konstrukcja taka wynika expressis verbis z art. 67 ust. 4 ustawy. Na płaszczyźnie właściwej prawu pracy, zgodnie z art. 231 kodeksu pracy (przejście zakładu pracy na innego pracodawcę), pracownicy podmiotu przejmowanego stali się pracownikami podmiotu przejmującego.
Do Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 1 im. F. Chopina w Rzeszowie (dalej: KSW) przyjechali Ludwik Drewnowski, prawnik z urzędu miejskiego w M., i dyrektor szpitala w tym mieście, Grzegorz Gałązka. Nie wszystkie placówki szpitalne w tym mieście weszły do sieci szpitali, więc przyjezdni są zainteresowani możliwością ich połączenia, a dzięki temu niezmarnowaniu istniejącej bazy leczniczej, do czego zapewne by doszło, gdyby jeden ze szpitali trzeba było zamknąć. Postanowili więc porozmawiać z osobami, które już takie działanie z sukcesem przeprowadzili. Ich rozmówcą jest adwokat dr Paweł Bała, pełnomocnik dyrektora KSW nr 1 w Rzeszowie ds. przekształceń podmiotowych.
– Jak doszło do tego, że zdecydowali się państwo na łączenie szpitali? – zapytał dyrektor Gałązka. – Bo naszym zdaniem byłoby to najlepsze wyjście z obecnej sytuacji, kiedy nie wszystkie placówki znalazły się w sieci szpitali.
– Jednak państwo zrobili to jeszcze przed tymi przekształceniami – dodał prawnik z miejskiego urzędu.
– Zarząd Województwa Podkarpackiego jeszcze w 2016 r. podjął decyzje o integracji podmiotowej szpitali prowadzących działalność leczniczą: Wojewódzkiego Szpitala im. o. Pio w Przemyślu ze Szpitalem Wojewódzkim OLK w Przemyślu i Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 1 im. F. Chopina w Rzeszowie (podmiot przejmujący) z Podkarpackim Centrum Chorób Płuc w Rzeszowie (podmiot przejmowany) – wyjaśnił pełnomocnik. – Racją, jaka stała za połączeniem szpitali w Rzeszowie, była optymalizacja kosztów funkcjonowania tych lecznic, prowadzonych przez jeden podmiot tworzący. – Nie ma co ukrywać – kontynuował mecenas Bała – integracja ma być sposobem jeżeli nie na redukcję długów to chociaż na spowolnienie procesu zadłużania w dłuższej perspektywie czasowej. Spowoduje też optymalizację kosztów funkcjonowania. Dodatkowo zgodnie z intencją zarządu województwa pozwoli stworzyć bazę dla powstania szpitala uniwersyteckiego w Rzeszowie. Zarząd nosi się bowiem z zamiarem przekazania połączonego szpitala Uniwersytetowi Rzeszowskiemu – wyjaśnił mecenas Bała.
● ETAP 1 Określenie problemów
– Dobrze pomyślane – pochwalił dyrektor Gałązka. – U nas problemy, co tu dużo mówić, również finansowe, są bardzo podobne, chcielibyśmy więc poznać szczegóły połączenia. Co sprawiło państwu najwięcej kłopotów?
– Proces integracji ma wiele wzajemnie przenikających się płaszczyzn, m.in. prawną, ekonomiczno-księgową, społeczną, wreszcie informatyczną. Trudno jednoznacznie wskazać, która z płaszczyzn okazała się najtrudniejsza w obsłudze procesu integracji dwóch szpitali – wyjaśniał Paweł Bała. – Zaczynając od ostatniej z wymienionych, mimo że szpitale wojewódzkie na Podkarpaciu korzystają od 2015 r. z oprogramowania dostarczonego przez jedną firmę informatyczną, to proces połączenia wymagał wykonania wielu prac integracyjnych w sferze informatycznej dla połączenia systemów informatycznych, migracji danych ze strefy „szarej” (administracyjnej) i „białej” (stricte medycznej) w połączonym Klinicznym Szpitalu Wojewódzkim nr 1 im. F. Chopina w Rzeszowie. Mogę powiedzieć, że w czerwcu zakończyliśmy z powodzeniem proces integracji tych systemów.
– Jak długo to trwało? No i ile kosztowało – dopytywał się dyrektor.
– Łącznie z poszerzeniem bazy sprzętowej proces zajął przeszło 1000 roboczogodzin pracy informatyków. Co do kosztów nie jestem upoważniony do ich podawania – stwierdził pełnomocnik.
– A pracownicy nie strajkowali? Przecież dla części załóg może to oznaczać pogorszenie ich sytuacji – włączył się do rozmowy Ludwik Drewnowski.
– Na płaszczyźnie społecznej udało się uniknąć protestów załogi podmiotu przejmowanego, chociaż w początkowym etapie procesu istniał opór załogi i związków zawodowych; tutaj wskazać należy na rolę dyrektora Witolda Wiśniewskiego, który w ostatnich miesiącach przed połączeniem był dyrektorem dwóch łączących się szpitali, co pozwoliło scentralizować w jednej osobie kluczowe decyzje. Nie będę ukrywał, że przed nami m.in. proces konsultacji z funkcjonującymi w zakładzie pracy związkami zawodowymi. Przede wszystkim w zakresie nowego regulaminu pracy i wynagradzania – odpowiedział mecenas Bała. – A ten proces, ze względu na społeczną wrażliwość regulowanej kwestii, dyrekcja postanowiła rozciągnąć w czasie.
– Na jak długo? – drążył temat miejski prawnik.
– Do roku, licząc od czasu połączenia. Szczególnie problematyczna jest kwestia wynagrodzeń, bowiem podstawową regułą kodeksową jest wynagradzanie pracowników świadczących identyczną pracę na zasadzie równości – przyznał pełnomocnik z Rzeszowa. – A to w dwóch zakładach pracy, nie ukrywajmy, cierpiących na deficyty budżetowe, powodować musi konieczność podjęcia trudnych negocjacji z załogą – dodał mecenas Bała.
● ETAP 2 Szczególne trudności
– A w jaki sposób poradzili sobie państwo z połączeniem podmiotów na gruncie ustawy o działalności leczniczej? Bo gdy my zaczęliśmy analizować przepisy, to wydało się nam to momentami wręcz niemożliwe – stwierdził dyrektor Gałązka.
– Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej jest aktem zbudowanym dość chaotycznie, w wielu miejscach nieprzemyślanym, stwarza wiele trudności interpretacyjnych – przyznał mecenas Bała. – W pierwszej kolejności milcząco pomija kwestie połączenia dwóch podmiotów leczniczych, których integracja następuje w ujęciu formalnoprawnym przez wpis w Krajowym Rejestrze Sądowym. W mojej ocenie ten wpis powinien nastąpić w tym samym dniu, co wpis aktualizacyjny do rejestru działalności leczniczej, jaki prowadzi właściwy miejscowo wojewoda – podsumował prawnik.
CO NA TO PRAWO? RADA 1
– No właśnie, naszym zdaniem też tak powinno być – przyznał Ludwik Drewnowski. – Jak bowiem poradzić sobie choćby z całą księgowością, która musi być prowadzona na bieżąco? – To nie tylko kwestia księgowości, ale i wielu innych działań, choćby związanych z łączeniem systemów informatycznych, tak by placówki pracowały cały czas bez przeszkód – odpowiedział mecenas Bała.
CO NA TO PRAWO? RADA 2
– Pojawia się też problem legalności działania placówki, gdyby daty były rozbieżne – zauważył dyrektor Gałązka.
– Dla optymalizacji procesu połączenia należy dokonać wykreślenia podmiotu przejmowanego z KRS w tym samym dniu, co wykreślenia z rejestru prowadzonego przez wojewodę – uznał mecenas Bała. – A proces ten powinien nastąpić jednocześnie z wpisem aktualizującym rodzaj działalności leczniczej oraz zakresem udzielanych świadczeń zdrowotnych. Ten wpis legalnie pozwala na wykonywanie działalności leczniczej przez połączony szpital w zakresie poszerzonym o zakres działalności podmiotu przejmowanego.
CO NA TO PRAWO? RADA 3
– Statut szpitala uchwala np. sejmik województwa, przy połączeniu trzeba przygotować nowy lub przynajmniej zmienić stary. Jak to zrobić, w jakim terminie? – dopytywał się Ludwik Drewnowski.
– W celu uniknięcia funkcjonowania połączonego szpitala w oparciu o stary statut podmiotu przejmującego, tj. sprzed aktualizacji stanu prawnego, skłonny jestem stwierdzić, że uchwała sejmiku o połączeniu szpitali powinna zawierać nowy statut dla nowego, połączonego podmiotu – stwierdził pełnomocnik rzeszowskiego szpitala.
CO NA TO PRAWO? RADA 4
– Sukces przy takiej operacji wymaga też dobrej komunikacji z załogami łączonych placówek. Co mógłby pan mecenas podpowiedzieć nam w tej kwestii? – spytał dyrektor Gałązka.
– Proces ten powoduje wiele obaw co do przyszłego zatrudnienia pracowników i warunków tego zatrudnienia – przyznał mecenas Bała.
CO NA TO PRAWO? RADA 5
– I jeszcze na jedno trzeba zwrócić uwagę – powiedział pełnomocnik. – Nie można zapomnieć o radzie społecznej szpitala jako organie opiniodawczym. Musi ona wydać opinię w sprawie połączenia. Na to potrzeba czasu – wyjaśnił.
CO NA TO PRAWO? RADA 6
Panowie już chcieli się żegnać, gdy Ludwik Drewnowski przypomniał sobie o jeszcze jednej sprawie. – Co z ubezpieczeniem, przecież każdy ze szpitali może mieć odrębną polisę? – zapytał.
– To też wymaga wcześniejszego zastanowienia się nad sprawą – przyznał pełnomocnik z Rzeszowa.
CO NA TO PRAWO? RADA 7
– Dziękujemy panu za obszerne wyjaśnienia – powiedział dyrektor Gałązka, kończąc spotkanie. – Rzeczywiście mamy się nad czym zastanawiać. I przyznam, że czeka nas prawdziwa droga przez mękę. Ale takie połączenie i u nas da wymierne oszczędności – podsumował spotkanie.
RADA 1 Decydujący jest wpis w KRS
Ustawa reguluje w art. 66 ust. 3, że akt o połączeniu powinien zawierać postanowienie o terminie złożenia przedmiotowego wniosku. Kierownik SPZOZ jest związany tym terminem i nie może go zmienić. Przedmiotowe połączenie, zgodnie z art. 67 ust. 1 pkt 1 ustawy, nastąpiło poprzez złożenie przez kierownika podmiotu przejmującego wniosku o wykreślenie zakładu przejmowanego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (dla podmiotów leczniczych jest nim właściwy miejscowo wojewoda, co wynika z art. 106 ust. 1 pkt. 1 ustawy) oraz z Krajowego Rejestru Sądowego. W sferze sukcesji datą rozstrzygającą jest dzień wpisu albo wykreślenia z KRS. Sąd rejonowy, dokonując wpisu do KRS, nie jest w praktyce związany terminem dokonania czynności. W naszej ocenie te dwa wpisy powinny zostać dokonane w tym samym dniu. Odczuwalny w przedmiotowym casusie jest brak regulacji ustawowej gwarantującej z góry konkretyzację terminu dokonania wpisu – kierownik podmiotu przejmującego właściwie może jedynie prosić właściwy sąd i właściwego wojewodę o dokonanie wpisów w ściśle określonym dniu. Problematyczna jest również forma poinformowania o fakcie połączenia poprzez wpis w KRS, gdzie postanowienie sądu jest doręczane listownie, a więc informacja o połączeniu dochodzi do adresata z kilkudniowym opóźnieniem w stosunku do zaistnienia zdarzenia prawnego (w praktyce pozostaje więc codzienna lektura KRS za pomocą internetowego systemu dostępu);
RADA 2 Łączenie systemów
Termin połączenia powinien być z góry określony, przede wszystkim dla zachowania prawidłowości dokonania bilansów ksiąg rachunkowych, księgowego zamknięcia działalności podmiotu przejmowanego, poinformowania kontrahentów szpitala przejmowanego o przekształceniu podmiotowym, co rodzi skutki chociażby dla prawidłowego wystawienia faktur VAT, w końcu dla integracji systemów informatycznych szpitali wraz z wykonaniem migracji, harmonizacji i ujednolicenia baz danych dwóch podmiotów leczniczych. Integracja systemu informatycznego wymaga czasu. W naszym przypadku jest to proces kilkumiesięcznej pracy programistów i informatyków, którzy muszą znać termin połączenia szpitali z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem, tak by połączony szpital mógł działać bez zakłóceń w nowym zintegrowanym środowisku informatycznym.
RADA 3 Jeden kod dla rozliczeń z NFZ
Wpis w rejestrze prowadzonym przez wojewodę, o jakim mowa w art. 100 ustawy o działalności leczniczej, ma na celu doprowadzenie do sytuacji, w której podmiot przejmujący rozszerzy zakres udzielanych świadczeń, a zakres ten odpowiadać będzie sumie zakresów świadczeń udzielanych przez dwa łączone zakłady opieki zdrowotnej. Wpis, o jakim wspominamy, ma istotny wpływ na możliwość funkcjonowania połączonego podmiotu w oparciu o jeden kod świadczeniodawcy w rozliczeniach wzajemnych z Narodowym Funduszem Zdrowia, który wyklucza sytuację, w której jeden świadczeniodawca będzie operował dwoma kodami. Brak ustawowej regulacji zapewniającej harmonizację tego terminu z terminem wpisu do KRS to luka prawna i zarazem wniosek de lege ferenda dla ustawodawcy. Obowiązująca regulacja tego nie gwarantuje (nie stanowi skutecznej gwarancji obowiązek dokonania wpisu przez organ w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku, vide art. 104 ust. 1 ustawy).
RADA 4 Konieczny nowy statut
Szpital wojewódzki działa w oparciu o statut uchwalany w formie uchwały przez sejmik województwa. Statut regulujący funkcjonowanie szpitala o połączonej strukturze powinien naszym zdaniem wejść w życie z dniem połączenia – wpisem do KRS (vide powyższe uwagi), stąd też – choć taka konieczność nie wynika z przepisów ustawy – wydaje się, że celowość i poprawność techniki prawotwórczej nakazywałaby uchwalenie statutu już w ramach uchwały połączeniowej, z określeniem terminu wejścia w życie jako terminu połączenia – dokonania wpisu do KRS.
RADA 5 Powołanie jednego dyrektora łączonych podmiotów
W przedmiotowym casusie zarząd województwa podjął decyzję (jak się później okazało, bardzo trafną, bo skupiającą proces jednoczenia w jednym ręku) o powołaniu na stanowisko dyrektora Podkarpackiego Centrum Chorób Płuc w Rzeszowie dyrektora Klinicznego Szpitala nr 1 w Rzeszowie Witolda Wiśniewskiego, który przez około kwartał był dyrektorem dwóch szpitali – przejmującego i przejmowanego jednocześnie. Skupienie wszystkich decyzji w dwóch podmiotach, co do których Zarząd i Sejmik Województwa Podkarpackiego postanowiły o połączeniu, scentralizowało proces, umożliwiło skuteczne negocjacje z pracownikami i przeciwdziałało powstaniu dwóch konkurujących ośrodków decyzyjnych. Mogę tylko powiedzieć, że Witold Wiśniewski z powodzeniem uspokoił początkowe niepokoje wśród pracowników, szczególnie podmiotu przejmowanego. Paweł Bała został zaś powołany na pełnomocnika ds. przekształceń podmiotowych.
RADA 6 Konieczna opinia rady społecznej
W SPZOZ, zgodnie z art. 48 ustawy, działa rada społeczna jako organ opiniodawczy. Do zadań rady społecznej należy m.in. przedstawianie podmiotowi tworzącemu wniosków i opinii w sprawach związanych z przekształceniem lub likwidacją, rozszerzeniem lub ograniczeniem działalności; także przedstawianie kierownikowi podmiotu wniosków i opinii w sprawach planu finansowego, w tym planu inwestycyjnego oraz rocznego sprawozdania z planu finansowego. Organ osoby prawnej traci swój byt w chwili wykreślenia osoby prawnej z właściwego rejestru (KRS), co powoduje, że dla wydania opinii przez organ kolegialny (zwołanie posiedzenia jest zwykle procesem trwającym co najmniej kilka dni), konieczna jest wiedza o terminie połączenia, tak by móc wydać opinie przed wykreśleniem SPZOZ z rejestru, co jedynie wzmacnia nasz wniosek de lege lata, iż regulacja ustawowa w obowiązującym kształcie, bez stworzenia pewności ustalenia z góry takiego terminu, razi swą niepraktycznością.
RADA 7 Jak rozwiązać problem ubezpieczenia
Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 25 ust. 1 i 2 ustawy, ma obowiązek zawrzeć umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, która obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Obowiązek ubezpieczenia powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej. Zastanawiać musi, jak proces integracji wpływa na obowiązek i zakres ubezpieczenia nowego połączonego SPZOZ, w sytuacji gdy podmiot przejmujący był ubezpieczony w innym towarzystwie ubezpieczeniowym niż podmiot przejmowany – czyli nowe ubezpieczenie nie jest prostą sumą zakresów ubezpieczeń dwóch polis. Istniejący stan niepewności prawnej być może wymaga regulacji na poziomie ustawowym, a z pewnością pewnej zapobiegliwości ze strony podmiotu przejmującego, który te kwestie powinien rozstrzygnąć z ubezpieczycielem przed połączeniem.
! PODSUMOWANIE
Procesy łączenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej z pewnością należą do trudniejszych przekształceń podmiotowych w systemie publicznej służby zdrowia, ale nabierają znaczenia w perspektywie optymalizacji kosztów funkcjonowania tych podmiotów. Powyższy wstępny bilans i zawarte w nim wnioski są jedynie wskazówkami dla wszystkich menedżerów, prawników i ekonomistów odpowiedzialnych za funkcjonowanie publicznych podmiotów leczniczych.