Jak należy rozumieć warunek pouczenia w odniesieniu do osób zobowiązanych do zwrotu świadczeń nienależnie pobranych? [Poradnia ubezpieczeniowa]

Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy się odwołać do przepisów ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ustawa emerytalna). Zgodnie z art. 138 ust. 1 tej ustawy osoba, która nienależnie pobrała świadczenia, jest obowiązana do ich zwrotu. Zgodnie zaś z art. 138 ust. 2 za nienależnie pobrane świadczenia uważa się:

• świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie do nich prawa albo wstrzymanie wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
• świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą.

Co ważne, nie można żądać zwrotu nienależnie pobranych świadczeń za okres dłuższy niż 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca zawiadomiła ZUS o zajściu okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń albo wstrzymanie wypłaty świadczeń w całości lub w części, a mimo to świadczenia były jej nadal wypłacane.

W opisanym przypadku okolicznością uzasadniającą odebranie prawa do renty jest przekraczanie limitu przychodu. Co ważne, jeśli świadczeniobiorca nie zawiadomił ZUS o tej okoliczności, to ZUS może żądać zwrotu świadczeń za maksymalnie trzy lata. Skoro zatem w opisywanym przypadku ZUS zobowiązał świadczeniobiorcę do zwrotu renty pobranej w ciągu dwóch lat, to rencista zapewne nie zawiadomił ZUS o osiąganym w tym czasie przychodzie.

Powstaje jednak pytanie, czy w ogóle można uznać pobraną rentę za świadczenie nienależnie pobrane, skoro, jak twierdzi rencista, nie został on pouczony o braku prawa do części świadczenia. Przy czym wraz z decyzją o przyznaniu renty świadczeniobiorca na pewno musiał otrzymać ogólne pouczenie, w którym poinformowano go o utracie prawa do części renty, gdy jego przychód przekroczy 70 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez prezesa GUS. W tym miejscu trzeba zwrócić uwagę na specjalne rozumienie ww. wyrażenia. W tym celu warto się odwołać np. do wyroku Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 23 kwietnia 2018 r., sygn. akt III AUa 657/17. Zdaniem sądu pouczenia zawarte w decyzjach doręczanych ubezpieczonemu są jasne i zrozumiałe, ponieważ wyraźnie wskazują, kiedy dochodzi do zawieszenia prawa do świadczenia rentowego lub jego części. Jednocześnie z treści tych pouczeń wyraźnie wynika, że to na ubezpieczonym spoczywa obowiązek powiadomienia organu rentowego o osiąganiu określonego przychodu w danym roku rozliczeniowym i o jego wysokości. Ograniczenie żądania zwrotu nienależnie pobranego świadczenia do jednego roku opiera się na założeniu, że ZUS ma wiedzę dostarczoną przez ubezpieczonego, na podstawie której powinien podjąć stosowne czynności, ale na skutek własnego zaniedbania tego nie czyni. Jeżeli natomiast świadczeniobiorca nie dopełnia swoich obowiązków i nie informuje o okoliczności mającej wpływ na zawieszenie lub zmniejszenie świadczenia, to musi się liczyć z obowiązkiem zwrotu świadczeń za dłuższy okres.

W odniesieniu do problematycznego, użytego w art. 138 par. 2 pkt 1 ustawy emerytalnej zwrotu, że dana osoba „była pouczona o braku prawa”, sąd stwierdził, że nie może być on rozumiany dosłownie. Chodzi tu jedynie o klasyczne pouczenie, w którym ZUS informuje ubezpieczonego, że ten utraci prawo do świadczenia, gdy wystąpią okoliczności, które zgodnie z przepisami prawa spowodują utratę tego prawa. Pouczenie musi być na tyle zrozumiałe, by pobierający świadczenie mógł odnieść je do swojej sytuacji, jednak nie musi odnosić się indywidualnie do pobierającego świadczenia, gdyż nie da się przewidzieć, które okoliczności wystąpią u konkretnego świadczeniobiorcy. Pouczenie może polegać na przytoczeniu przepisów określających te okoliczności, ale musi być na tyle zrozumiałe, aby ubezpieczony mógł je odnieść do własnej sytuacji.

Także w opisywanej sytuacji należy uznać, że warunek pouczenia został spełniony, a ZUS nie ma obowiązku oddzielnego zawiadamiania ubezpieczonego, że danego dnia utracił on prawo do świadczeń.

Na jakich zasadach wlicza się do okresu zasiłkowego niezdolność do pracy spowodowaną wypadkiem przy pracy

Jednym z podstawowych obowiązków dużego płatnika (zgłaszającego do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 osób) jest ustalanie prawa do świadczeń. Taki płatnik sam oblicza okres zasiłkowy zatrudnianych ubezpieczonych i kontroluje jego wykorzystanie. Wypłata zasiłku za zbyt długi okres oznaczałaby w jego przypadku, że doszło do nadpłaty, która, jeśli nie zostanie dobrowolnie zwrócona przez ubezpieczonego, może być dochodzona przez płatnika jedynie w drodze powództwa cywilnego o zwrot bezpodstawnego wzbogacenia.

Zasady obliczania okresu zasiłkowego określa w art. 8–9 ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z art. 8 ust. 1 tej ustawy zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 (np. kwarantanny), nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni. Wyjątek od tej zasady przewiduje ust. 2. Zgodnie z nim za okres niezdolności do pracy lub niemożności wykonywania pracy przypadający po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy przysługuje nie dłużej niż przez 91 dni. Nie dotyczy to niezdolności do pracy, o której mowa w art. 11 ust. 2 pkt 2 (powstałej wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów) oraz spowodowanej gruźlicą lub występującej w trakcie ciąży.

Zgodnie natomiast z art. 9 ust. 1 ustawy zasiłkowej do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy. W opisywanej wyżej sytuacji będzie jednak miała zastosowanie zasada określona w art. 9 ust. 2. Wynika z niego, że do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą nie dłuższą niż 60 dni, jeżeli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży.

W opisywanej sytuacji między końcem poprzedniej niezdolności do pracy a niezdolnością spowodowaną wypadkiem przy pracy minęły zaledwie trzy tygodnie, zatem należy je wliczyć do jednego okresu zasiłkowego. Trzeba podkreślić, że to, iż druga niezdolność jest spowodowana wypadkiem przy pracy, nie ma znaczenia. Wlicza się ją do okresu zasiłkowego na zasadach ogólnych. Zatem w opisywanej sytuacji zasiłek będzie mógł być wypłacany jedynie do 24 września. Za okres od 25 do 30 września pracownik zasiłku nie otrzyma, będzie to jednak dla niego nieobecność usprawiedliwiona.

Teoretycznie pracownik w opisanej sytuacji może wystąpić o świadczenie rehabilitacyjne określone w art. 18 ustawy zasiłkowej, aby otrzymać świadczenie za te kilka brakujących dni. Zgodnie z ust. 1 świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskaniem zdolności do pracy. Przysługuje ono przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O wszystkich tych okolicznościach orzeka jednak już lekarz orzecznik ZUS, a nie zwykły lekarz.

Na marginesie warto dodać, że do czasu zakończenia postępowania powypadkowego płatnik nie powinien wypłacać zasiłku w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru za okres od 9 do 24 września, ale 80 proc. podstawy wymiaru. Jeśli postępowanie powypadkowe zakończy się po terminie wypłaty zasiłków, należy dokonać później stosownego wyrównania, o ile oczywiście zdarzenie zostanie uznane za wypadek przy pracy.

Od jakiej daty początkowej przyznaje się rentę z tytułu niezdolności do pracy

Przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS (dalej: ustawa emerytalna) zawierają własną definicję niezdolności do pracy, która jest inaczej rozumiana niż np. w przepisach zasiłkowych. Zgodnie z art. 12 ust. 1 tej ustawy niezdolna do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolna do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy, a częściowo – taka, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

Jak wynika zaś z art. 13 ust. 1, przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy uwzględnia się:

• stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwości przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji;
• możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.

Z kolei art. 14 ust. 1 ustawy emerytalnej stanowi, że lekarz orzecznik dokonuje nie tylko oceny niezdolności i jej stopnia, lecz także m.in. ustalenia daty powstania niezdolności do pracy. Jak zaś wynika z ust. 2 tego artykułu, jeżeli nie ma możliwości ustalenia daty powstania niezdolności do pracy, natomiast ustalono okres, w którym niezdolność do pracy powstała, za datę powstania niezdolności przyjmuje się datę końcową tego okresu. Jeżeli nie ma możliwości ustalenia ani daty, ani okresu powstania niezdolności do pracy, za datę powstania niezdolności przyjmuje się datę zgłoszenia wniosku o świadczenie.

W tym miejscu trzeba zwrócić także uwagę na art. 129 ust. 1 ustawy emerytalnej. Zgodnie z nim świadczenia wypłaca się, począwszy od dnia powstania prawa do tych świadczeń, nie wcześniej jednak niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek lub wydano decyzję z urzędu.

Należy zatem uznać, że decyzja ZUS jest prawidłowa. ©℗