Chodzi o wypłaty, których ZUS odmawia, gdy zachowanie poszkodowanego było jedyną przyczyną zdarzenia uznanego za wypadek. SN potwierdził, że może nią być niedostosowanie prędkości do warunków na drodze, nawet gdy nie przekroczono limitu. Szczególnie gdy sprawa dotyczy kierowcy zawodowego.

Przepisy ustawy 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2189; dalej: ustawa wypadkowa) w przeciwieństwie do przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa uzależniają prawo do świadczeń także od okoliczności, w których do powstania niezdolności doszło, i to nawet wtedy, gdy uznano zdarzenie za wypadek przy pracy. Stanowi o tym art. 21 ustawy wypadkowej. Zgodnie z jego ust. 1 świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, dokonane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Z kolei ust. 2 przewiduje, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Okoliczności określone w ust. 2 są stwierdzane w trybie określonym w ust. 3. Zgodnie z nim, jeśli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.

Jedna lub kilka przyczyn

Ustawa wypadkowa rozróżnia zatem sytuacje, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, od innych okoliczności, w których również zachowanie ubezpieczonego przyczyniło się do wypadku. Gdy wchodzi w grę użycie alkoholu lub wymienionych substancji, wystarczy, że ubezpieczony przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Nie musi to być jedyna przyczyna. Z kolei gdy mowa o innych okolicznościach, pozbawienie prawa do świadczeń wypadkowych jest możliwe jedynie wtedy, gdy wyłączna przyczyna wypadku leży po stronie poszkodowanego, który naruszył przepisy umyślnie lub z rażącym niedbalstwem. Zaistnienie innych, nawet mniej istotnych przyczyn powoduje, że świadczenia należy wypłacić. Zwraca na to uwagę orzecznictwo.

WAŻNE W sprawach o świadczenia wypadkowe, gdy dochodzi do oceny przyczyn wypadku przy pracy, sądy zwracają uwagę, że poruszanie się z prędkością dozwoloną nie oznacza jazdy zapewniającej panowanie nad pojazdem. Konieczne jest bowiem dostosowanie prędkości do aktualnie panujących warunków drogowych, takich jak m.in. pogoda.

Sąd Najwyższy w postanowieniu z 4 lipca 2023 r., sygn. akt III USK 223/22, przypomniał np., że art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej dla pozbawienia ubezpieczonego prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (w tym jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy) wymaga, aby wyłączną (jedyną) przyczyną wypadku było zawinione zachowanie ubezpieczonego, polegające na naruszeniu przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia. Zachowanie ubezpieczonego stanowi jedyną (wyłączną) przyczynę wypadku wówczas, gdy oprócz tego zachowania nie występują inne przyczyny wypadku, w szczególności działania lub zaniechania innych osób, które mogą być oceniane jako bezpośrednia lub pośrednia współprzyczyna zdarzenia. SN zwrócił uwagę, że badanie wpływu większej liczby przyczyn (współprzyczyn) na wystąpienie wypadku należy przeprowadzać według kryterium prawa cywilnego, czyli założeń adekwatnego związku przyczynowego, umożliwiających odpowiedź na pytanie, czy wypadek stanowi normalne następstwo wyłącznie określonego działania lub zaniechania ubezpieczonego, czy też wystąpiła jakakolwiek przyczyna niezależna od pracownika (zachowanie innych uczestników zdarzenia lub zaniedbanie organizacyjno-techniczne pracodawcy), która wpłynęła na powstanie wypadku.

Ważne są różne okoliczności – nie tylko przestrzeganie ograniczeń

Obecnie istotną grupą spraw, w których dochodzi do sporu między ZUS a ubezpieczonymi o prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, są te, w których doszło do wypadku samochodowego podczas realizacji zadań służbowych, a ubezpieczony jest jednocześnie poszkodowanym i kierowcą, który spowodował (współspowodował) ten wypadek. W przypadku stwierdzonego przez policję współsprawstwa wypadku lub zaistnienia okoliczności, na które uczestnicy zdarzenia nie mieli wpływu, świadczenia są należne, bo żadna ze stron nie zawiniła jako jedyna.

Wyrok Sądu Najwyższego z 9 czerwca 2016 r., sygn. akt III UK 158/15

Dla odrzucenia wyłącznej winy poszkodowanego w wypadku samochodowym nie jest konieczne stwierdzenie, że do wypadku doszło z winy kierowcy, bo wystarczy ustalenie, że jedną z przyczyn wypadku było jakiekolwiek inne zdarzenie, które nie może być przypisane ani poszkodowanemu, ani osobie trzeciej, za którą samoistny posiadacz samochodu nie odpowiada. Jeśli zatem zachowanie poszkodowanego pracownika będącego sprawcą wypadku drogowego nie stanowiło wyłącznej przyczyny wypadku, a tylko przyczyniło się do powstania tego zdarzenia (stanowiło jego współprzyczynę), to pracownik nie jest pozbawiony prawa do świadczeń z ubezpieczeń społecznych. Związek przyczynowy, o którym mowa w art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej, trzeba więc rozumieć jako normalny (adekwatny) związek przyczynowy według art. 361 par. 1 kodeksu pracy, a „wyłączność” przyczyny wypadku przy pracy, analogicznie, jak przesłankę egzoneracyjną („wyłączną winę poszkodowanego”) z art. 435 par. 1 kodeksu cywilnego.

Zwrot „wyłącznie” należy tym samym odnosić do sytuacji, w której nie wystąpiła żadna inna przyczyna wypadku, w szczególności pracodawca w żaden sposób nie przyczynił się do niego, a zachowanie poszkodowanego stanowiło wyłączną (jedyną) przyczynę zdarzenia. Dlatego wystąpienie jakiegokolwiek innego zdarzenia, niezależnego od pracownika, nieleżącego po jego stronie, które wpłynęło na powstanie wypadku, uniemożliwia przyjęcie wyłączności przyczyny wypadku polegającej na zachowaniu się pracownika, a do pozbawienia pracownika świadczeń z tytułu wypadku przy pracy nie jest wystarczające stwierdzenie, że zachowanie pracownika było „decydującą przyczyną wypadku”, jeżeli nie było ono wyłączną jego przyczyną. W razie zaistnienia dodatkowych, nieleżących po stronie pracownika przyczyn, nie ma potrzeby badania stopnia zawinienia pracownika, który w takim przypadku, nawet przy udowodnieniu mu winy umyślnej, zachowuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. ©℗

Wątpliwości wywołują jednak szczególnie takie zdarzenia, których uczestnikiem był tylko poszkodowany, a na jego przebieg wpłynęło tylko zachowanie kierowcy. W orzecznictwie przyjmuje się, że nieprawidłowa technika jazdy samochodem i nienależyta obserwacja drogi, wynikające z nieprzestrzegania przepisów ruchu drogowego, będące wyłączną przyczyną wypadku drogowego mającego charakter wypadku przy pracy, mogą zostać ocenione jako naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego wskutek rażącego niedbalstwa i stanowić podstawę wyłączenia prawa ubezpieczonego do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej (wyrok SN z 4 grudnia 2008 r., sygn. akt II UK 106/08). Na ten wyrok m.in. powołał się SN w wyroku z 13 lutego 2024 r., sygn. akt I USKP 33/23, w którym oddalił skargę kierowcy, będącego jednocześnie poszkodowanym, zgadzając się z ustaleniami sądu II instancji. Sąd ten, odmawiając poszkodowanemu prawa do świadczeń wypadkowych, podkreślił, że poruszanie się z prędkością dozwoloną nie oznacza jazdy zapewniającej panowanie nad pojazdem. Konieczne jest dostosowanie prędkości do aktualnie panujących warunków drogowych (pogoda, rodzaj pojazdu, umiejętności kierowcy, natężenie ruchu itp.). Sąd zwrócił też uwagę na takie elementy jak ukształtowanie terenu, masa pojazdu, a także na to, że poszkodowany jest kierowcą zawodowym. A to, zdaniem sądu oznacza, że należy w tej sprawie wziąć pod uwagę profesjonalizm kierowcy zawodowego, który powinien mu towarzyszyć podczas prowadzenia pojazdu ciężarowego. Co więcej, w odniesieniu do takiej osoby trzeba przyjąć podniesiony próg staranności,

W konsekwencji sąd II instancji przyjął, że rzeczywistą przyczyną wypadku było naruszenie przez odwołującego się przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia polegające na prowadzeniu samochodu z prędkością niezapewniającą mu pełnej kontroli nad pojazdem w czasie jazdy po łuku drogi. Wyjaśnił przy tym, co oznacza umyślność lub rażące niedbalstwo w kontekście art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej. Mają one dotyczyć naruszenia przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, a nie spowodowania wypadku, a więc chodzi o kwestię, czy kierowca umyślnie lub na skutek rażącego niedbalstwa jechał z prędkością wyższą niż zapewniająca mu pełną kontrolę nad pojazdem. ©℗