Subskrybuj nas na Youtube
Zapisz się na newsletter
Zgodnie z art. 61 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa systemowa) prawo do zasiłków określonych w ustawie i ich wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają:
- płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych,
- Zakład Ubezpieczeń Społecznych:
‒ ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,
‒ ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,
‒ ubezpieczonym będącym duchownymi,
‒ osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia,
‒ ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.
Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego ‒ według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.
Jeżeli do wypłaty zasiłku obowiązany jest ZUS, to płatnik składek przedkłada zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku według określonego wzoru (ZUS Z-3). ZUS kontynuuje po 31 grudnia podjętą wcześniej wypłatę zasiłku, nawet jeżeli od 1 stycznia to płatnik składek jest zobowiązany do wypłaty zasiłków.
To, że płatnik zasiłki wypłaca, nie oznacza, że je finansuje. Świadczenia finansowane są z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych zarządzanego przez ZUS. Płatnik, wypłacając zasiłki, potrąca je jednocześnie z należnych do ZUS składek. Płatnik zobowiązany jest przy tym także do weryfikowania uprawnień do świadczeń, np. poprzez obliczanie okresu zasiłkowego.
Co w sytuacji gdy płatnik świadczenia nie wypłaca?
Zdarza się jednak czasami, że płatnik, mimo że powinien, świadczenia nie wypłaca. W takiej sytuacji ubezpieczonemu pozostaje zwrócić się do ZUS. W tej sprawie wypowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z 23 maja 2012 r., sygn. akt I UK 447/11. Spór dotyczył decyzji ZUS odmawiającej wypłaty zasiłku w sytuacji, gdy zobowiązanym był płatnik. ZUS uzasadnił to tym, że brak jest obiektywnych przeszkód do realizacji przez zakład pracy obowiązku wypłaty, w szczególności gdy pracodawca nie został postawiony w stan upadłości ani nie jest w likwidacji, a brak wypłaty zasiłku jest spowodowany innymi względami niż brak środków.
SN stwierdził wprost, że obowiązek wypłaty świadczeń z funduszu chorobowego płatnika składek zgłaszającego do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, który nie wypłacił ubezpieczonemu zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego oraz nie rozliczył ich w ramach składek należnych na ubezpieczenie chorobowe, przechodzi na ZUS. W rozstrzyganej sprawie ZUS zobowiązał płatnika do wypłacenia ubezpieczonemu określonych świadczeń, ale płatnik decyzji nie wykonał. Spółka miała przy tym zadłużenie wobec organu rentowego, a także wobec pracowników i nie realizowała ustawowego obowiązku składania dokumentów rozliczeniowych.
Sąd w uzasadnieniu do wyroku przestawił zasady wypłaty i finansowania świadczeń. Podkreślił, że to ZUS jest ubezpieczycielem i świadczeniodawcą świadczeń przysługujących uprawnionym ubezpieczonym z FUS, choćby wypłata niektórych świadczeń została technicznie powierzona płatnikom składek. To, że ustawowo zobowiązani do ustalania prawa i wysokości oraz wypłaty świadczeń chorobowych płatnicy składek, którzy nie wypłacają należnych świadczeń w terminie, są zobowiązani do wypłaty odsetek za opóźnienie, oznacza tylko tyle, że ponoszą oni w tym zakresie odpowiedzialność za zawinioną przez nich samych nieterminową realizację swoich obowiązków. ZUS, który wypłaci świadczenia chorobowe za takiego płatnika składek, ma wobec niego zwiększone roszczenia składkowe ‒ o dokonane wypłaty wraz z należnymi odsetkami.
SN podkreślił jednocześnie, że ubezpieczeni nie mogą dochodzić roszczeń od płatników składek, którzy mimo że ustalają prawo i wysokość oraz wypłacają świadczenia z ubezpieczenia chorobowego, to nie wydają decyzji w sprawach tych świadczeń. Decyzje w sprawach świadczeń chorobowych zawsze wydaje organ rentowy. Sąd zwrócił jednocześnie uwagę, że żaden przepis ustawy zasiłkowej nie warunkuje ani nie uzależnia wypłaty świadczeń od uprzedniego stwierdzenia braku środków finansowych na ten cel u zobowiązanego płatnika składek. Oznacza to, że ZUS nie może jako ubezpieczyciel i świadczeniodawca uchylić się od wypłaty ubezpieczonym należnych świadczeń chorobowych, choćby płatnik składek ten obowiązek ignorował.
Przyczyny bez znaczenia
Wynika z tego, że w opisywanej sytuacji należy wystąpić do ZUS z wnioskiem o wypłatę zasiłku. Płatnik jest co prawda nadal zobowiązany do wypłaty zasiłku, ale skoro z tym zwleka, ZUS powinien wypłacić świadczenie. Nie powinno mieć znaczenia, dlaczego płatnik nie wypłaca świadczeń – czy wynika to z problemów finansowych, czy z innych przyczyn. Ubezpieczony powinien zatem jedynie udowodnić prawo do zasiłku, ale nie musi wskazywać przyczyny braku wypłaty świadczeń.
Podstawa prawna
•art. 61 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1732)
