Od 18 września w przepisach ubezpieczeniowych nie będzie już patentu na zaszachowanie ZUS. Nowelizacja ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych rozprawia się z tymi, którzy pobierają nienależne świadczenia

Wielu komentatorów zauważyło, że ustawa z 24 czerwca 2021 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw przede wszystkim porządkuje przepisy ubezpieczeniowe i ułatwia pracę ZUS, ale też rozwiewa wątpliwości interpretacyjne. Do takich przepisów trzeba zaliczyć przyznanie ZUS możliwości żądania zwrotu zasiłku chorobowego za okres, w którym ubezpieczony wykonywał pracę zarobkową albo w inny sposób wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób sprzeczny z jego celem – bez uprzedniego pouczenia o takim zakazie. Dotychczas sądy nie były zgodne, czy było ono konieczne. Co prawda nie wszyscy ubezpieczeni znali na tyle przepisy, aby się powołać na obowiązek pouczenia, ale tym, którzy to zrobili, niektóre sądy przyznawały rację. I mimo że wbrew zakazowi pracowali na zwolnieniu, zasiłku nie musieli zwracać. Po wejściu w życie nowelizacji uzyskanie korzystnego wyroku tylko na tej podstawie będzie wykluczone.
Tak jest dziś
Utrata prawa do zasiłku następuje najczęściej na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Zgodnie z nim ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Jeśli ZUS stwierdzi, że takie okoliczności miały miejsce, zazwyczaj już po okresie wypłaty zasiłku, wydaje decyzje stwierdzające, że świadczenie było świadczeniem nienależnie pobranym i podlega zwrotowi. Definicję świadczeń nienależnie pobranych zawiera art. 84 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa) i zgodnie z tym przepisem są to:
  • świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie do nich prawa albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli pobierający był pouczony o braku prawa do ich pobierania (pkt 1);
  • świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (pkt 2).
Zasiłek chorobowy: W 2022 roku zmieni się sposób liczenia okresu zasiłkowego
Zasiłek chorobowy: W 2022 roku zmieni się sposób liczenia okresu zasiłkowego

Zobacz również
Punkt 2 nie wchodzi zazwyczaj w takich przypadkach w grę, ponieważ w tego rodzaju sprawach ubezpieczony nie wyłudzał zasiłku, przedstawiając fałszywe zaświadczenie o niezdolności do pracy, co obecnie i tak jest prawie niemożliwe w związku z powszechnym użyciem elektronicznych zwolnień. Trzeba jednak odnotować, że czasami sądy uznawały, że np. ubezpieczony, który prowadzi działalność gospodarczą w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, świadomie wprowadza organ rentowy w błąd co do istnienia podstawy wypłaty zasiłku chorobowego. Zasiłek chorobowy wypłacony takiemu ubezpieczonemu był więc w takim przypadku uznawany za świadczenie nienależnie pobrane (np. wyrok Sądu Najwyższego z 3 grudnia 2019 r., sygn. akt I UK 285/18).
W większości jednak przypadków sądy rozumiały punkt 2 jako, oprócz przedstawienia fałszywego zaświadczenie lekarskiego, przedstawienie ZUS takich dokumentów jak: podrobiona karta informacyjna leczenia szpitalnego, karty wypadku w drodze do pracy zawierającej nieprawdziwe okoliczności rzekomego wypadku sporządzonej przez pracodawcę za wiedzą i zgodą ubezpieczonego albo złożenie nieprawdziwego oświadczenia o rozwiązaniu stosunku pracy. W przypadku więc okoliczności określonych w art. 17 ustawy zasiłkowej ZUS mógł powoływać się na pkt 1. Problem w tym, że przepis wymaga, aby ubezpieczony był pouczony o przypadkach, w jakich może utracić prawo do świadczenia. Jeśli nie był pouczony, to świadczenie nie może zostać uznane za nienależnie pobrane, a tylko do zwrotu takiego świadczenia ZUS może zobowiązać. Sądy podkreślają bowiem, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi na podstawie art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej, jeśli ubezpieczony nie ma prawa do świadczenia i ma tego świadomość. Świadomość ta ma wynikać jednak bezpośrednio z pouczenia, a nie z tego, że ubezpieczony np. zna przepisy ubezpieczeniowe.
W przypadku np. świadczenia rehabilitacyjnego lub renty z tytułu niezdolności do pracy, problemu nie ma, bo wraz z decyzją o przyznaniu świadczenia świadczeniobiorcy otrzymują odpowiednie pouczenie o przypadkach, w których mogą stracić do nich prawa, np. w razie uzyskiwania zbyt dużego przychodu. Jednak w przypadku zasiłku chorobowego ani ZUS, ani tym bardziej płatnik, nie wydaje żadnej decyzji w sprawie i nie doręcza pouczenia o sytuacjach, w których zasiłek można stracić. Wynika to jednak z przepisów ustawy zasiłkowej, zgodnie z którą w sprawach zasiłkowych nie wydaje się decyzji pozytywnej, a po prostu wypłaca zasiłek. Decyzję wydaje się jedynie w przypadku odmowy zasiłku.
18 wrzesień 2021 tego dnia omawiane zmiany wchodzą w życie
Zasady szczególne
Czytając art. 84 ust. 2 ustawy systemowej literalnie, można by więc dojść do wniosku, że ZUS nie ma podstaw prawnych do odzyskania zasiłku w sytuacji określonej w art. 17 ustawy zasiłkowej. Jednak ZUS przyjmuje, że skoro ustawa zasiłkowa nie wymaga doręczania decyzji i pouczenia przed wypłatą zasiłku chorobowego, to zasiłek może być uznany za nienależnie pobrany nawet bez pouczenia. Podstawą do żądania zwrotu zasiłku miał być art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa m.in. w art. 17, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Nie wszystkie sądy przyznawały rację ZUS. Niektóre przyznawały rację ubezpieczonym, którzy powoływali się na brak pouczenia. Tak było np. w sprawie zakończonej ostatecznie wyrokiem SN z 11 września 2019 r., sygn. akt III UK 217/18, która dotyczyła nauczycielki przebywającej na zwolnieniu lekarskim i w tym czasie wykonującej umowy zlecenia na rzecz innych placówek. Sądy obu instancji uznały, że immanentną cechą nienależnie pobranego świadczenia jest świadomość co do jego nieprzysługiwania w całości lub w części od początku albo w następstwie później zaszłych zdarzeń. Skoro więc ubezpieczona nie była pouczona o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku chorobowego, nie miała świadomości co do braku prawa do jego pobierania i nie jest zobowiązana do jego zwrotu. Wartość przedmiotu sporu pozwoliła ZUS złożyć skargę kasacyjną w tej sprawie, w wyniku której SN uchylił wyrok sądu II instancji i przekazał sprawę temu sądowi do ponownego rozpoznania.
Z kolei SN w wyroku z 8 marca 2017 r., sygn. akt II UK 753/15, stwierdził, że art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej nie jest przepisem szczególnym w stosunku do art. 84 ust. 2 ustawy systemowej i nie wyłącza jego stosowania do nienależnie pobranych zasiłków chorobowych. Zdaniem SN art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej określa jedynie w szczególny sposób zasady potrącenia oraz egzekucji, nie wyłącza natomiast stosowania definicji nienależnie pobranych świadczeń, wynikającej z art. 84 ust. 2. A ta wymaga pouczenia.
Z innej strony wiele sądów przychylało się do stanowiska ZUS. Jako przykład można wskazać wyrok SN z 12 września 2018 r., sygn. akt III UK 124/17. SN stwierdził, że ustanowiona w art. 17 ustawy zasiłkowej sankcja utraty prawa do zasiłku chorobowego nie wymaga uprzedniego pouczenia ubezpieczonego o braku prawa do tego świadczenia, które niezdolna do pracy lub pozarolniczej działalności osoba ubezpieczona na ogół nabywa zgodnie z prawem, tyle że następnie z mocy ustawy może je utracić za cały okres zwolnienia lekarskiego, jeżeli w tym okresie wykonuje prace zarobkowe lub pozarolniczą działalność. Takie okoliczności ustala się w trybie określonym w art. 68 ustawy zasiłkowej podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, a wypłacone zasiłki chorobowe pobrane w okolicznościach, o których m.in. mowa w art. 17 tej ustawy, stanowią świadczenie nienależnie pobrane (utracone), które podlega ściągnięciu lub egzekucji w trybie art. 66 ust. 2 i 3 tej ustawy.
Zarzut już nieskuteczny
Mimo że drugi z poglądów przeważał, to wciąż się zdarzało, iż ubezpieczony w takiej sytuacji unikał zwrotu zasiłku. Nowelizacja ten problem rozwiązuje. W art. 84 ust. 2 ustawy systemowej dodaje pkt 3. Zgodnie z nim za świadczenia nienależnie pobrane będą uważane także świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Decyzja wydana na tej podstawie nie będzie mogła być podważona argumentami o braku pouczenia. Ubezpieczony, chcąc uniknąć zwrotu zasiłku, będzie się więc musiał skupić na wykazaniu, że nie miały miejsca okoliczności określone w art. 17 ustawy zasiłkowej.
Tak nienależnie pobrane świadczenie będzie mogło być potrącone z kolejnych świadczeń wypłacanych w przyszłości osobie zobowiązanej, jak również wyegzekwowane w trybie egzekucji administracyjnej lub, co także jest nowością, egzekucji sądowej. Dzięki temu ZUS będzie mógł np. przyłączyć się do egzekucji z nieruchomości prowadzonej przez komornika, a więc łatwiej odzyskiwać nienależne świadczenia.
Obie te zmiany mają oczywiście na celu uszczelnienie funduszu chorobowego, w którym co roku przeważają wydatki nad przychodami, a część nienależnie pobranych świadczeń nigdy do niego nie wraca. Zmiany wchodzą w życie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Ustaw, tj. 18 września 2021 r.
!Nienależnie pobrane świadczenia będą mogły być potrącone z innych świadczeń i wyegzekwowane w trybie nie tylko egzekucji administracyjnej, lecz także egzekucji sądowej. ZUS będzie mógł przyłączyć się do postępowania prowadzonego przez komornika.
Podstawa prawna
•art. 17, art. 66 ust. 2 i 3 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133)
•art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 423; ost.zm. Dz.U. z 2021 r. poz. 619)
•art. 1 pkt 29 ustawy z 24 czerwca 2021 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1621)