Jestem w ciąży i przebywam na zwolnieniu lekarskim, bo źle się czuję. Otrzymałam ostatnio decyzję ZUS o odebraniu mi prawa do zasiłku chorobowego, gdyż kontrola ZUS nie zastała mnie w domu. Zdaniem organu oznacza to, że wykorzystuję zwolnienie niezgodnie z jego przeznaczeniem. Czy ZUS ma prawo kontrolować ciężarne? Tyle znajomych mi kobiet przebywało prawie całą ciążę na zwolnieniu i nie słyszałam o przypadku kontroli. Czy coś się zmieniło w przepisach?
Kobieta w ciąży podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu może korzystać z zasiłku chorobowego na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Podobnie jak inni ubezpieczeni otrzyma zasiłek, jeśli lekarz stwierdzi, że jest niezdolna do pracy. Podstawą do wystawienia zwolnienia nie może być jednak sam fakt ciąży, który to stan nie jest uznawany za chorobę. Lekarz musi więc określić, na jakie schorzenie cierpi ciężarna, a ZUS ma prawo sprawdzić, czy tak rzeczywiście jest. Korzystającej ze zwolnienia lekarskiego kobiety dotyczą takie same zasady jak innych chorych. Może zostać wezwana na badanie, a zakład lub płatnik mogą sprawdzić, co robi w czasie wolnym od pracy.
Okres wyczekiwania
Trzeba podkreślić, że kobiety w ciąży nabywają prawo do zasiłku chorobowego po upływie okresów wyczekiwania na takich samych zasadach jak inni ubezpieczeni. Zgodnie z art. 4 ustawy zasiłkowej ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego:
- po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu;
- po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.
Przy czym do okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy tego ubezpieczenia, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.
Inne zasady obowiązują przy nabywaniu prawa do zasiłku macierzyńskiego. W przypadku tego świadczenia wystarczy, że kobieta urodzi dziecko nawet pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniu macierzyńskiemu.
Nie ma wyjątków
Wiele kontrowersji wywołuje możliwość kontroli przez ZUS poprawności wykorzystania zwolnienia od pracy oraz zasadności wystawienia zaświadczenia o niezdolności do pracy. W pierwszym przypadku zastosowanie ma art. 17 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z tą regulacją ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Okoliczności te ZUS ustala w trybie określonym art. 68. Zgodnie z jego ust. 1 organ oraz płatnicy składek (gdy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 osób) są nie tylko uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem, lecz także do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Przepis ten nie ogranicza również w żaden sposób możliwości kontroli ze względu na osoby korzystające ze zwolnień. W konsekwencji może objąć zarówno osoby korzystające ze zwolnienia lekarskiego w normalnych okolicznościach, jak i kobiety w ciąży. Ustawa nie przewiduje dla nich żadnych odrębności.
WAŻNE ZUS lub płatnik mogą zbadać, czy kobieta nie wykonuje w tym czasie pracy zarobkowej, jak również to, czy nie wykonuje innych czynności, które „są sprzeczne z celem zwolnienia”. Jeśli to stwierdzą, ZUS wyda decyzję pozbawiającą zasiłku chorobowego za cały okres, na jaki dane zwolnienie zostało wystawione.
Tak więc ZUS lub płatnik mogą zbadać zarówno, czy kobieta nie wykonuje w tym czasie pracy zarobkowej, jak również to, czy nie wykonuje innych czynności, które „są sprzeczne z celem zwolnienia”. Przepisy nie precyzują oczywiście, o jakie dokładnie czynności chodzi, ale skoro celem zwolnienia jest odzyskanie zdolności do pracy, to do takich czynności należy zaliczyć działania, które w powrocie do zdrowia przeszkadzają. Przy czym wiele wątpliwości wywołuje odebranie osobie chorej prawa do zasiłku na podstawie art. 17 ustawy zasiłkowej tylko dlatego, że kontrolerzy ZUS lub płatnik nie zastał jej pod wskazanym w zaświadczeniu lekarskim adresem. W orzecznictwie zwraca się uwagę, że użycie jedynie stwierdzenia, że „nie zastano chorego w domu”, nie wystarczy do przekonania sądu, że decyzja była prawidłowa.
Przykładowo w wyroku Sądu Rejonowego w Jeleniej Górze z 21 stycznia 2020 r., sygn. akt IV U 270/19, m.in. wskazano, że kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego polega jedynie na ustaleniu, czy pracownik przebywający na zwolnieniu lekarskim nie wykonuje pracy zarobkowej lub nie wykorzystuje zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem. Podczas tej kontroli należy uwzględnić sytuacje życiowe ubezpieczonego, który korzystając ze zwolnienia, może wykonywać czynności niezbędne dla zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych czy zmienić miejsce pobytu na czas leczenia. Wydając wyrok, sąd zaznaczył, że jeśli pracownik jest nieobecny w domu, kontrola powinna być powtórzona, a przyczyny nieobecności wyjaśnione
W opisywanej powyżej sprawie ZUS odmówił prawa do zasiłku chorobowego kobiecie w okresie ciąży z uwagi na to, że podczas kontroli przebywała poza miejscem zamieszkania. Sąd jednak zmienił decyzję ZUS, a w motywach rozstrzygnięcia zauważył, że w kontekście art. 68 i przesłanek z art. 17 ustawy ZUS nie wykazał, że ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem. Jak podkreślił sąd, wniosku takiego nie można wywodzić z nieobecności wnioskodawczyni w miejscu wskazanym na zwolnieniu lekarskim jako miejsce zamieszkania. Zdaniem sądu organ rentowy dokonał kontroli wykorzystania zwolnienia lekarskiego zgodnie z przeznaczeniem (art. 17 w zw. z art. 68 ustawy zasiłkowej), lecz nie wykazał przesłanek z art. 17.
Badanie przez lekarza orzecznika
Wskazany wyrok jeleniogórskiego sądu jest ciekawy jeszcze z jednego powodu. Otóż sąd analizował tę sytuację także alternatywnie, czyli przy założeniu stosowania art. 59 ustawy, tj. kontroli prawidłowości orzeczeń lekarskich (orzekania). Zgodnie z tym przepisem prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, którą wykonują lekarze orzecznicy ZUS. Badanie ubezpieczonego zazwyczaj odbywa się w siedzibie oddziału ZUS, lecz może także zostać przeprowadzone w miejscu pobytu osoby ubezpieczonej. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Zaświadczenie straci ważność także wtedy, gdy w toku przeprowadzenia badania i analizy dokumentacji lekarz orzecznik stwierdzi, że ubezpieczony jest jednak zdrowy albo jego choroba nie wymaga aż tak długiego zwolnienia. Utrata ważność zaświadczenia pociąga za sobą utratę prawa do zasiłku począwszy od tej daty.
Sąd w Jeleniej Górze jednak stwierdził, że nawet jeśli badanie miało odbyć się w miejscu zamieszkania ubezpieczonej, to jej nieobecność w miejscu kontroli nie może być uznana za uniemożliwienie przeprowadzenia badań. ZUS bowiem nie zbadał przyczyn nieobecności ubezpieczonej. Sąd więc uznał, że niezdolność do pracy w okresie ciąży była stwierdzona zasadnie, a krótkotrwała zmiany miejsca pobytu nie może pozbawić zasiłku chorobowego.
Tu także trzeba zaznaczyć, że nie ma przepisu, który zabraniałby organowi wzywania na badanie i badania zasadności wystawienia zwolnienia lekarskiego kobiety w ciąży. Również w jej przypadku ZUS po badaniu przez lekarza orzecznika może uznać, że schorzenie zaznaczone w zaświadczeniu już jej nie dotyczy, a mimo ciąży nie jest ona niezdolna do pracy.
Co może płatnik
Jak wspomniano wcześniej, kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnienia, ale już nie zasadność jego wystawienia, może przeprowadzić także płatnik zgłaszający chorego do ubezpieczeń. Szerokie informacje na temat kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich (w tym przez kobiety w ciąży) zawarto w dostępnym na stronie ZUS informatorze „Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy”. I choć informacje te są przeznaczone dla kontrolujących płatników, to można je odnieść także do kontroli przeprowadzanych przez ZUS. I tak organ wyjaśnia, że kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w:
- miejscu zamieszkania;
- miejscu czasowego pobytu (adres pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby podawany jest w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA);
- miejscu pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej (w przypadku pracownika, co do którego płatnik składek posiada informacje, że jest również zatrudniony u innego pracodawcy, wykonuje pracę na podstawie umowy zlecenia na rzecz innego podmiotu albo równocześnie prowadzi działalność pozarolniczą);
- innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.
Co ciekawe, ZUS radzi także płatnikowi, jak traktować sytuację, gdy w czasie kontroli nie zastano pracownika w domu. Jeśli kontrola była przeprowadzona w miejscu zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego, a osoby kontrolujące go w nim nie zastały, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić. Dodatkowo trzeba zwrócić się do pracownika, by wyjaśnił przyczyny tej nieobecności, gdyż nie musi ona oznaczać niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Jeżeli pracownik poda uzasadniony powód swojej nieobecności – np. wizyta u lekarza, odbywanie rehabilitacji itp. – nie można uznać, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywane nieprawidłowo.
Wstrzymanie zamiast odmowy
Podsumowując, można stwierdzić, że wbrew obiegowym opiniom kobiety w ciąży nie są objęte specjalnymi regułami przebywania na zwolnieniu lekarskim. Z przepisów bowiem nie wynikają ani specjalne zasady, ani tryb przeprowadzenia kontroli wykorzystywania zwolnienia od pracy. ZUS przed wydaniem negatywnej decyzji dla ubezpieczonej powinien przede wszystkim dążyć do wyjaśnienia ewentualnych spornych informacji, bo po wniesieniu odwołania sąd i tak będzie weryfikował decyzję merytorycznie. Zakład po kontroli prawidłowości orzekania o niezdolności do pracy nie powinien też od razu wydawać decyzji o odmowie prawa do zasiłku chorobowego, lecz wstrzymywać wypłatę świadczenia lub zawieszenia postępowanie do chwili podjęcia współpracy.
Z drugiej jednak strony ubezpieczone nie powinny traktować zwolnienia lekarskiego jako należnego im zwolnienia od pracy, bo organ w każdej chwili może zweryfikować, czy lekarz wystawił zaświadczenie zasadnie. Ponadto istnieje obawa, że podejmowanie aktywności w tym czasie może zostać uznane za wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego przeznaczeniem, chociaż jak zaznaczono wyżej, organ nie może zakładać tak zawsze, gdy tylko nie zastanie ciężarnej w domu. Każdy taki przypadek powinien wyjaśnić i przeprowadzić kontrolę ponownie.
Podstawa prawna
•art. 17, art. 59 i art. 68 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133)
