Raport o problemach branży poraża. Rozbudowana sprawozdawczość czy brak spójności w rozliczeniach z NFZ to tylko niektóre z nich. Największą zmorą jest sprawozdawczość. Czasochłonna, nielogiczna i niespójna. Osobne raporty sporządzają pielęgniarka, lekarz prowadzący i każdy inny lekarz, który miał styczność z pacjentem. Na koniec dnia powstają osobne sprawozdania dla każdego pacjenta.
Te same dane są też wpisywane w tzw. statusy dzienne. – Oprócz tego istnieje karta odleżyn, karta obserwacji wkłucia, karta wkłucia centralnego, profilaktyki odleżynowej, okołooperacyjna karta kontrolna, zgoda pacjenta na badania, zgoda na dostęp do dokumentacji medycznej i osobno do informacji o stanie zdrowia – wylicza dyrektor szpitala w Jaworznie Józef Kurek, członek zespołu przygotowującego raport.
Każda strona w historii choroby musi być ręcznie ponumerowana zgodnie z kolejnością wykonywania badań. Sęk w tym, że wyniki przychodzą w różnej kolejności. O błąd bardzo łatwo. Sama historia może liczyć nawet 1,5 tys. stron, a w bydgoskim szpitalu powstaje 30 tys. takich dokumentów rocznie. Do tego dochodzą rejestry prowadzone osobno dla każdego pacjenta (np. zakażeń szpitalnych, drobnoustrojów alarmowych i ocena ryzyka zakażenia szpitalnego). Oprócz bieżącej dokumentacji szpital musi składać 48 sprawozdań, nie tylko do MZ i NFZ, ale i do sanepidu, PFRON, GUS, podmiotu tworzącego, urzędu marszałkowskiego. Wiele z nich trafia do kosza.
– Wystarczyłoby, aby zespół opiekujący się pacjentem spisywał jeden raport, zaś szpital wysyłał sprawozdania do jednej instytucji centralnej, która rozsyłałaby je innym – uważa Józef Kurek. Jego zdaniem lekarze na dokumentację poświęcają połowę swojego czasu. Kolejnym przykładem są bloczki receptowe: nie są przypisane do lekarza, tylko do zakresu jego pracy. Ten sam lekarz może mieć kilka różnych bloczków, jeżeli pracuje w szpitalu, poradni i opiece ambulatoryjnej.
Źródłem wielu absurdów jest tzw. portal świadczeniodawców, służący do rozliczeń z NFZ. – Posiadamy kilkaset pomp do przetaczania płynów, kilkanaście USG. Ale jeżeli na pediatrii popsuje się pompa, to nie mogę jej przesunąć z chirurgii, bo byłoby to naruszenie prawa. W portalu musimy wpisać numer sprzętu i przypisać do konkretnego oddziału – opowiada Kurek. Jakiś czas temu na SOR w jego szpitalu kontrolerzy znaleźli monitor EKG, który miał inny numer niż wykazany w portalu. Spełniał wymogi, miał ważne przeglądy, a mimo to wlepiono 15 tys. zł kary.
Kolejny zarzut to brak elastyczności w zatrudnianiu, zarówno na dyżurach, jak i brak możliwości przesuwania między oddziałami. Józef Kurek, dyrektor szpitala w Jaworznie, podaje przykład. – Niedawno zmarł lekarz pracujący w poradni. Chcieliśmy na jego miejsce zatrudnić lekarza, który był w trakcie specjalizacji. Pozwalają na to przepisy MZ. NFZ się nie zgodził. Twierdził, że w umowie zapisaliśmy, że będzie lekarz z II stopniem specjalizacji. Wskazywaliśmy, że w przepisach jest mowa o możliwości zmiany umowy z powodu nieprzewidzianych okoliczności. Według NFZ śmierć tego lekarza nie należała do takich przypadków – opowiada.
Ograniczeniem działalności jest brak możliwości sfinansowania leczenia pacjenta, który wraca do szpitala szybciej niż po 14-dniowej przerwie. – Przepis ten ma zapobiegać nadużyciom, a także zmotywować do wypuszczania w pełni wyleczonej osoby. Problem polega na tym, że w przypadku arytmii serca albo patologii ciąży ryzyko powrotu chorego w najbliższych dniach jest spore. Oczywiście przyjmujemy go, ale koszty leczenia pokrywamy z własnego budżetu – przyznaje dyrektor Lewandowski. Autorzy raportu uważają, że powinna istnieć łatwa ścieżka rozliczenia pobytu z NFZ.
Niezwykle trudne jest też uzyskanie refundacji za leczenie mężczyzny w poradni położniczo-ginekologicznej. Tymczasem takich przypadków jest sporo, np. konsultowanie par przy leczeniu niepłodności. Innym problemem jest niejasność dotycząca możliwości leczenia komercyjnego. – Na chirurgii, ortopedii czy urologii mamy 40-proc. obłożenie. Na tyle wystarcza kontrakt. Pacjenci pytają o leczenie prywatne. Nie przyjmujemy, bo nie jesteśmy pewni, czy nie będziemy mieli kłopotów – mówi dyrektor bydgoskiej placówki. Dla wielu szpitali nawet 5–10 proc. dodatkowych pieniędzy stanowiłoby spory ratunek, wiele z nich jest zadłużonych. W szpitalu w Jaworznie przyjmują 30 tys. pacjentów rocznie, choćby mogliby nawet 37 tys. Nowoczesne sale operacyjne od godz. 15 stoją puste.
Odrębną kwestią jest dochodzenie odszkodowań przez pacjentów. Autorzy krytykują działalność komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Komisje powstały po to, aby ułatwić chorym dochodzenie swoich praw. Wystarczy, że pacjent wpłaci 200 zł i jeżeli eksperci stwierdzą, że doszło do tzw. zdarzenia medycznego, szpital musi zapłacić odszkodowanie. Sęk w tym, że szpitale lub ich ubezpieczyciele proponują np. 500 zł za stałe kalectwo czy śmierć – zamiast określonych w przepisach 100 tys. zł za uszczerbek na własnym zdrowiu lub 300 tys. zł za śmierć członka rodziny. Powód? Decyzja o wysokości odszkodowania leży po stronie placówki medycznej. I nie ma od niej odwołania. Autorzy raportu postulują zmiany.
W raporcie znalazły się też takie kwiatki, które nie wymagają wielkich zmian systemowych. Na przykład przy utylizacji odpadów medycznych istnieje jeden wzór karty, który nakazuje zaokrąglanie masy do 1 kg bez względu na to, o jaki materiał chodzi. Przy materiałach stomatologicznych często chodzi o kilkadziesiąt gramów amalgamatu, ale w zapisach widnieje 1 kg. To o tyle absurdalne, że później te dane są wykorzystywane przy planowaniu polityki ograniczenia emisji rtęci.
Część postulatów już została uwzględniona przez resort zdrowia. Wprowadzono zmiany w pakiecie onkologicznym. Ministerstwo pracuje też nad zmianą sposobu dochodzenia roszczeń przez pacjentów. Komisje miałyby zniknąć, w zamian powstałby tzw. fundusz wypadkowy. – Propozycje zawarte w raporcie nie są wiążące dla ministra zdrowia. Minister rozważy wzięcie ich pod uwagę przy przygotowywaniu regulacji prawnych – informuje rzeczniczka resortu Milena Kruszewska.
Rozmiar problemu nas zaskoczył
ROZMOWA
Stworzyli państwo listę absurdów. Czy to było potrzebne?
Chodziło o diagnozę sytuacji. Minister otwarcie powiedział, że mamy nie patrzeć na ograniczenia prawne czy finansowe, tylko sporządzić merytoryczny raport, w którym wykażemy, z czym borykają się podmioty lecznicze. Przyjęliśmy dwa założenia. Pierwsze: nie proponujemy zmian systemowych, bo w tak krótkim czasie byłoby to nieodpowiedzialne i nieuczciwe. Drugie: przedstawimy najbardziej palące problemy i zaproponujemy zmiany możliwe do szybkiego wprowadzenia, których efekty można by szybko odczuć. I co najważniejsze, zmiany te nie powodowałyby kosztów dla finansów publicznych, a wręcz przyczyniłyby się do ograniczenia wydatków.
Co was najbardziej zaskoczyło?
Wiedzieliśmy, że jest problem. Ale nie zdawaliśmy sobie sprawy z jego rozmiaru.
Co było uderzające?
Sprawozdawczość to prawdziwa zmora. Obserwujemy tendencję, że państwo chce zdefiniować i skontrolować każdy fragment rzeczywistości. To prowadzi do nadregulacji. Z jednej strony źródłem jest błędnie pojęty proces implementacji wymogów unijnych. Praktyka jest taka, że polska wersja przepisów jest często o wiele bardziej rygorystyczna niż oczekiwania unijne. Kolejnym powodem jest dążenie do rozbuchanej sprawozdawczości, której często nikt nie analizuje w momencie zbierania danych. Należy zrobić przegląd wymagań sprawozdawczych i zachować tylko te przydatne praktycznie, czyli podlegające bieżącej analizie merytorycznej. Ponadto mają być one przydatne nie tylko dla władzy, ale i dla podmiotów, które sprawozdają. Stąd postulat, aby każdy organ żądający sprawozdania był zobowiązany okresowo publikować wyniki analiz tych sprawozdań.
Coś jeszcze jest do naprawy?
Dyskutowanym tematem jest kwestia prowadzenia działalności komercyjnej przez placówki publiczne. Teoretycznie nikt im nie zakazuje tego robić, ale interpretacja bywa różna. NFZ często uważa, że szpital nie może przyjmować pacjentów odpłatnie, nawet jeżeli ma takie możliwości i jest popyt na jego usługi.
Może dlatego, żeby się to nie odbywało kosztem pacjentów przyjmowanych w ramach umowy z NFZ?
Szpitale w Polsce, również prywatne, raczej mają nadwykonania, a nie niewykonania kontraktów z NFZ. Zaś wielu szpitalom rozszerzenie źródeł przychodów pomogłoby uratować budżet. Co ciekawe, NFZ nie widzi przeszkód w wykonywaniu usług komercyjnych przez placówki niepubliczne, które również rokrocznie mają nadwykonania i w żadnym razie nie ograniczają dostępu do usług finansowanych ze środków publicznych. A przecież przepisy ustawy systemowej są jednobrzmiące dla wszystkich szpitali.
