NIK przebadała placówki z różnych województw oraz siedem oddziałów NFZ. W ponad 30 proc. kontrolowanych miejscowości było za mało zespołów dyżurujących; mniej, niż wymagają przepisy, i mniej, niż było opłacanych przez NFZ. W co piątej badanej przychodni wykryto, że lekarze skracali czas pracy, np. zaczynając o godzinę później lub wcześniej kończąc. Dyżurni byli nie w poradniach, lecz w domu pod telefonem. To niezgodne z prawem.

Także przez to na wizytę domową trzeba było czekać nawet do 12 godzin. Taki długi czas mógłby zagrażać zdrowiu pacjentów. W jednej z sochaczewskich placówek przyjęto wezwanie o 11 rano, a lekarz dotarł do chorego ok. godz. 22. Po zbadaniu 78-latek został wysłany do szpitala, na oddział ratunkowy.

System nie działa również dlatego, że brakuje odpowiedniego nadzoru ze strony NFZ. Fundusz płaci, ale nie sprawdza, jak działa zamówiona usługa. Jednym z efektów złej organizacji jest to, że chorzy często od razu jadą do szpitala, co oznacza, że pogotowie i SOR-y są przeciążone.

– Nieprawidłowości wynikają z nierealnych oczekiwań – mówi Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia. Tłumaczy, że to efekt braków kadrowych. – Mamy za mało lekarzy, dochodzi do tego, że nawet dyżury pełnią doktorzy po dziewięćdziesiątce – dodaje.

Boli głowa? W święta pomoże wenerolog

Lektura raportu NIK skonfrontowana z opiniami lekarzy pokazuje, że trudno szukać winy wyłącznie w pracy placówek. Nocna opieka jest zorganizowana nie tak, jakby to wynikało z przepisów, ale często to jedyne wyjście z patowej sytuacji. Główny powód to brak lekarzy. Z jednej strony podnoszą to kontrolerzy NIK, z drugiej na ten sam argument powołują się placówki medyczne.

Najlepiej widać to na konkretnych przykładach. Szpital Specjalistyczny im. H. Klimontowicza w Gorlicach, który oferował dyżurną opiekę, teoretycznie zapewniał nawet jedną pielęgniarkę i jednego lekarza dodatkowo ponad wymaganą obsadę – w rzeczywistości jednak dyżurowało tylko dwu lekarzy, reszta została „pod telefonem”, a pielęgniarki pracowały na zlecenie. Z kolei w szpitalu w Krośnie Odrzańskim przez 145 dni świadczenia w ogóle nie były zapewniane przez osobny zespół, zaś w przychodni przy szpitalu w Międzyrzeczu brakowało zespołów dyżurujących. Lekarze w czasie teoretycznego dyżuru w przychodni pracowali zarówno na oddziale szpitalnym, jak i na oddziale ratunkowym tej samej placówki.

Winny jest system

Lekarze przyznają, że rzeczywiście było tak, jak opisali kontrolerzy NIK. Ale wskazują, że to nie wina ich, lecz nierealnych do spełnienia wymagań. Prezes placówki w Krośnie wyjaśniała, że przyczyną tych nieprawidłowości były problemy z pozyskaniem lekarzy.

– Miesiącami szukamy chętnych do pracy nocnej i świątecznej, ale nie znajdujemy. Dlatego musimy posiłkować się tymi lekarzami, których już mamy – tłumaczy z kolei Tomasz Jarmoliński, ordynator oddziału pediatrii międzyrzeckiego szpitala, w trakcie kontroli wicedyrektor placówki.

Dodaje, że to efekt tego, iż kwoty przeznaczane przez NFZ na ten rodzaj opieki są zbyt małe. – W powiecie międzyrzeckim to ok. 50 tysięcy na miesiąc. To oznacza, że za 1,6 tys. zł dziennie placówka musi zapewnić lekarzy, pielęgniarki, karetkę i dostęp do wszelkich badań. To nierealne, dotyczy to 12 czy 13 godzin opieki na dobę w ciągu tygodnia i 24 godzin opieki w weekendy. Za te pieniądze tego się zrobić nie da – denerwuje się lekarz. I uważa, że hipokryzją jest robienie im zarzutów: wszyscy pacjenci są obsługiwani, a oni zgodzili się na prowadzenie dyżurów, bo żaden inny podmiot się nie zgłosił.

Odpiera też oskarżenia, które NIK postawiła większości badanych placówek, czyli brak pediatrów. Zapewnia, że każde dziecko w potrzebie zostało i zostanie przyjęte przez specjalistę, choć najczęściej na oddziale szpitalnym.

Kontrolerzy izby przyznają, że dostrzegają kłopoty kadrowe i brak zainteresowania pracą w dyżurnych placówkach. Ale wysnuwają z tego kolejny zarzut: w poradniach pracują lekarze, których specjalizacje budzą wątpliwości co do ich przydatności, np. dermatolog, wenerolog czy specjalista od medycyny nuklearnej lub rehabilitacji.

Brak elastyczności

NIK przyznaje, że wiele wad wynika z braku elastyczności przepisów. Chociażby niedostosowanie trybu pracy zespołów do potrzeb chorych. Podczas gdy w weekendy przeżywają one oblężenie (nawet do 200 osób), w nocy zdarza się, że liczba pacjentów nie przekracza czterech. W dni powszednie jest za dużo zespołów dyżurujących, w soboty i niedziele zaś za mało. Zdaniem autorów raportu NFZ powinien dostosować pracę lekarzy do lokalnych potrzeb.

Dostrzega również zróżnicowanie dotyczące finansowania. Teoretycznie dyżurujące placówki są opłacane w formie ryczałtu miesięcznego, którego kwota jest uzależniona od wielkości populacji – w efekcie różnice są duże – od 26,7 tys. zł (w miejscowościach do 50 tys. mieszkańców) do 290 tys. zł (w tych powyżej 150 tys. obywateli). To jednak często nie odpowiada realnej pracy lekarzy, liczba porad niekoniecznie bowiem zależy od wielkości miejscowości.

Absurdów jest więcej. W Sochaczewie do powiatowego szpitala, który udzielał nocnej pomocy, można dojechać autobusem. Sęk w tym, że kursuje on tylko do godz. 21. Podobnie było w Nidzicy, gdzie od przystanku PKS było 100 m do lekarza, jednak PKS jeździł do godz. 18. W efekcie niektóre z wizyt wykonywane były w domu pacjenta, ponieważ nie miał on jak dotrzeć do szpitala.

Przeciążenie SOR

Niezależnie od tego, kto ponosi winę – zdaniem autorów raportu – prowadzi to do ogromnych dysproporcji między obciążeniem pogotowia ratunkowego i szpitalnych oddziałów ratunkowych a placówek nocnej i świątecznej opieki doraźnej, wykorzystywanych tylko w części. Na SOR-ach przyjmowani są pacjenci, którzy w ogóle nie powinni tam trafić. Dlatego rozwiązaniem byłaby sytuacja, w której dyżury pełni poradnia przy szpitalu. Jeśli bowiem w szpitalu nie ma opieki nocnej i świątecznej, SOR-y przyjmują średnio 74 pacjentów na dobę. Jeśli jest – przyjmują o połowę mniej: średnio 43 pacjentów. Dzieje się tak, ponieważ przypadki niezagrażające życiu, np. przeziębienia, odsyłane są właśnie do opieki nocnej. Nocna opieka działająca obok SOR-u stanowi więc dla niego naturalne odciążenie.

Tymczasem lekarze przekonują, że również do pomocy świątecznej trafia bardzo wielu pacjentów, którzy normalnie powinni być przyjmowani u lekarzy w podstawowej opiece zdrowotnej. – To powinna być pomoc doraźna, gdzie nie trzeba robić diagnostyki – uważa Bożena Janicka, prezes PPOZ. Z badań ankietowych pacjentów robionych przez NIK wynikało, że rzeczywiście około 30 proc. zgłosiło się z przyczyn niezwiązanych ze zdarzeniem nagłym. To jednak wskazuje, że być może źle działa również lekarska opieka podstawowa.

ABC nocnej i świątecznej opieki

● Pomoc świadczona jest codziennie, po godzinach pracy przychodni, od godz. 18.00 do godz. 8.00 rano. W soboty, niedziele i święta – 24 h/dobę. Rejonizacja nie obowiązuje.

Pacjenci mogą skorzystać z tej formy opieki w przypadku dolegliwości wymagających interwencji lekarza, ale gdy brak objawów sugerujących bezpośrednie zagrożenie życia.

● Co obejmuje opieka całodobowa?

Lekarską i pielęgniarską opiekę ambulatoryjną, która jest świadczona w wybranej przez pacjenta placówce oraz nocną pomoc wyjazdową (polega ona na udzielaniu świadczeń zdrowotnych w domu ubezpieczonego oraz zapewnieniu mu w razie potrzeby ciągłości leczenia).

W przypadku konieczności wizyty lekarza w domu pacjenta trzeba wezwać lekarza z placówki zabezpieczającej opiekę w jego rejonie zamieszkania.

● Gdzie szukać adresu?

Informacje o placówkach dyżurujących są wywieszone w podstawowych placówkach opieki zdrowotnej, a także na stronie internetowej lokalnego oddziału NFZ.

OPINIA

Nocna opieka zdrowotna to ziemia niczyja. Kiedyś należała do opieki podstawowej, od kilku lat działa odrębnie – nie ma też nic wspólnego z ratownictwem medycznym. Brakuje przepływu informacji, w efekcie czego lekarz, który opiekuje się pacjentem, nie wie, czy, kiedy i z jakiego powodu korzystał on z nocnej lub świątecznej pomocy. Nie do końca wiadomo też, jak taka opieka ma sprawnie funkcjonować, zwłaszcza przy mocno ograniczonych środkach. To jest debata, która toczy się także w innych krajach. U nas przychodnie i tak długo działają – w godz. 8–18. Później być może rozwiązaniem mógłby być jeden numer telefonu, pod którym kompetentna osoba wskazywałaby, gdzie pacjent ma szukać pomocy. Czy powinien zgłosić się do ambulatorium, czy do szpitala, czy oczekiwać na lekarza lub karetkę w domu. A może wystarczyłaby porada przez telefon i wizyta nazajutrz w swojej przychodni. Obecnie wielu pacjentów myśli, że podczas dyżuru otrzymają świadczenia, tak jak na co dzień w przychodni. Opieka nocna powinna udzielać jedynie pomocy doraźnej, interwencyjnej. Problemy z personelem, na które zwraca uwagę NIK, są niedopuszczalne, ale wynikają też z kłopotów kadrowych. Lekarzy jest za mało.