104 tys. zł winny jest Narodowy Fundusz Zdrowia lekarzowi z województwa lubelskiego, który prowadzi poradnię podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) dla 5 tys. osób. To kwota za nadwykonania w opiece koordynowanej (OK), czyli porady i badania, które nie mieszczą się w kwocie, na jaką poradnia podpisała umowę z funduszem. A jeszcze inaczej: dodatkowe, niezbędne świadczenia wykonane u chorych ludzi, które znacznie przyspieszyły diagnozę i leczenie. 104 tys. zł to zbiorcza kwota za nadwykonania za II i III kw. 2024 r. Jak mówi dr Tomasz Zieliński, wiceprezes skupiającej właścicieli poradni POZ Federacji Porozumienie Zielonogórskie (PZ), w Lubelskiem to ostatni lekarz, który czeka na pieniądze za nadwykonania w II kw., bo o pozostałych PZ już się skutecznie upomniało. Gorzej jest w innych województwach, np. śląskim. Czy za nie zapłaci? Na to pytanie NFZ nam nie odpowiedział.
Jak przyznaje wiceprezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce ds. praktyki i systemu opieki zdrowotnej Dominik Lewandowski, prowadzący poradnię POZ na śląsku, śląski NFZ bardzo niechętnie płaci za nadwykonania w OK. Czym to może skutkować? Lekarze, którzy dziś włączają do programu więcej pacjentów, niż wskazywałby na to ich kontrakt w OK, przestaną zlecać im zaawansowane badania i wyślą ich do specjalistów. Pacjent stanie więc w długiej kolejce, np. do kardiologa albo endokrynologa, a postawienie diagnozy i wdrożenie leczenia odsunie się w czasie. Według NFZ w I kw. 2024 r. opiekę koordynowaną w POZ realizowało 2009 podmiotów i obejmowała ona 14 368 821 osób.
– To mocno frustrujące dla pacjentów, którzy dostali nową jakość w postaci łatwo dostępnych badań i konsultacji specjalistów, a zaraz może się okazać, że wrócimy do sytuacji, jaka panuje w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS), gdzie na wizytę u kardiologa czeka się nawet rok – mówi lekarz. I na dowód przytacza najbliższe terminy wizyt u kardiologa w województwie śląskim ze strony terminyleczenia.nfz.gov.pl. – Najbliższa w czerwcu 2025 r., kolejna w listopadzie 2025 r. i następna już w 2026 r. – mówi. – W OK może być podobnie – pacjent będzie czekał na poradę kilka miesięcy, bo budżet został wykorzystany, a lekarz nie może kredytować NFZ – tłumaczy Dominik Lewandowski.
Opieka koordynowana. Rewolucja czy nietrafiony pomysł?
Sam z nadwykonaniami nie ma problemu, bo w złożonej z czterech lekarzy praktyce, do której należy 5 tys. pacjentów, OK prowadzi w ograniczonym zakresie i tylko w ramach dwóch ścieżek – kardiologicznej i diabetologicznej. Chciałby ją rozszerzyć, ale, jak mówi, na rzetelną poradę w ramach OK trzeba mieć czas – trwa ona co najmniej pół godziny, a jeśli wykonuje się między 900 a tysiącem porad w miesiącu, tyle czasu wygospodarować bardzo trudno.
Nadwykonania dotyczą jednak większości poradni, które prowadzą OK: – I to nie tylko dlatego, że te pieniądze muszą niejako zakładać, bo specjaliści i laboratoria, z którymi podpisują umowę, muszą dostać pieniądze. Kosztuje też sprzęt, który wypożyczają albo kupują, by móc wykonywać specjalistyczne badania na miejscu, np. aparat do USG, w tym UKG serca. Najbardziej frustrująca jest świadomość, że nie można pomóc pacjentom – dodaje dr Lewandowski.
Przypomnijmy: wprowadzona w październiku 2022 r. opieka koordynowana miała zrewolucjonizować opiekę zdrowotną w Polsce i, zdaniem ekspertów, rzeczywiście tak się stało. Dotychczas lekarz POZ mógł zlecić pacjentowi tylko najprostsze badania, jak morfologia krwi, badanie moczu, EKG czy rentgen klatki piersiowej. Jeśli pacjent potrzebował badania dopplerowskiego (do wykrywania nieprawidłowości w naczyniach krwionośnych), EKG wysiłkowego czy Holtera EKG, musiał go kierować do specjalisty, w tym przypadku kardiologa, i pacjent czekał na pierwszą dostępną wizytę często nawet kilka miesięcy. W tym czasie jego stan mógł się pogorszyć i ci, których było na to stać, szli do specjalisty prywatnie lub płacili za badania. Opieka koordynowana powierzyła lekarzom POZ, najczęściej specjalistom medycyny rodzinnej, internistom i pediatrom, możliwość diagnozowania i leczenia pacjentów z najbardziej powszechnymi chorobami we własnym gabinecie, a w razie wątpliwości konsultowania się ze specjalistami. W ramach OK wyodrębniono pięć ścieżek – kardiologiczną, diabetologiczną, endokrynologiczną, pulmonologiczną i nefrologiczną, bo to właśnie choroby serca, cukrzyca, zaburzenia hormonalne, najczęściej niedoczynność bądź nadczynność tarczycy są najpowszechniejszymi schorzeniami.
– Pacjenci z najpopularniejszymi chorobami kardiologicznymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, niewydolność serca i przewlekła choroba niedokrwienna serca, nie muszą być wysyłani do specjalistów, a leczą się u swojego lekarza POZ, który może ich wysłać na badania, jakie dotychczas zlecał tylko specjalista. W dodatku badania te w ramach OK wycenione są niżej. Za holter fundusz płaci POZ 146 zł, a w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej 200–220 zł. Jest to więc bardziej opłacalne dla systemu. Ale największy zysk to szybka diagnoza i wdrożenie leczenia u pacjenta, bo jeśli na holter miałby czekać kilka miesięcy, jego stan mógłby się pogorszyć i np. dostać udaru. A tak jest badany szybko i w dodatku w swojej poradni – tłumaczy Filip Pawliczak, który od ponad roku konsultuje pacjentów kardiologicznie w kilku poradniach POZ.
Zdaniem lekarza OK nawet dziesięciokrotnie skraca kolejkę do specjalisty. – Spośród konsultowanych przeze mnie pacjentów jedynie 10 proc. wymaga skierowania do kardiologa i leczenia w AOS: – To osoby z wadami wrodzonymi czy wymagające wszczepienia rozrusznika – tłumaczy. I zapewnia, że opieka koordynowana jest tańsza dla systemu i korzystna dla pacjenta.
– Dlatego tak bardzo ubolewam, że program, który był słusznie promowany przez resort zdrowia i ogłaszany przez NFZ z wielką pompą, tak naprawdę podupada i się wygasza. Bo jeżeli fundusz nie będzie płacić za nadwykonania, lekarze nie będą włączać do opieki koordynowanej większej liczby pacjentów, niż wynika to z kontraktu, tylko wyślą ich do specjalisty. I właściwie wrócimy do sytuacji sprzed wejścia OK – tłumaczy Filip Pawliczak.
Joanna Zabielska-Cieciuch, lekarz rodzinna, ekspertka federacji Porozumienie Zielonogórskie, prowadząca POZ w Białymstoku, dodaje, że lekarzom trudno będzie wytłumaczyć pacjentom, którzy przyzwyczaili się, że wiele badań mogą wykonać u swojego lekarza, że teraz znów muszą się zapisywać do specjalistów. Tym bardziej, że – jak podkreśla – medycy rodzinni są zżyci ze swoimi pacjentami i leczą ich często nawet przez kilkadziesiąt lat. Zwraca uwagę, że nie płacąc za nadwykonania, fundusz de facto zniechęca kolejne poradnie do przyłączenia się do OK. – Bo to także ogromny wysiłek organizacyjny. Trzeba przecież nie tylko zainwestować w sprzęt i podpisać umowę z laboratorium, lecz także pozyskać do współpracy specjalistę, a za 200 zł, jakie oferuje im się za konsultację w ramach OK, nie każdy zgodzi się pracować. Pozyskanie konsultującego specjalisty jest szczególnie trudne poza wielkimi ośrodkami klinicznymi, na terenach wiejskich, a jednak koledzy z całego kraju robią wszystko, by tych specjalistów dla swoich pacjentów pozyskać – tłumaczy dr Zabielska-Cieciuch, której pacjentów endokrynologicznie konsultuje lekarka z tytułem profesora.
Najbardziej wygaszania OK boją się jednak sami pacjenci: – Opiekę koordynowaną w POZ można porównać do szybkiej ścieżki onkologicznej i wprowadzenia karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DILO), która znacznie skróciła czas oczekiwania na diagnostykę i wdrożenie leczenia i uratowała tysiące ludzi. Wygaszanie OK odwróci ten trend – mówi Szymon Chrostowski, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie. ©℗