Czas na rewolucję w polskiej służbie zdrowia

W Polsce znów rozgorzała debata o finansowaniu służby zdrowia, tym razem po wprowadzeniu nowych zasad naliczania podatku zdrowotnego, dla niepoznaki zwanego składką. Cieszą się ci, dla których zmiana jest korzystna: przedsiębiorcy. Załamują ręce ci, którzy uważają, że pozbawia ona NFZ 5 mld zł wpływów rocznie i uprzywilejowuje osoby prowadzące jednoosobowe działalności gospodarcze względem etatowców.

Spór jednak nie dotyka istoty problemu, którą jest opłakany i – na tle świata – wciąż pogarszający się stan polskiej ochrony zdrowia. Legatum Prosperity Index (LPI), najczęściej cytowany ranking m.in. systemów zdrowotnych, plasuje nas na 48. miejscu na świecie. Jeszcze w 2019 r. było to miejsce 40. Wyprzedzają nas nie tylko kraje rozwinięte, lecz także Sri Lanka czy Kostaryka. Dalsze zaniedbywanie reformy ochrony zdrowia to przejaw wyjątkowo szkodliwej krótkowzroczności. Starzejące się społeczeństwo poważnie naruszy obecną konstrukcję systemu – zmniejszy kontrybucje oraz zwiększy koszty, co może doprowadzić do skrajnej jego niewydolności i odwrócić pozytywne trendy w długości trwania życia w zdrowiu. Co więc zrobić? Można zacząć od szukania inspiracji. To, jak działają najlepsze systemy zdrowotne, skłania do wniosku, że nie pora na kosmetyczne zmiany.

Śmiertelne zaniedbanie

Do oceny jakości ochrony zdrowia można używać wielu kryteriów. Najważniejsze z nich to dostępność i skuteczność. W przypadku Polski kryterium dostępności jest teoretycznie spełnione. Każdy ma konstytucyjne prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej. W praktyce prawo to jest ograniczane brakiem placówek, sprzętu i personelu oraz długością oczekiwania na wizyty i zabiegi. Indeks przygotowany przez CEOWORLD Magazine, który skupia się na tych kwestiach w ocenie 110 różnych systemów zdrowotnych, Polskę plasuje dopiero na 59. pozycji.

Według danych OECD średni czas oczekiwania na pospolity zabieg chirurgiczny od momentu wizyty u specjalisty należy do najdłuższych w Europie i wynosi ok. 250 dni, podczas gdy w Holandii ok. 50 dni. To dane z 2018 r. (tylko dla tego roku dostępne jest międzynarodowe porównanie), ale sytuacja się nie poprawia. Jak pokazuje raport „Barometr WHC – Polacy w kolejkach”, gdy jeszcze dekadę temu średni czas oczekiwania na ogólnie rozumiane świadczenia medyczne (a więc wizyta lekarska, badanie diagnostyczne czy zabieg) wynosił 2 miesiące, dziś to 3,6 miesiąca (najdłużej Polacy czekają na poradę ortodonty – prawie rok). Długi czas oczekiwania to opóźnione wykrywanie i leczenie chorób, a więc niższa skuteczność ochrony zdrowia.

Obrazująca to makrostatystyka to średnia oczekiwana długość życia, która w Polsce niższa jest o 4,8 lat od średniej OECD. Warunkujące ją „mikrostatystyki” to np. śmiertelność w ciągu 30 dni po udarze. W Polsce wynosi ona 11,8 proc., czyli 4 pkt proc. powyżej średniej OECD. Notujemy też 663 przyjęcia szpitalne na 100 tys. mieszkańców, których można uniknąć – względem średniej dla OECD wynoszącej 463 przyjęcia (są to przyjęcia wynikające z dysfunkcyjnej podstawowej opieki medycznej nad diabetykami czy astmatykami).

W miejsce tych statystyk wskazujących na niską jakość naszej ochrony zdrowia można by właściwie wskazać inną, ale najwymowniejszą: liczbę nadmiarowych zgonów w Polsce w pandemicznym 2021 r. Przekroczyła ona o ok. 154 tys. średnioroczną wartość z ostatnich 50 lat. W grudniu 2021 r. byliśmy niekwestionowanym liderem Europy pod tym względem, przekraczając średnią zgonów aż o 68,9 proc. Systemu ochrony zdrowia, który daje takie efekty, nie można nazwać sprawnie działającym. Pomyślcie: 154 tys. dodatkowych zgonów to 15-krotność potwierdzonych dotąd śmierci ukraińskich cywilów w wyniku inwazji Rosji na Ukrainę.

Ci, którzy twierdzą, że problemem jest „niewystarczające finansowanie” naszego systemu zdrowotnego (obecnie na poziomie ok. 6,6 PKB), upraszczają sprawę. Przede wszystkim pomijają to, że nie istnieje żadna „miara z Sèvres” w tym zakresie. Gdyby było inaczej, najlepsze systemy zdrowotne świata charakteryzowałyby się podobnymi wskaźnikami. Tymczasem weźmy Singapur, niekwestionowany numer jeden według LPI. Tam na zdrowie wydaje się rocznie ok. 4,5 proc. PKB. W drugiej na podium Japonii to 10,9 proc. PKB, a w trzeciej Korei Południowej – 8,4 proc. Z kolei najlepsze europejskie systemy – norweski, szwedzki, szwajcarski, holenderski i niemiecki – wydają na zdrowie od 10,1 proc. do 12,8 proc. PKB. Wydaje się więc, że nie istnieje ścisły związek między wysokością wydatków zdrowotnych w stosunku do PKB a jakością służby zdrowia. Ale istnieje pewien związek – choć korelacja nie jest silna – między bogactwem krajów a wydatkami zdrowotnymi w kategoriach absolutnych. Niemcy i Szwajcarzy wydają na zdrowie ok. 8 tys. dol. per capita, Holendrzy 7,4 tys. dol., ale Izraelczycy już tylko 3,4 tys. dol., a Koreańczycy 4,3 tys. dol.

Gdyby odnieść te kwoty do PKB per capita tych państw i spróbować w oparciu o to wyliczyć, ile powinno wydawać się w Polsce, to żeby być np. jak Niemcy, powinniśmy zamiast obecnych 2979 dol. per capita wydawać 5522 dol., czyli dwukrotnie więcej, a żeby być jak Singapur, tylko 1210 dol., a więc o ponad połowę mniej. Z kolei, jeśli chodzi o porównanie z Izraelem, to Polska na zdrowie wydaje w proporcji tyle samo.

Nie istnieje też idealny i wspólny dla wszystkich prymusów odsetek wydatków na zdrowie pokrywanych z kieszeni prywatnych. Podczas gdy w Polsce to ok. 25 proc. całości wydatków, to najlepsi notują wskazania od 50 proc. (Singapur) do 13,4 proc. (Niemcy). Skupianie się jednak na takich wyliczeniach i kwotach to błąd. Są one rezultatem tego, jak zaprojektowany jest system, oraz uwarunkowań lokalnych, a nie wynikiem arbitralnych ustaleń politycznych. Jeśli już więc porównywać się z najlepszymi systemami ochrony zdrowia, to zwracając uwagę na ich cechy jakościowe i strukturalne.

Zdrowie prawem, nie towarem?

W naiwnych wyobrażeniach, które pobrzmiewają niekiedy w wypowiedziach lewicowych intelektualistów, funkcjonuje klarowny antagonizm. Z jednej strony kapitalistyczne i drapieżne Stany Zjednoczone, w których ochrona zdrowia jest kosztownym, w dodatku też niezbyt wysokiej jakości przywilejem elit. Z drugiej – państwa Europy Zachodniej, które dbałość o zdrowie obywateli oparły na socjaldemokratycznych ideałach, rugując myślenie o nim w kategoriach rynkowych. Bo zdrowie jest prawem, a nie towarem, prawda? Z dyskusji na poziomie sloganów warto jednak przejść do dyskusji na poziomie faktów. Zaś fakty są takie, że najlepsze systemy ochrony zdrowia dopuszczają rozwiązania, które nasi lewicowcy wyklęliby jako neoliberalne: konkurencję, współpłatności oraz prywatne finansowanie. Myśląc o reformie polskiego systemu, warto mieć to na uwadze.

Najbardziej wyjątkową ochronę zdrowia posiada Singapur. Jak tłumaczy ekonomista dr Łukasz Jasiński w tekście „Singapur – czy to dobry przykład rynkowego systemu ochrony zdrowia?”, tamtejszy system skonstruowany jest tak, że „podstawę stanowią płatności bezpośrednie, a nie powszechne ubezpieczenie zdrowotne od wszystkiego”. Słowem, koszt danego świadczenia pokrywany jest z realnych oszczędności pacjenta. To on płaci.

Kluczowym elementem systemu są konta oszczędnościowe MediSave, zasilane wkładem pracownika i pracodawcy; zgromadzone tu pieniądze przeznaczone są do opłacania wydatków medycznych posiadacza konta lub osób od niego zależnych, na m.in. hospitalizację, opiekę paliatywną, zabiegi, leczenie chorób przewlekłych, szczepienie czy poród, ale też na korzystanie z podstawowej opieki zdrowotnej, czyli m.in. wizyty u lekarza ogólnego (ich koszt to ok. 10 dol.; wizyta u specjalisty kosztuje ok. 30 dol.). To, co różni te środki od środków, które wpłacamy na NFZ, to nie tylko przypisanie ich konkretnej osobie – to także fakt, że są oprocentowane (4 proc. w skali roku), a jeśli wpłacimy więcej, niż jest wymagane, możemy odpisać to od podatku. Są one własnością obywateli, co zachęca ich do odpowiedzialności i planowania. Jeśli zaś z ich zdrowiem zdarzy się coś poważniejszego i środki z MediSave nie będą wystarczające, obywatele są też ubezpieczeni w MediShield Plus. To fundusz obowiązkowy, częściowo opłaca się go ze środków własnych obywateli, a w części jest subsydiowany przez rząd. A co w przypadkach naprawdę beznadziejnych, gdy obywatela nie stać na nic i dopadają go hiobowe nieszczęścia? Wtedy pomaga rządowy MediFund (być może warto rozważyć w Polsce – przy okazji reformy ubezpieczeń społecznych – powołanie takiego Funduszu Pomocy Specjalnej, uruchamianego w ekstremalnych sytuacjach).

Jeśli chodzi o współpłacenie, to Singapur nie jest tak radykalny jak Szwajcaria. Tam ubezpieczenie obejmuje wydatki medyczne powyżej 1,5 tys. franków. Do tej kwoty za wizyty u lekarza, badania czy hospitalizację płacisz w 100 proc. Po jej przekroczeniu też musisz sięgnąć do portfela, bo ubezpieczyciel pokrywa 90 proc. kosztu. Z analiz kanadyjskiego Fraser Institute wynika, że spośród 28 państw OECD, które oferują powszechną ochronę zdrowia, aż 22 wdraża rozmaite schematy współpłatności za świadczenia lekarskie, a te, które tego nie robią (Węgry, Dania, Czechy, Wielka Brytania, Hiszpania), nie są uznawane za posiadające modelowe systemy zdrowotne. W Nowej Zelandii współpłatność za podstawową opiekę zdrowotną waha się od 9 dol. do 30 dol., a w Norwegii – od 15 dol. do 31 dol. Australijczycy za wizytę u specjalisty dopłacą ok. 52 dol.

To wciąż mniej niż całkowicie prywatna wizyta u specjalisty w dużym polskim mieście.

Jeśli chodzi o publiczną służbę zdrowia w Polsce, to o ile nie zapłacimy ani grosza za dowolną ilość wizyt u lekarza pierwszego kontaktu, by wyleczył nas z zapalenia oskrzeli, to już leczenie poważniejszych schorzeń będzie kosztować nas majątek. Nawet bowiem, jeśli znajduje się ono w koszyku świadczeń NFZ, to oczekiwanie na „darmowego” specjalistę oraz diagnostykę i zabiegi po prostu zmusi nas – o ile cenimy własne zdrowie – do korzystania z usług komercyjnych.

Martwa dobra reforma

Narzeka się na to, że lekarze w swoich prywatnych praktykach „monetyzują” pacjentów, których wcześniej przyjmują w ramach publicznej służby zdrowia. Tak jest. Warto jednak zdawać sobie sprawę z tego, że clou problemu polega na tym, do czego system motywuje ludzi go tworzących. Obecny system źle ukierunkowuje bodźce zarówno wobec pacjentów, jak i lekarzy. Współpłacenie może to zmienić, gdyż pomaga odsiewać hipochondryków, osoby, które do lekarza biegają ze zwykłym katarem bądź żeby „pogadać” (częste w przypadku osób starszych) – ograniczy kolejki i pozwoli na sensowniejszą dystrybucję kosztów. Skutek odniosłaby już zapewne symboliczna opłata w wysokości 10 czy 15 zł za wizytę. Z kolei współpłatności za wizyty u specjalistów zwiększyłyby ogólną płynność finansową systemu ochrony zdrowia, ograniczyły koszty biurokracji i pozwoliły na wyższe nakłady inwestycyjne, a w efekcie zwiększyły tychże specjalistów dostępność w placówkach publicznych. Ogólnie rzecz biorąc, współpłatności pomagają tak ułożyć finansowanie świadczeń zdrowotnych, by te najdroższe w leczeniu schorzenia mogły być realnie, a nie tylko na papierze, pokrywane niemal w całości z ubezpieczenia.

Jednak chociaż wprowadzenie współpłatności jest drogą do zauważalnego usprawnienia systemu zdrowia, to go nie uleczy. Nie może być uznane za reformę fundamentalną. Prawdziwe zmiany w ochronie zdrowia miałyby miejsce, gdyby dopuszczono do niej mechanizm konkurencji na poziomie ubezpieczycieli. Konkurencja bowiem prowadzi do podniesienia się średniej jakości świadczonych usług, a ubezpieczenia zdrowotne nie są od tej zasady wyjątkiem. Taki rynek można tak „zaprojektować” odpowiednimi regulacjami, by ubezpieczyciele realnie powiększali zakres świadczeń ponad ten minimalnie określony ustawami, bez straty na jakości opłacanych przez nich usług. I tu również za inspiracje służyć mogą systemy działające lepiej niż polski.

W Szwajcarii ubezpieczenie zdrowotne jest obowiązkowe, ale można korzystać jedynie z oferty prywatnych ubezpieczycieli, bo – uwaga! – państwowi nie istnieją. Podobnie jest w Holandii – nie istnieje tam publiczny ubezpieczyciel, a tylko prywatni, z których różnorodnej oferty mogą wybierać obywatele. Istnieje zaś państwowa instytucja zarządzająca całością ubezpieczeń społecznych (ichniejszy ZUS) oraz Instytut Opieki Zdrowotnej w Holandii (Zorginstituut Nederland), który pomaga rządowi w opracowaniu zakresu podstawowych świadczeń, które musi pokrywać każdy ubezpieczyciel. Należą do nich m.in. wizyty u lekarza rodzinnego, opieka szpitalna, pogotowie, część leków i opieka położniczo-poporodowa. Jeśli chodzi o wizyty u specjalisty i inne świadczenia wychodzące poza rządowy koszyk podstawowy, pacjenci muszą wyłożyć 385 euro rocznie. To, co ponad tę kwotę, pokrywa już ubezpieczenie w stopniu zależnym od wybranego ubezpieczyciela. Z zestawień na stronie www.zorgwijzer.nl wynika, że miesięczne koszty ubezpieczenia to ok. 150 euro, czyli ok. 645 zł. Porównajmy to z Polską. Stawka podatku ubezpieczeniowego od pensji minimalnej wynosi nominalnie 314,1 zł, jednak uwzględniając parytet siły nabywczej, różnica ta właściwie znika. Pamiętać też należy, że holenderski rząd dotuje ubezpieczenia najuboższym.

Holenderski system ochrony zdrowia jest ogólnie droższy niż singapurski i podobny pod względem kosztów do szwajcarskiego (pochłania w sumie 11,2 proc. PKB), jednak skórka jest warta wyprawki: kraj zajmuje czołowe miejsce w rankingach ze względu na dobrze wykształconą kadrę medyczną, wyposażenie szpitali, dostęp do lekarzy i krótkie czasy oczekiwania na zabiegi. Jeśli jednak ktoś wciąż uważa modele holenderski i szwajcarski za zbyt ekstremalne dla Polski, to istnieje kompromisowe rozwiązanie: model niemiecki.

Niemiecki system zdrowotny także stoi w rankingach wysoko. Istnieje tam ponad 100 państwowych kas chorych i kilkadziesiąt prywatnych ubezpieczalni. Słowem, musisz się ubezpieczyć, ale nie musisz wybierać państwowego zakładu, o ile nie zarabiasz mniej niż 66,6 tys. euro rocznie.

A Polska? Polska ochrona zdrowia też mogła iść w kierunku najlepszych systemów. Zwiastunem zmiany była reforma ochrony zdrowia z 1 stycznia 1999 r., która zakładała utworzenie 17 kas chorych – 16 regionalnych i jednej branżowej. Chciano w ten sposób wprowadzić element konkurencji oraz zwiększyć autonomię szpitali i przychodni, gdyż podmioty świadczące usługi medyczne mogły wybierać kasę chorych, z którą podpisywały umowę. Ze względu jednak na źle skonstruowane przepisy plan się nie powiódł i kasy chorych wbrew intencjom uzyskały systemowo silniejszą pozycję od placówek medycznych. Liczono, że sytuacja się poprawi, gdy w 2003 r. na rynek usług medycznych będą mogły wejść kasy prywatne, w tym podmioty zagraniczne. Ale nigdy do tego nie doszło. Zmienili się rządzący i reformę cofnęli, likwidując kasy i tworząc NFZ, centralistycznego molocha zawsze głodnego większych wpływów, ale niezdolnego do racjonalnego nimi gospodarowania, o czym świadczą żenujące wyniki medyczne ochrony zdrowia w Polsce, a także wiele miliardów złotych dopłat, którymi budżet państwa musiał zasilać NFZ od momentu utworzenia tej instytucji.

Dlaczego nie prywatyzacja?

Jako zdeklarowany liberał nie czuję się komfortowo, pisząc o reformie ochrony zdrowia. W moim idealnym świecie byłaby ona w całości prywatna, a każdego byłoby na nią stać, gdyż pozwalałyby na to niskie podatki i zaciekła konkurencja o klienta. Ale świat nie jest idealny i to się wkrótce nie zmieni. Co więcej, mój pogląd podziela w porywach 10 proc. społeczeństwa, a szansa na przekonanie pozostałych do tego, że puszczony samopas rynek poradzi sobie z usługami zdrowotnymi równie dobrze, jak z produkcją i dostarczaniem jedzenia, jest bliska zeru.

Kwestie zdrowotne są jednak zbyt ważne, by oddać je wyłącznie ludziom nienawidzącym wolności rynkowej i prywatnych rozwiązań w ochronie zdrowia, a tacy niestety w Polsce od 20 lat wyznaczają ton dyskusji na ten temat. Przyznam się do rzeczy strasznej, do której żaden publicysta nie powinien się przyznawać: nie wiem. Nie wiem, jak należałoby przebudować polski system ochrony zdrowia, by funkcjonował dobrze w obecnych nierynkowych warunkach. Ale antyrynkowi dogmatycy też tego nie potrafią. A zegar tyka.

Liczba ludzi zdolnych pracować i opłacać podatek zdrowotny zacznie wkrótce spadać. Z prognoz GUS wynika, że w 2060 r. liczba ludzi w wieku produkcyjnym spadnie w Polsce o 20–40 proc., z obecnych ok. 22 mln do 13,3–16,6 mln. Ale jednocześnie liczba seniorów będzie rosnąć. Jeśli dzisiaj jedna osoba w wieku produkcyjnym „utrzymuje” 7 osób w wieku nieprodukcyjnym (0–17 i 65+), to w 2060 r. będzie utrzymywać 10 osób. Coraz mniejsza grupa sprawnych będzie utrzymywać coraz liczniejszą grupę mniej sprawnych. To nie wszystko. Usługi zdrowotne to dziedzina dotknięta chorobą kosztów Baumola, wzrostem płac przy nieustannie niskim bądź wręcz zerowym wzroście produktywności.

Trendy te oraz całkowity brak chęci do nieszablonowego myślenia o reformie ochrony zdrowia w Polsce każą obawiać się o naszą przyszłość być może bardziej nawet niż bać się zagrożenia ze strony Rosji czy podnoszących się średnich temperatur na Ziemi. Nie czas na obronę status quo albo korekty – czas na rewolucję. ©Ⓟ