Czy lekarze nie przepisują antydepresantów zbyt łatwo?

Nasila się dyskusja o tym, czy lekarze nie przepisują antydepresantów zbyt łatwo. Skoro zażywa je coraz więcej pacjentów, to dlaczego stan psychiczny społeczeństwa się nie polepsza?

Rząd musi podjąć kroki, by zahamować gwałtowny wzrost recept na leki anty depresyjne – zaapelowała w grudniu grupa brytyjskich psychiatrów, psychologów i polityków na łamach „British Medical Journal”. Ich zdaniem u dużej części pacjentów tabletki nie przynoszą trwałej poprawy, a na dodatek mogą się wiązać z dotkliwymi skutkami ubocznymi. Choć osób przyjmujących leki nieustannie przybywa, „nie idzie to w parze z polepszeniem dobrostanu psychicznego na poziomie populacji, który według niektórych badań uległ nawet pogorszeniu. (…) Wiele metaanaliz wykazało, że anty depresanty nie przynoszą bardziej znaczących klinicznie korzyści niż placebo poza osobami cierpiącymi na najcięższe przypadki depresji” – przekonują eksperci. Mówiąc inaczej: gdyby pigułki faktycznie działały, to nie mówilibyśmy dziś o epidemii zaburzeń psychicznych.

O tym, że lekarze zbyt łatwo i pochopnie przepisują leki, dyskutuje się na Wyspach coraz głośniej od czasu pandemii, gdy liczba pacjentów zażywających popularne antydepresanty z grupy SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) w samej Anglii skoczyła o ponad 0,5 mln. Ze statystyk NHS wynika, że obecnie bierze je tam 8,6 mln dorosłych, czyli niemal co piąty mieszkaniec. A każdego roku system testuje granice swojej wydolności. Od połowy 2022 r. do połowy 2023 r. angielscy lekarze – na ogół pierwszego kontaktu – wręczyli pacjentom łącznie 85,6 mln recept – dwa razy więcej niż dekadę wcześniej. OECD policzyła, że w całej Wielkiej Brytanii na każdy 1000 osób 108 zażywa leki antydepresyjne.

Przyczyny pierwotne

Nie zmienia się natomiast profil demograficzny pacjentów, którzy je przyjmują. Dominują wśród nich kobiety (66 proc.). Nierzadko są to osoby starsze i mieszkańcy uboższych części kraju. Joseph Rowntree Foundation, organizacja charytatywna zajmująca się walką z biedą, w 2022 r. opublikowała raport, który sugeruje, że istnieje związek między konsumpcją antydepresantów a ekonomiczną i społeczną marginalizacją: w najbardziej upośledzonych rejonach Anglii, które wypadają najgorzej pod względem dochodów, stopy bezrobocia, wykształcenia i stanu zdrowia (przede wszystkim na północy kraju), przepisuje się dwa razy więcej leków psychiatrycznych niż w rejonach, które sytuują się na przeciw ległym biegunie. Były prezes NHS i jeden z sygnatariuszy apelu Nigel Crisp ocenił, że jest to „ewidentny przykład nadmiernej medykalizacji: pacjentom przepisuje się często niekonieczne i potencjalnie szkodliwe preparaty, zamiast skupić się na eliminowaniu pierwotnych przyczyn ich cierpienia, takich jak samotność, bieda i złe warunki mieszkaniowe”.

Jak zastopować ten trend? Autorzy listu otwartego uważają, że w pierwszej kolejności należy skończyć z nagminnym traktowaniem leków jak terapii pierwszego rzutu dla osób, u których depresja nie ma ciężkiego przebiegu (praktyką, która idzie wbrew zaleceniom klinicznym National Institute for Health and Care Excellence). Kolejny postulat to zapewnienie pacjentom zindywidualizowanego wsparcia w odstawianiu tabletek. Choć preparaty serotoninowe nie uzależniają, to wiele osób tygodniami, a nawet miesiącami odczuwa dokuczliwe symptomy – m.in. niepokój, migreny, bezsenność, zmęczenie, nudności – gdy przestaje je brać. Tym bardziej jeśli stosowała farmakoterapię długoterminowo (ponad rok) – a szacuje się, że w Anglii to około połowy pacjentów.

Eksperci apelują, aby rząd postawił na bardziej holistyczne podejście do leczenia, w szczególności polepszenie dostępności psychoterapii, terapii rodzinnych czy grup wsparcia, na których finansowanie NHS przeznacza dzisiaj znacznie mniej niż na refundację leków. W rezultacie z pomocy psychologów korzysta przeszło cztery razy mniej osób niż z farmakologii. O ile w niektórych miejscach na pierwszą sesję z terapeutą czeka się kilka dni, o tyle w innych kolejki sięgają nawet ośmiu miesięcy. Inny postulat to zwiększenie nakładów na tzw. recepty społecznościowe (social prescribing). Chodzi o rozmaite zajęcia grupowe, które skupiają się na przełamywaniu społecznej izolacji uczestników i budowaniu więzi emocjonalnych (mogą to być np. wolontariaty, ogrodnictwo, aktywności plastyczne i sportowe). „Przepisują” je lekarze rodzinni i pielęgniarki specjalnie przeszkoleni w rozpoznawaniu potrzeb pacjentów borykających się z zaburzeniami.

Autorzy apelu zainicjowali także powstanie zespołu parlamentarnego, który planuje się zająć promowaniem psychologicznych i społecznych alternatyw dla farmakoterapii. – Większość osób, które przychodzą do lekarza pierwszego kontaktu z problemami zdrowia psychicznego, nie cierpi na zaburzenia funkcjonowania mózgu w sensie weryfikowalnym biologicznie, lecz boryka się z naturalnymi i normalnymi, choć bolesnymi, reakcjami na swoje trudności życiowe. A tabletki nie zostały zaprojektowane, żeby leczyć takie okoliczności – mówił w parlamencie jeden z sygnatariuszy apelu, James Davies, profesor antropologii medycznej na Uniwersytecie Roehampton i psychoterapeuta.

List w „British Medical Journal” podpisała też m.in. psychiatra z University College London, prof. Joanna Moncrieff, główna autorka szeroko komentowanej metaanalizy z 2022 r., która kwestionuje dominującą dotąd teorię na temat przyczyn depresji. Według Moncrieff i jej zespołu nie ma jednoznacznych dowodów na to, że zaburzenie to ma źródło w nierównowadze chemicznej w mózgu, a konkretnie obniżonym poziomie serotoniny (w uproszczeniu: neuroprzekaźnika przekazującego impulsy między neuronami, który wpływa m.in. na krążenie krwi, procesy emocjonalne, sen i zdolności poznawcze).

It’s OK to not be OK

Inicjatywa spotkała się z licznymi głosami poparcia, choć niektórzy specjaliści stanowczo zaprotestowali przeciwko twierdzeniu, że antydepresanty nie działają skuteczniej niż placebo. Jednak nawet oni przyznają, że potrzebujemy lepszego leczenia – farmakologicznego lub nie. Zdaniem sceptyków rosnąca liczba recept jest po prostu wynikiem tego, że problemy psychiczne zataczają coraz szersze kręgi, a ludzie nie wstydzą się już chodzić z nimi do poradni. Panuje zgoda, że to w dużej mierze zasługa trwającej od przeszło dekady intensywnej kampanii, która miała na celu osłabienie piętna zaburzeń psychicznych. Po hasłem „It’s OK to not be OK” politycy, celebryci, lekarze zaczęli namawiać Brytyjczyków – postrzeganych jako powściągliwych stoików, których naturalną odpowiedzią na bolączki i lęki jest cierpienie w ciszy – by otwarcie rozmawiali o swoim samopoczuciu i w razie potrzeby szukali profesjonalnej pomocy. W 2016 r. w akcję włączyli się nawet książęta William i Harry, publicznie opowiadając o swoich zmaganiach z depresją i żałobą po śmierci matki, księżnej Diany (dziś bracia sami już ze sobą nie rozmawiają, ale obaj niezależnie kontynuują kampanię – z żonami). Na Wyspach coraz częściej jednak słychać pytanie: czy zachęcanie Brytyjczyków do tego, by przestali tłumić w sobie negatywne emocje, spowodowało, że czują się dziś lepiej? Dane sugerują przecież, że jest wręcz odwrotnie. A historie opisywane w prasie i wyznania zalewające media społecznościowe tylko wzmacniają wrażenie, że stan psychiczny społeczeństwa – zwłaszcza nastolatków – stale podupada.

Podkreśla się nie tylko osobiste i społeczne wymiary tego zjawiska, lecz także koszty gospodarcze. Już teraz depresja i zaburzenia lękowe to główne powody, dla których pracownicy przechodzą na zasiłki chorobowe. Brytyjski Departament Pracy i Emerytur prognozuje, że z końcem obecnej dekady będzie je pobierać 7,6 mln osób, czyli o 2 mln więcej niż obecnie. Wydatki na świadczenia napędzane przez problemy zdrowia psychicznego wystrzelą zaś z 17 mld do 48 mld funtów rocznie.

Podobne dyskusje toczą się w innych krajach, w których masowo przepisuje się dziś antydepresanty. Mowa zwłaszcza o Stanach Zjednoczonych, Australii, Kanadzie i Szwecji, gdzie w przeliczeniu na 1000 mieszkańców wystawia się jeszcze więcej recept niż w Wielkiej Brytanii.

– Farmakoterapię stosuje się coraz częściej, ale sytuacja wcale się nie polepsza, a nawet się pogarsza. Dlatego na znaczeniu zyskują dziś głosy krytyków, którzy uważają, że powinniśmy w większym stopniu stawiać na interwencje psychospołeczne, uwzględniające kulturowe i ekonomiczne uwarunkowania życia ludzi, a nie skupiać się wyłącznie na medycznym redukowaniu objawów – mówi dr Radosław Stupak, psycholog z Uniwersytetu Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie. – W Polsce jesteśmy jeszcze przed szczytem problemów, z którymi zmagają się kraje anglosaskie. Jednak wszystko, co robiliśmy do tej pory, wskazuje, że idziemy tą samą ścieżką. Podczas gdy Wielka Brytania czy Australia zastanawiają się dzisiaj, jak się wycofać, my stoimy przed perspektywą powtórzenia ich błędów – dodaje. W polskim kontekście dodatkowym utrudnieniem jest to, że nie ma pełnych danych obrazujących skalę wystawiania recept. Z raportów NFZ wiemy jedynie, że refundowane leki przeciwdepresyjne wykupiło w 2021 r. 1,5 mln osób, o 59 proc. więcej niż w 2013 r. Z kolei według analiz firmy PEX PharmaSequence liczba opakowań leków SSRI sprzedanych w Polsce w 2022 r. przekroczyła 30 mln i była o jedną trzecią wyższa niż pięć lat wcześniej.

Cierpienie nieuleczalne

Czy faktycznie mamy do czynienia z epidemią? Odpowiedź na to pytanie jest złożona. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że w skali globalnej na depresję cierpi 5 proc. dorosłych i 3,8 proc. nieletnich. Dużo wyższe wskaźniki wypadają w badaniach sondażowych prowadzonych w poszczególnych krajach, szczególnie dla dzieci i młodzieży – np. według amerykańskiego National Survey on Drug Use and Health z 2021 r. poważne epizody depresji ma za sobą 8,3 proc. dorosłych i aż 20 proc. nastolatków (respondentów pytano tam, czy w minionym roku doświadczyli trwających przynajmniej dwa tygodnie objawów, takich jak zniżka nastroju, utrata zainteresowania codziennymi sprawami, brak energii, bezsenność itd.). W badaniu nieletnich mieszkańców Anglii opublikowanym przez NHS w listopadzie 2023 r. wyszedł podobny odsetek, choć wśród 17-19-latków był jeszcze wyższy – 23 proc. (w tym samym sondażu sześć lat wcześniej problemy ze zdrowiem psychicznym deklarowało 10 proc. osób z tej grupy). Jeszcze bardziej alarmujące są wyniki ankiet robionych w szkołach i na uniwersytetach. W ostatnim badaniu Healthy Minds Study, przeprowadzonym online na grupie 75 tys. studentów amerykańskich uczelni w roku akademickim 2022/2023, 41 proc. respondentów przyznało, że widzi u siebie objawy depresji, a 36 proc. zaburzeń lękowych. Leki psychiatryczne brało prawie trzech na 10 ankietowanych. Z sondażu, w którym przed pandemią wzięło udział 11 tys. uczniów szkół średnich w Detroit, wynikało, że 62 proc. pytanych nastolatków ma symptomy depresji, zaś 56 proc. zaburzeń lękowych. A takich przykładów jest dużo więcej. Badacze próbują więc zrozumieć, skąd tak wysokie wyniki, skoro analizy oparte na danych dla całych populacji sugerują, że to prawie niemożliwe, by każdy, kto wykazuje objawy, spełniał kryteria kliniczne. Dlatego pojawiała się hipoteza, że masowe autodiagnozy są niezamierzoną konsekwencją tego, że depresji czy zaburzeniom lękowym poświęca się w przestrzeni publicznej coraz więcej uwagi. Tak sądzi np. dr Lucy Foulkes, psycholożka eksperymentalna z Uniwersytetu w Oksfordzie, choć zaznacza, że ma to zarówno korzystne, jak i problematyczne skutki. Z jednej strony dzięki wysiłkom na rzecz lepszego rozumienia zaburzeń zdrowia psychicznego wielu ludzi potrafi rozpoznać u siebie nie pokojące objawy kliniczne. Nie krępują się już tak jak dawniej chodzić z nimi do lekarza, bo w ich środowiskach zapewne przestało to być tematem tabu. Z drugiej strony większa świadomość powoduje, że dolegliwości, które w różnym natężeniu i na różnych etapach życia odczuwa każdy – jak kiepski nastrój, strach, stres, złość, apatia – są przez niektóre osoby nadinterpretowane jako patologie i etykietowane terminami psychiatrycznymi. Kolejnym krokiem jest zaś poszukiwanie leczenia.

W pracy opublikowanej w ubiegłym roku w piśmie „New Ideas in Psychology (wraz z dr. Jackiem Andrewsem) Foulkes dowodzi, że upowszechnienie się tematyki zdrowia psychicznego może niekiedy prowadzić do samospełniającej się przepowiedni: osoba, która dochodzi do wniosku, że musi cierpieć na zaburzenia lękowe, skoro często się denerwuje, chodzi niewyspana i ma kłopoty z koncentracją, może zacząć unikać sytuacji wywołujących takie negatywne stany (np. rezygnować ze spotkań towarzyskich, odpuszczać obowiązki służbowe czy egzaminy). Odczuwany przez nią lęk jednak nie słabnie. Przeciwnie, staje się intensywniejszy i długotrwały, bo unikanie przysporzyło jej komplikacji i stresów. Na mechanizmy te są narażone przede wszystkim nastolatki, które według badań są bardziej podatne na wpływ rówieśników i przekazów medialnych oraz mają większą skłonność do zamartwiania się zwykłymi, codziennymi sprawami. Algorytmy społecznościówek, które podsuwają im kolejnych „psychiatrycznych” influencerów, w konfesyjnym tonie zdradzających swoje „traumy”, „triggery” i „tryby przetrwania”, mogą dostarczać szczególnie silnych zachęt do autodiagnoz.

Foulkes dowodzi: ból i cierpienie nie zawsze skrywają zaburzenie, które wpisuje się w ramy diagnostyczne. „Musimy się zastanowić, jak rozmawiać o negatywnych emocjach, aby nie wysyłać sygnału, że jeśli je odczuwasz, to masz jakąś dysfunkcję. To zaś wymaga oparcia się pokusie, żeby wszystkie złe uczucia określać za pomocą terminologii psychiatrycznej” – pisze na łamach „Guardiana”. A jest to tym trudniejsze, że ujęcie naszych problemów w języku medycznym pomaga je nam zrozumieć i nadaje im społeczne uprawomocnienie. Oczywiście nie oznacza to, że przygnębienie i niepokój należy od razu zbywać jako coś, co w końcu samoistnie przeminie, a osoby, które się na nie skarżą, z góry uznawać za przewrażliwione „płatki śniegu”, które powinny po prostu wziąć się w garść. Wręcz przeciwne – niektóre mogą pilnie wymagać opieki psychiatrycznej, lecz ich stan jest przez otoczenie lekceważony.

Zmiana akcentów

Apel brytyjskich ekspertów koresponduje z dwoma ważnymi dokumentami wydanymi pod koniec 2023 r. przez WHO. Pierwszy to zalecenia dla polityków i specjalistów dotyczące przepisów i funkcjonowania systemu ochrony zdrowia psychicznego. Ich autorzy podkreślają potrzebę przewartościowania dotychczasowego podejścia, w tym zwiększenia nacisku na świadomą zgodę pacjenta i wsparcie środowiskowe, które pozwoliłoby mu aktywnie uczestniczyć w życiu społeczności. „Zdrowie i dobrostan psychiczny są mocno powiązane z otoczeniem społecznym, ekonomicznym i fizycznym, a także ubóstwem, przemocą i dyskryminacją. Tymczasem większość systemów opieki psychiatrycznej skupia się na diagnozowaniu, lekach i łagodzeniu objawów, a zaniedbuje społeczne czynniki, które wpływają na psychiczną kondycję ludzi” – czytamy w dokumencie. Jedno z zaleceń przewiduje też, że większą rolę w tym obszarze powinny odgrywać ośrodki podstawowej opieki zdrowotnej. W tym celu WHO stworzyła program, który ma wyszkolić lekarzy pierwszego kontaktu do rozpoznawania objawów często spotykanych zaburzeń i kierowania pacjentów na dalsze leczenie – w Polsce na początek ma on ruszyć w województwach mazowieckim i podlaskim. Równolegle kolejny rok trwa pilotaż centrów zdrowia psychicznego, nowego modelu opieki koncentrującego się na kompleksowym wsparciu pacjentów blisko miejsca zamieszkania, które obejmuje m.in. porady psychiatryczne, psychoterapię, grupy wsparcia czy terapię rodzinną.

Drugi dokument WHO to nowe, uaktualnione rekomendacje dotyczące leczenia zaburzeń psychicznych i neurologicznych oraz uzależnień. Ich autorzy zalecają, by pacjentów z umiarkowaną lub ciężką depresją w pierwszej kolejności kierować na psychoterapię lub przepisywać ją w kombinacji z lekami w zależności od indywidualnych preferencji. – Samą farmakoterapię rekomenduje się jedynie w przypadkach, gdy psychoterapia jest niedostępna. O leczeniu lekkiej depresji w ogóle nie ma tam mowy, bo nie ma czym jej leczyć – mówi dr Radosław Stupak. ©Ⓟ