A może psychoterapia? Połowa Polaków z depresją chodzi po leki do lekarzy pierwszego kontaktu

Wyjść z zaklętego koła

Na początku marca NHS (National Health Service) opublikowała nowy dokument określający zasady opieki nad osobami, które długoterminowo przyjmują leki mogące wywoływać objawy odstawienia. Chodzi nie tylko o antydepresanty, lecz także m.in. o działające przeciwlękowo i uspokajająco benzodiazepiny, opioidowe leki przeciwbólowe i niebenzo diazepinowe środki nasenne (tzw. leki „Z”). Jak wynika z kompleksowego badania przygotowanego na zlecenie ministra zdrowia, któryś z tych preparatów przyjmuje dziś jeden na czterech Brytyjczyków. Okazało się też, że jest sporo osób, którym są one przepisywane niewłaściwie lub na okres dłuższy, niż sugerują to oficjalne rekomendacje. W ten sposób środki, które miały być tylko doraźnym rozwiązaniem, stają się długofalową strategią przetrwania, mimo że z czasem przestały przynosić korzyści kliniczne, a u niektórych mogą spowodować wręcz szkody. „Nasz plan daje jasne wskazówki, jak wspierać pacjentów, którzy nie potrzebują już leków” – zapewniał profesor Stephen Powis, dyrektor medyczny NHS England.

Nowa strategia zakłada przede wszystkim ułatwienie dostępu do psychoterapeutów, psychologów, specjalistów od leczenia bólu czy pracowników socjalnych, lepszą identyfikację osób, które doświadczają zależności od leków, oraz zapewnienie im zindywidualizowanej pomocy w odstawianiu tabletek. Oprócz większej ostrożności w wystawianiu recept lekarze mają też co sześć miesięcy kontrolować, czy pacjent jest gotowy na zmniejszenie dawki.

Nie bez znaczenia dla zmiany podejścia była dyskusja na temat mechanizmów i efektów działania antydepresantów, jaką wywołała w 2022 r. metaanaliza (analiza wyników wielu badań ) prof. Joanny Moncrieff i jej zespołu z University College London opublikowana w lipcu 2022 r. w piśmie „Molecular Psychiatry”. Według ich ustaleń nie ma jasnych dowodów na to, że przyczyną depresji jest nierównowaga chemiczna w mózgu, a konkretnie – obniżony poziom serotoniny (w uproszczeniu jest to neuroprzekaźnik odpowiadający za przekazywanie impulsów między neuronami, wpływający m.in. na krążenie krwi, procesy emocjonalne, sen i zdolności poznawcze). Hipoteza ta po raz pierwszy została zasugerowana ponad pół wieku temu, a od lat 90. XX w., wraz wejściem na rynek kolejnych preparatów SSRI, stała się szeroko akceptowanym w środowiskach psychiatrów klinicznych wyjaśnieniem źródeł zaburzeń nastroju, a także obiegową teorią wśród pacjentów. „Tysiące osób cierpią z powodu skutków ubocznych antydepresantów, w tym objawów, które mogą się pojawić wraz z próbą ich odstawienia, a jednak liczba wystawianych recept dalej rośnie. Uważamy, że częściowo sytuacja ta wynika z fałszywego przekonania, że depresję wywołuje nierównowaga chemiczna” – komentowała wyniki swojej pracy prof. Joanna Moncrieff.

Smutni 50-latkowie

Z danych NHS wynika, że w 2021 r. lekarze w całej Anglii wystawili ponad 83,4 mln recept na antydepresanty – to wzrost o 35 proc. w porównaniu z rokiem 2015. W ciągu ostatnich 12 miesięcy na lekach było tam w sumie 8,4 mln osób. Dla porównania: tylko 1,5 mln pacjentów zostało skierowanych na psychoterapię (jej dostępność w ośrodkach finansowanych z NHS jest znacząco ograniczona, w wielu przypadkach odbywa się ona w formie zdalnej, zaś sesje na żywo nierzadko obejmują tylko kilka spotkań). Dwie trzecie Brytyjczyków zmagających się z depresją zażywa tabletki od ponad roku. Częściej są to kobiety (66 proc.), ale w grupie pacjentów, którzy stosują farmakoterapię ponad trzy lata, dominują mężczyźni. Konsumpcja leków rośnie wraz z wiekiem aż do grupy pięćdziesięcioparolatków. Wśród starszych znów zaczyna spadać.

Podobne trendy można zaobserwować w całym świecie zachodnim. Według analiz amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) w Stanach Zjednoczonych antydepresanty przyjmuje prawie 14 proc. dorosłych (ok. 44 mln osób) – o 3 pkt proc. więcej niż osiem lat wcześniej. Z kolei dane OECD pokazują, że w ciągu dwóch dekad sprzedaż tych preparatów w 18 krajach europejskich poszła w górę ponaddwukrotnie (Polska nie została uwzględniona w zestawieniu). W 2000 r. średnia dobowa dawka (defined daily dose – DDD) na 1 tys. mieszkańców wynosiła 30,5. W 2020 r. było to już ponad 75. Największe skoki (w przeliczeniu na liczbę mieszkańców) zanotowały Portugalia, Czechy, Słowacja i Łotwa. Ogółem w konsumpcji antydepresantów przodują mieszkańcy Islandii, Wielkiej Brytanii, Portugalii, Szwecji i Hiszpanii.

Nie ma pełnych danych na temat skali tego zjawiska w Polsce. W raporcie NFZ można jedynie wyczytać, że refundowane leki przeciwdepresyjne wykupiło w 2021 r. 1,5 mln osób (wzrost o 59 pkt proc. w stosunku do 2013 r.). Uwagę zwraca szczególnie to, że od tego czasu prawie trzykrotnie skoczyła też liczba nieletnich, którym wystawiono receptę. Według danych firmy analitycznej PEX PharmaSequence opracowanych dla DGP liczba opakowań leków SSRI sprzedanych w Polsce w 2022 r. przekroczyła 30 mln i była o jedną trzecią wyższa niż pięć lat wcześniej.

Wraz z rosnącą liczbą osób przyjmujących antydepresanty w wielu krajach nasilały się głosy, że w niektórych przypadkach preparaty te są przepisywane bez należytej, holistycznej oceny stanu, potrzeb i uwarunkowań pacjenta. Zwłaszcza że część recept wystawiają nie psychiatrzy, lecz lekarze rodzinni czy interniści. Jak pokazuje ostatni raport NFZ, połowa Polaków z diagnozą depresji, którzy leczą się w systemie publicznym, chodzi po porady i leki do placówek podstawowej opieki zdrowotnej; reszta znajduje pomoc w poradniach psychiatrycznych, na oddziałach szpitalnych czy w centrach zdrowia psychicznego. W Wielkiej Brytanii lekarze pierwszego kontaktu jeszcze częściej wystawiają recepty na tabletki.

Bezpieczna redukcja

W ostatnich latach zaczęło przybywać też badań na temat skali i rodzajów symptomów odstawienia SSRI. Według kompleksowej analizy opublikowanej w 2019 r. na łamach pisma naukowego „Addictive Behaviors” mogą one dotyczyć nawet 56 proc. pacjentów. Prawie połowa z nich określiła swoje dolegliwości jako „ciężkie”. Zwykle trwają one kilka tygodni, choć istnieją spore różnice w reakcjach pacjentów – niektórym objawy doskwierają miesiącami, a nawet ponad rok. Zdarza się, że lekarze interpretują je po prostu jako nawrót depresji. Dla części osób przerwanie zażywania tabletek lub zmniejszanie dawek wiązało się z tak poważnymi uciążliwościami, że ostatecznie wracali do terapii.

Z ankiet wśród pacjentów wynika też, że wielu lekarzy nie informuje o możliwych skutkach przerwania farmakoterapii oraz sposobach ich minimalizowania. Jedno z największych badań, przeprowadzone w 2018 r., wykazało, że jedna czwarta respondentów nie dostała żadnych wskazówek na temat tego, jak odchodzić od leków (raport przygotowano na zlecenie All-Party Parliamentary Group for Prescribed Drug Dependence, ponadpartyjnego zespołu parlamentarnego ds. zależności od leków na receptę). 64 proc. nie usłyszała też informacji o potencjalnym ryzyku czy niepożądanych skutkach ubocznych wynikających z ich stosowania. Źródłem wiedzy, porad i wymiany doświadczeń stały się więc fora internetowe i grupy wsparcia w mediach społecznościowych. Z czasem uaktywnili się również lekarze i we współpracy z pacjentami zaczęli opracowywać zalecenia dotyczące redukowania dawek tak, aby jak najłagodniej przejść przez proces odstawienia. Jedną z kluczowych postaci tego ruchu jest Mark Horowitz, psychiatra i doktor neurobiologii, który, zanim zajął się tym problemem naukowo, sam jako pacjent miesiącami doświadczał uciążliwych symptomów. Kilka lat temu grupa psychologów, psychiatrów i psychoterapeutów m.in. z Wielkiej Brytanii, Finlandii i ze Szwecji powołała też International Institute for Psychiatric Drug Withdrawal, organizację, która zajmuje się badaniami dotyczącymi bezpiecznego odchodzenia od SSRI i upowszechnianiem wiedzy na ten temat (jej przedstawiciele brali też udział w przygotowaniu rekomendacji NHS).

Z punktu widzenia ochrony zdrowia problemem są nie tylko wątpliwe w części przypadków efekty farmakoterapii, lecz także jej koszty dla budżetu (szczególnie jeśli leki nie działają lub przestały działać). W 2020 r. wydatki NHS na refundację środków antydepresyjnych (nie tylko SSRI, lecz także np. starszych preparatów trójcyklicznych, np. imipraminy i amitryptyliny) wystrzeliły do niemal 375 mln funtów – o prawie 149 mln funtów więcej niż w 2019 r. Najprawdopodobniej było to pokłosiem pandemii, bo szacuje się, że w ubiegłym roku koszty spadły do ok. 247 mln funtów (choć i tak są wciąż wyższe niż przed COVID-19). Również w Polsce wartość refundacji leków antydepresyjnych od lat idzie w górę. O ile w ostatnim roku przed pandemią wyniosły 143,5 mln zł, o tyle w 2021 r. już 191 mln zł. Wprawdzie wydatki NFZ na psychoterapię i porady psychologiczne także rosną, ale to nadal ponad 10-krotnie mniej niż koszty farmakoterapii (łącznie 32,4 mln zł).

Dobre życie z bólem

Dużo wstrzemięźliwiej lekarze na Wyspach zaczęli podchodzić także do przeciwbólowych leków opioidowych, których zbyt długie stosowanie może wywoływać uzależnienie. Liczba pacjentów biorących tramadol czy kodeinę od 2019 r. nieznacznie spadła (z 5,7 mln do 5,2 mln). W dużej mierze był to efekt narastających obaw, że Wielka Brytania znajduje się na krawędzi epidemii opioidowej podobnej do tej, której doświadczyły Stany Zjednoczone, a w nieco mniejszym stopniu Kanada. CDC szacuje, że w latach 1999–2020 z powodu przedawkowania w USA zmarło prawie 932 tys. osób. Za trzy czwarte tych zgonów odpowiadały opioidy wydawane na receptę (głównie metadon, oksykodon i hydrokodon) oraz nielegalnie produkowane syntetyczne opioidy (szczególnie fentanyl). Szczyt kryzysu przypadł w okolicach 2012 r., gdy łączna liczba recept na leki przeciwbólowe sięgnęła 255 mln, co oznaczało ponad 81 opakowań na 100 osób. Od tamtego czasu konsumpcja opioidów stopniowo maleje – w 2020 r. liczba recept wyniosła ok. 143 mln.

Powolne ograniczanie dystrybucji to przynajmniej częściowo efekt wzmożenia walki z czarnym rynkiem przez prokuraturę i agencję antynarkotykową (DEA). Zaczęto też śmielej ścigać członków środowiska medycznego, którzy dopuszczają się nadużyć. W 2018 r., w największej dotąd sprawie dotyczącej oszustw w opiece zdrowotnej, Departament Sprawiedliwości postawił zarzuty nielegalnego przepisywania i rozprowadzania tabletek oraz przyjmowania łapówek od firm farmaceutycznym ponad 600 osobom – w tym lekarzom, pielęgniarkom, aptekarzom. Łączna wartość procederu wyniosła ponad 2 mld dol. Posypały się też pozwy władz federalnych i lokalnych przeciwko producentom opioidów. Rok temu koncern Purdue Pharma, który ze sprzedaży oxycontinu przez lata zgarnął ok. 10 mld dol., na mocy ugody z prokuraturą zobowiązał się zapłacić 6 mld dol. za przyczynienie się do wywołania kryzysu. Podobne porozumienia podpisali też inni producenci i dystrybutorzy preparatów, m.in. J&J, McKesson, Cardinal Health i AmerisourceBergen. W listopadzie w zamian za odstąpienie od wytoczenia procesu po 5 mld dol. zgodziły się wyłożyć sieci aptek CVS i Walgreens, którym zarzucano m.in., że notorycznie przymykały oko na podejrzane zamówienia leków i fałszywe recepty. Niedługo potem podobną ugodę, opiewającą na 3,1 mld dol., zawarła również sieć supermarketów Walmart.

W 2017 r. Departament Zdrowia USA podlegający ówczesnemu prezydentowi Donaldowi Trumpowi zaprezentował plan zapobiegania uzależnieniom, który koncentrował się m.in. na wzmocnieniu nadzoru nad wystawianymi receptami, szkoleniu lekarzy na temat ryzyka związanego z nadmiernym przepisywaniem leków i polepszaniu dostępu do pozafarmakologicznego leczenia bólu. Swoją strategię prewencji przedstawił także prezydent Joe Biden. Do tego poszczególne stany uchwaliły przepisy mające ograniczyć przepisywanie preparatów opioidowych.

Eksperci nie są zgodni w ocenach skuteczności wysiłków podjętych dotąd przez władze. Panuje natomiast zgoda, że rząd federalny powinien przeznaczyć więcej pieniędzy na szkolenia i kampanie edukacyjne. Pewne jest, że epidemia wciąż jest daleka od zażegnania: w 2021 r. zanotowano kolejnych ok. 76 tys. zgonów związanych ze stosowaniem opioidów, a National Institute on Drug Abuse szacuje, że jest od nich uzależnionych ponad 2 mln Amerykanów.

Również w Wielkiej Brytanii liczba recept na kodeinę i tramadol zaczęła szybować od końca lat 90., lecz dzięki odpowiedniej reakcji NHS i środowisk medycznych udało się odwrócić niepokojącą tendencję. Najnowsze zalecenia mają promować multidyscyplinarne podejście do pacjentów długotrwale zażywających opioidy. Oprócz leczenia bólu mają się skupiać na zdrowiu psychicznym, stylu życia i czynnikach środowiskowych. Jeden z takich modelowych programów – Living Well with Pain – stworzył oddział NHS w Gloucestershire. Jego uczestnicy dostają indywidualne wskazówki dotyczące redukcji dawek, ale także mają możliwość udziału w rozmaitych aktywnościach sportowych, zajęciach plastycznych i muzycznych czy w sesjach z terapeutami. ©℗