Diagnostyka aborcyjna. Czy kobieta zażyła środki poronne?

Wrocławscy badacze opracowali metodę pozwalającą na ustalenie, czy kobieta zażyła środki poronne. Budzi to liczne wątpliwości prawne, etyczne i naukowe.

Sprawa nr 1: 22-letnia kobieta zjawia się w szpitalu z ostrymi skurczami w podbrzuszu i mocnym krwawieniem. Mówi lekarzowi, że właśnie poroniła, sprawiając wrażenie, jakby była w szoku. Na miejsce szybko przybywają policjanci, którzy nalegają, by ją przesłuchać. Kobieta przekonuje, że nie wiedziała, iż była w ciąży, i nie odczuwała żadnych jej symptomów. Funkcjonariusze nie dają jednak wiary tym tłumaczeniom. Gdy pacjentka leży w szpitalu, przeszukują jej mieszkanie, w którym znajdują m.in. test ciążowy z pozytywnym wynikiem oraz puste pudełko po zestawie tabletek aborcyjnych: mifepristonie i mizoprostolu. Pierwszy z leków (niedopuszczony w Polsce do obrotu) blokuje działanie progesteronu, hormonu niezbędnego do utrzymania ciąży.

Drugi powoduje skurcze macicy i poronienie. Funkcjonariusze odkrywają również szczątki płodu. Na kolejnym przesłuchaniu 22-latka przyznaje się do połknięcia pigułek. Kupiła je na zagranicznej stronie internetowej. Okazuje się też, że przyjęła większą dawkę niż rekomendowana przy aborcji farmakologicznej. W szpitalu, dobę po poronieniu zostaje od niej pobrana próbka krwi, która wraz ze szczątkami płodu trafia do przebadania w Zakładzie Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Sprawa nr 2: Matka dwójki dzieci dowiaduje się, że jest w kolejnej ciąży. Nie chce trzeciego dziecka, więc szuka w sieci informacji, jakich użyć tabletek do aborcji. Na jednym z forów dowiaduje się o działaniu arthrotecu, leku na receptę stosowanego w leczeniu chorób wrzodowych. Zawarty w nim mizoprostol w odpowiednio dużych dawkach powoduje poronienie bez konieczności łykania dodatkowych leków. Kobieta kupuje tabletki na portalu aukcyjnym i przyjmuje dawki zgodnie z zaleceniami od sprzedawcy. O wszystkim tym opowie później policjantom na przesłuchaniu, które czeka ją, gdy zjawia się w szpitalu po poronieniu. Dwa dni później zostaje od niej pobrana próbka krwi, którą mają prześwietlić pod kątem podejrzanych substancji medycy sądowi. Szpital przekazuje im także szczątki płodu. Podczas sekcji zwłok lekarz zabezpiecza fragmenty łożyska i wątroby, które poddaje analizie toksykologicznej.

Specjaliści medycyny sądowej z Wrocławia opisali obie sprawy w dwóch publikacjach, które jesienią 2022 r. ukazały się na łamach pisma „Molecules”. Materiał biologiczny pozyskany od pacjentek – krew, tkanki, płyny ustrojowe – posłużył im do opracowania metody wykrywania i pomiaru stężenia substancji wczesnoporonnych, którą określają jako „szybką, czułą i niezawodną”. Za jej pomocą wykazali obecność mifespristonu we krwi pierwszej z kobiet, a także ślady mizoprostolu w szczątkach płodu drugiej (jak twierdzą, w obu przypadkach do aborcji doszło ok. 20.–21. tygodnia ciąży). Chwalą się, że to pierwsze takie badania przeprowadzone na podstawie „autentycznych przypadków”. O pracy naukowców z Wrocławia stało się już głośno na całym świecie. W ubiegłym tygodniu o ich teście doniósł na łamach „New York Timesa” dziennikarz Patrick Adams, ostrzegając amerykańskich czytelników, że wkrótce śledczy po ich stronie Atlantyku też mogą sięgnąć po podobne narzędzia, żeby sprawdzać „podejrzane” poronienia.

Wrocławscy badacze nie ukrywają, że ich metoda ma ułatwić organom ścigania prowadzenie postępowań karnych dotyczących nielegalnych aborcji. „W niektórych krajach mifepriston nie może być legalnie dystrybuowany. Dlatego analiza krwi kobiet, które poroniły, jest konieczna, żeby potwierdzić lub wykluczyć możliwość zastosowania przez nie tego leku” – piszą w jednym z artykułów. Prokuratura Okręgowa we Wrocławiu zapewnia, że dotychczas nie zlecała tego rodzaju analizy. Ale, jak informuje jej rzeczniczka, prok. Anna Placzek-Grzelak, jedna jednostka w Polsce już z niej skorzystała.

Badania materiału biologicznego pacjentek, które przeprowadzili specjaliści z zakładu medycyny sądowej, budzą liczne wątpliwości: prawne, etyczne i naukowe. A sprowadzają się one do tego, że prokuratura nie miała prawa zlecić szczegółowej analizy próbek pacjentek, a wrocławscy badacze – używać ich do eksperymentowania. Co więcej, stworzona metoda – wbrew ich twierdzeniom – nie jest „innowacyjna” ani nie rozstrzyga ponad wszelką wątpliwość, co w danym przypadku było przyczyną poronienia.

Pomysłodawcą i głównym twórcą techniki wykrywania leków aborcyjnych jest dr n. med. Paweł Szpot. W pracy zawodowej specjalizuje się m.in. w diagnostyce zatruć (również pośmiertnej) i sporządzaniu opinii toksykologicznych na potrzeby postępowań prokuratorskich i sądowych. Na stronie macierzystej uczelni podkreśla, że jako biegły wykonał tysiące badań rozmaitych materiałów dowodowych: od narkotyków, leków i dopalaczy, przez części zwłok (materiał sekcyjny), po ekshumowane szczątki ludzkie i zaschnięte plamy krwi.

Od kilku lat w Zakładzie Medycyny Sądowej we Wrocławiu dr Szpot prowadzi też „diagnostykę podejrzenia zażywania substancji wczesnoporonnych przez kobiety w ciąży”, którą nazywa „unikatową w skali kraju”. „Jedną z najbardziej ryzykownych metod przerywania ciąży jest przyjęcie pigułek aborcyjnych nieznanego pochodzenia (zakupionych w internecie) i samodzielne wywołanie poronienia w domu bez nadzoru lekarza czy specjalistycznej opieki. Konsekwencje takich praktyk mogą być śmiertelne” – piszą wrocławscy medycy. Zaraz jednak zaznaczają, że według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za lata 2010–2014 „97 proc. przypadków terminacji ciąży niebezpiecznymi metodami miało miejsce w krajach rozwijających się”, natomiast pomijają już to, że jej eksperci jako główną przyczynę tak dużej skali powikłań podają brak dostępu do skutecznej antykoncepcji oraz… bezpiecznych i niedrogich metod aborcji. Nie wspominają również o tym, że – niezależnie od sporów o prawną i moralną dopuszczalność przerywania ciąży – dowody naukowe w kwestii działania i bezpieczeństwa tabletek poronnych są jednoznaczne. Według metaanalizy National Academies of Sciences, Engineering and Medicine z 2018 r. farmakologiczna aborcja rodzi bardzo niskie ryzyko powikłań, a jej skuteczność sięga 95–97 proc. WHO uważa, że w pierwszym trymestrze kobieta może zażyć kombinację mifepristonu i mizoprostolu w domu bez nadzoru lekarza. Co więcej, np. w państwach Ameryki Łacińskiej, w których aborcja jest zakazana bądź surowo ograniczona, wzrost przypadków samodzielnego przerywania ciąży mizoprostolem był skorelowany z obniżeniem liczby zgonów okołoporodowych matek.

Niemniej z obawy o wysyp nielegalnych tabletek poronnych dr Szpot postanowił opracować „najszerszą dostępną na rynku” metodę badania ich stężenia. – Na niektórych stronach można przeczytać, że „nie istnieją testy, które mogłyby udowodnić, że kobieta przeprowadziła aborcję medyczną”, jednak gdyby to była prawda, nie powstałby ten projekt – opowiadał na stronie Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. – Poznanie stężeń substancji w narządach płodów, materiale biologicznym pochodzącym od matki (np. łożysku), a niekiedy ekshumowanych szczątkach wniesie znaczący wkład w rozwój toksykologii sądowej – dodawał.

Eksperci, którzy na naszą prośbę zapoznają się z badaniami dr. Szpota i zespołu, określają je jednym słowem: skandal. Wiele wskazuje na to, że na każdym etapie – zaczynając od pobrania próbki materiału biologicznego, aż po publikację wyników – mogło dochodzić do poważnego naruszania przepisów i zasad etycznych.

– Lekarz nie ma prawa pobrać pacjentce krwi do analizy ot, tak sobie. Kobieta musi wcześniej uzyskać wiedzę o tym, w jaki sposób zostanie wykorzystany jej materiał biologiczny, oraz wyrazić na to świadomą zgodę. A nie wyobrażam sobie, żeby świadomie zgodziła się na pobranie krwi pod kątem stwierdzenia w niej obecności mizoprostolu i mifepristonu. Zresztą pewnie nikt nawet nie pytał o to uczestniczek badania, bo taka jest niestety praktyka w polskich szpitalach – mówi DGP dr hab. Maria Boratyńska, specjalistka ds. prawa medycznego z Uniwersytetu Warszawskiego, a także sekretarz naukowy Komitetu Bioetyki PAN.

– W naukach medycznych, w tym w medycynie sądowej, wszystko musi się odbywać za zgodą pacjenta lub rodziny. Chyba że dochodzi do nagłej, niewyjaśnionej śmierci – wówczas prokuratura z miejsca podejmuje działania. Ale nawet w takich sytuacjach procedury muszą być zachowywane – tłumaczy dr Damian Gorczyca, toksykolog, wykładowca na Wydziale Medycznym Uczelni Łazarskiego. – Nie wyobrażam sobie, żeby pobrać krew bez zgody pacjentki, a do tego jeszcze ją przebadać, nie mówiąc tej kobiecie, w jakim zakresie i celu wykorzystuje się próbkę. To materiał na proces przed trybunałem w Strasburgu o wysokie odszkodowanie – przekonuje.

O ile zakres, forma i czas obowiązywania świadomej zgody pacjenta na udział w badaniach z użyciem materiału biologicznego bywają przedmiotem dyskusji, o tyle sama jej istota nie budzi sporów. Zarówno według dokumentów międzynarodowych (na czele z deklaracją helsińską Światowego Stowarzyszenia Lekarzy, która określa etyczne zasady prowadzenia badań medycznych z udziałem ludzi), jak i nawiązujących do nich standardów Naczelnej Rady Lekarskiej rozumie się ją jako dobrowolną decyzję osoby, która wcześniej uzyskała pełną i rzetelną informację o celu i sposobie wykorzystania jej próbki. Aby taka zgoda była ważna, muszą być przestrzegane również wymogi poufności i poszanowania prywatności. – Pobieranie i analiza materiału biologicznego bez zgody pacjentki jest przewinieniem zawodowym. Lekarzom, którzy w tym biorą udział, należy się więc postępowanie dyscyplinarne za naruszenie ustawy o wykonywaniu zawodu – nie ma wątpliwości dr hab. Maria Boratyńska. I podkreśla, że to samo odnosi się do medyków sądowych, którzy uzyskują próbkę drogą pośrednią – od prokuratury. Nie mogą oni więc usprawiedliwiać się, mówiąc: „Dostałem to od śledczych”.

Co więcej, nie można wykluczyć, że badania wrocławskich naukowców kwalifikują się jako eksperymenty. Decydujące znaczenie ma tu data 1 stycznia 2021 r. Tego dnia weszła w życie nowelizacja ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, która dodała przepis (art. 21 ust. 4) mówiący, że wykonywanie badań na ludzkim materiale biologicznym (w tym genetycznym) ma status eksperymentu medycznego (wcześniej nie miał). W toku konsultacji publicznych Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu sprzeciwił się zresztą takiej zmianie, dowodząc, że badania na materiale biologicznym nie zagrażają życiu lub zdrowiu – tak jak eksperymenty na żywych ludziach – choć istnieją tam ryzyka związane z prywatnością i autonomią. „Badania na próbkach materiału biologicznego nie są interwencją na człowieku, a samo pobranie próbek ma charakter w znikomym stopniu inwazyjny. Ponadto w chwili uzyskania próbki nie ma możliwości poinformowania dawcy o każdym późniejszym ich wykorzystaniu do badań. Nie ma również możliwości uzyskania w przyszłości zgody na każdy konkretny projekt badawczy, w którym mogą być wykorzystane próbki materiału biologicznego” – napisała w swojej opinii do projektu uczelnia. Jej uwagi nie zostały uwzględnione. Autorzy ustawy uzasadniali, że nowy przepis jest konieczny dla ochrony dóbr i praw dawców próbek.

Oznacza to, że jeśli dr Szpot i jego zespół badali krew kobiet, które dokonały aborcji, po 1 stycznia 2021 r., to prowadzili eksperymenty medyczne, a to się wiąże z koniecznością przestrzegania bardzo rygorystycznych procedur. Przede wszystkim naukowcy muszą wtedy uzyskać pozytywną opinię komisji bioetycznej działającej przy uczelni. Podjęcie takiej decyzji wymaga złożenia grubego pliku dokumentów, w tym szczegółowego opisu eksperymentu, pisemnych zgód uczestników i umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Na ich podstawie komisja bioetyczna ocenia m.in., czy zgłoszony projekt przyczynia się do poszerzenia wiedzy medycznej, czy nie narusza godności i autonomii jego potencjalnych uczestników oraz czy pacjenci dostali rzetelne informacje o badaniu i mogli świadomie zadecydować o tym, żeby wziąć w nim udział. Osobom, które przeprowadzają eksperymenty medyczne bez wymaganych zgód, grozi odpowiedzialność karna. Artykuł 58 ust. 4 ustawy o zawodzie lekarza przewiduje w takich przypadkach karę do trzech lat więzienia.

Sprawy pacjentek wykorzystane przez wrocławskich medyków sądowych to również kolejne, które kładą się cieniem na wizerunkach policji i prokuratury. Obie budzą skojarzenia z historią Joanny z Krakowa, przesłuchiwanej i przeszukiwanej w szpitalu przez funkcjonariuszy mimo braku przesłanek do postawienia jej zarzutów. – Kobieta, która sama sobie przerwie ciążę, nie popełnia przestępstwa. Nie może więc być o nic podejrzewana ani zostać o nic oskarżona. W najlepszym razie jest ofiarą przestępstwa wprowadzenia do obrotu nielegalnej substancji – wyjaśnia dr hab. Maria Boratyńska. – Naciągana interpretacja prokuratury mówi, że dopuszczalne jest przesłuchanie kobiety, która dokonała aborcji, w charakterze świadka. Świadka nie można jednak poddać żadnemu badaniu medycznemu ani pobrać od niego materiału biologicznego do analizy. Prawo pozwala przymusowo zbadać tylko podejrzanego lub oskarżonego na potrzeby toczącego się postępowania karnego – zaznacza ekspertka. I dodaje, że jeśli pacjentka nie ma statusu świadka w konkretnej sprawie przeciwko konkretnej osobie, to nie ma obowiązku odpowiadania na jakiekolwiek pytania śledczych.

Choć wrocławscy medycy sądowi podkreślają, że jako pierwsi wykryli tabletki aborcyjne we krwi kobiety i szczątkach płodu, to ich test nie jest żadną innowacyjną metodą diagnostyczną. – Nie jest to nic nowego. To bardzo proste, podstawowe badanie – zapewnia dr Damian Gorczyca. Do sprawdzenia obecności środków poronnych naukowcy użyli po prostu spektrometrii mas, powszechnie stosowanej dziś w laboratoriach toksykologicznych techniki analitycznej, która gwarantuje najpewniejsze i najbardziej wiarygodne wyniki. Pozwala ona zarówno potwierdzić występowanie danej substancji w próbce, jak i dokładnie określić jej stężenie.

– Spektrometria mas ma szerokie zastosowanie w toksykologii, np. do rozpoznawania przyczyn zatrucia i sprawdzania, czy śmierć danej osoby spowodowało przedawkowanie narkotyków, leków bądź innych substancji. Powszechnie wykorzystuje się ją też w medycynie klinicznej, chemii żywności czy badaniach antydopingowych. Za pomocą spektrometrii mas bada się choćby stężenie leków przy leczeniu immunosupresyjnym, stosowanym, by zapobiec odrzuceniu przeszczepu – wyjaśnia toksykolog z Uniwersytetu Łazarskiego. Często korzystają z niej również prokuratury, policja i sądy. Choćby w sprawach wypadków samochodowych do wykrywania u kierowców substancji o działaniu podobnym do alkoholu, takich jak benzodiazepiny, opiaty, amfetamina czy kokaina.

Novum przedsięwzięcia medyków z Wrocławia polega raczej na tym, że chyba nikt przed nimi nie wpadł na pomysł, by użyć spektrometrii mas, żeby wykazać, że kobieta dokonała aborcji farmakologicznej. A to wcale nie musi być takie jednoznaczne. Badanie ksenobiotyków, czyli substancji pochodzenia zewnętrznego, w próbkach biologicznych, takich jak krew czy mocz, wbrew pozorom jest bardzo trudne: mamy tam bowiem do czynienia z efektem matrycy, czyli innych związków, które mogą przeszkadzać w oznaczaniu danej substancji. Cały ten proces musi być wykonany bardzo starannie. – Trzeba też rozgraniczyć występowanie substancji poronnej we krwi od tego, czy jej stężenie mogło rzeczywiście spowodować poronienie – zaznacza dr Gorczyca. – Nie wystarczy potwierdzić, że we krwi występuje dana molekuła – w tym przypadku tabletka poronna – oraz prawidłowo odczytać w jakiej ilości. To część czysto analityczno -matematyczna. Wyniki trzeba jeszcze zinterpretować. Jesteśmy bardzo odmienni genotypowo, każdy organizm inaczej reaguje na leki. Na niektóre kobiety tabletki poronne zadziałają, na inne nie. Wie to każdy ginekolog. ©Ⓟ