Szpitale i lekarze wciąż są karani za formalne błędy na receptach. Fundusz działa wbrew orzecznictwu Sądu Najwyższego, który wyraźnie stwierdził, że publiczny płatnik nie może zachowywać się jak kontroler, który nakłada sankcje za najdrobniejsze przewinienia. Ale ta strategia mu się opłaca.

Kosztowna nieuwaga

W sierpniu NFZ ukarał Szpital Wolski w Warszawie za błędy na receptach i w dokumentacji medycznej pacjenta. Lecznica musi zapłacić 16 tys. zł. Kontrolerzy kwestionowali pierwotnie prawidłowość przepisania pacjentom leków o wartości 120 tys. zł. Po wyjaśnieniu większości zastrzeżeń okazało się, że ostateczna kwota uchybień to 5 tys. zł.

Nie były to jakieś poważne nieprawidłowości, lecz pomyłki świadczące raczej o niestaranności medyków, m.in. na recepcie została błędnie wpisana ostatnia cyfra PESEL lub w dokumentacji medycznej chorego brakowało liczby zaordynowanych opakowań leków.

– Nie usprawiedliwiam lekarzy, ale w systemie tak obciążającym ich administracyjnie mogą się zdarzać błędy wynikające z przemęczenia czy z braku czasu – podkreśla Barbara Udrycka, rzeczniczka Szpitala Wolskiego w Warszawie.

W ubiegłym roku NFZ przeprowadził 687 podobnych audytów. Przy czym kontrolował nie tylko szpitale i przychodnie, ale także lekarzy, którzy mają z nim podpisane indywidualne umowy refundacyjne (m.in. aby mogli wypisywać leki refundowane sobie i rodzinie). Łącznie audytowi poddał recepty na leki refundowane o wartości 34,3 mln zł. W wyniku kontroli zakwestionował refundację o wartości 2,7 mln zł. Kary, które z tego tytułu nałożył, przekroczyły milion złotych. Ostateczna kwota, którą odzyskał (po rozpatrzeniu odwołań ukaranych lekarzy i świadczeniodawców) to 3,5 mln zł. Dane za pierwsze półrocze wskazują, że w tym roku kontrole recept przepisywanych przez lekarzy mogą przynieść NFZ porównywalne przychody. Do końca czerwca zakwestionował refundację o wartości 1,31 mln zł, a dodatkowo nałożył kary w wysokości ok. 341 tys. zł.

– Kontrole te są bardzo szczegółowe i urzędnicy NFZ wynajdują najbardziej błahe nieprawidłowości takie jak np. brak numeracji stron dokumentacji. Samorząd lekarski od wielu lat stanowczo twierdzi, że surowe i dotkliwe kary powinny być stosowane tam, gdzie ktoś popełnia przestępstwo czy wyrządza szkodę. Brak numeracji stron w dokumentacji medycznej nie wyrządza szkody czy krzywdy ani pacjentowi, ani NFZ – komentuje Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Błahe przewinienie

Wysokość kar uzależniona jest od tego, czy lekarz wystawia recepty na podstawie indywidualnej umowy refundacyjnej zawartej z NFZ (np. w prywatnym gabinecie), czy też jest zatrudniony w placówce, która ma kontrakt z funduszem. W pierwszym przypadku jest narażony na kary umowne w wysokości 200 zł za każdą z nieprawidłowości. W drugim za jego pomyłki odpowiada pracodawca. Przychodnie i szpitale są karane na podstawie przepisów rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2008 r. nr 81, poz. 484).

Przepisy te nie są jednak precyzyjne. Przewidują możliwość nałożenia sankcji w wysokości nienależnej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi. Kara należy się za wystawienie recepty osobie nieuprawnionej lub w przypadku nieuzasadnionym. To ostatnie sformułowanie może oznaczać każdy, nawet błahy błąd stwierdzony na recepcie. Kilkakrotnie w swoich uchwałach zwracał na to uwagę samorząd lekarski.

– Kary za nieistotne uchybienia są wbrew orzecznictwu – przypomina Natalia Łojko, radca prawny z kancelarii Kieszkowska-Rutkowska-Kolasiński, która wygrała w Sądzie Najwyższym sprawę o nienależną refundację. NFZ żądał od lekarza zwrotu ponad 60 tys. zł za uchybienia w dokumentowaniu recept wypisywanych na użytek własny i rodziny. SN w wyroku z 14 listopada 2014 r. (sygn. akt I CSK 633/13) w pełni uznał skargę kasacyjną medyka. Wskazał, że drobne błędy w dokumentacji czy receptach nie powinny być powodem karania, chyba że NFZ udowodni szkodę (np. że refundacja leków trafiła do osoby, która nie jest do niej uprawniona).

– Wyrok SN ma zastosowanie również do karania świadczeniodawców (szpitali). Sąd Najwyższy wskazał w nim bowiem, jaki jest cel umów dotyczących przepisywania leków refundowanych, podkreślając że chodzi o to, by środki publiczne nie trafiały do rąk osób nieuprawnionych – podkreśla Natalia Łojko. 

SN stwierdził, że publiczny płatnik nie może zachowywać się jak kontroler