Medycyna defensywna. W pewnych sytuacjach lekarze zapominają, że interes pacjenta powinien być ich podstawową troską

Gdy sytuacja prawna jest niepewna, lekarze zachowują się w sposób dla siebie najbezpieczniejszy. Zapominają, że interes pacjenta powinien być ich podstawową troską.

Unikałabym takich uogólnień. Na pewno mają problem z warunkami prawnymi, w jakich funkcjonują. Wiemy, że od wyroku Trybunału Konstytucyjnego aborcja jest legalna w dwóch przypadkach: gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety oraz gdy jest wynikiem czynu zabronionego, np. gwałtu. Ale są różne zdania, jak tę pierwszą przesłankę interpretować. Niektóre organizacje, np. Ordo Iuris, proponowały bardzo restrykcyjną wykładnię negującą wartość zdrowia kobiety, zwłaszcza psychicznego. Rozumowanie oparte na logice „życie za życie” znalazło się też w uzasadnieniu wyroku TK. Sformułowano przedziwną tezę, że adekwatna ochrona prawa życia płodu powinna respektować wymóg „symetrii dóbr – poświęcanego i ratowanego”. Zgodnie z takim rozumowaniem jedynie konieczność ratowania życia kobiety mogłaby uzasadniać przerwanie ciąży. Mamy zatem dramatycznie złą infrastrukturę prawną...

Mamy problem z moralną integralnością zawodu. Wyobrażam sobie, że lekarze jako wspólnota profesjonalistów mogliby dziś powiedzieć jednym głosem: warunki prawne, w których funkcjonujemy, są trudne, lecz jednocześnie, kierując się najlepszym interesem pacjentek, będziemy działać w określony sposób. Rola Naczelnej Izby Lekarskiej byłaby nie do przecenienia w budowaniu koalicji na rzecz pewnej interpretacji przepisów i dobrych praktyk. Po śmierci pacjentki z Nowego Targu pojawiły się pojedyncze komentarze lekarzy, ale zabrakło głosu reprezentacji środowiska.

Co sprawia, że sytuacja lekarzy wykonujących zawód w szpitalach, które mają zakontraktowane świadczenia z NFZ z zakresu ginekologii i położnictwa – a więc są zobowiązane w świetle prawa również do wykonywania legalnej terminacji ciąży – jest jeszcze trudniejsza. Jeśli uznają, że życie kobiety jest narażone na ryzyko – co jest bezwzględnym wskazaniem do przerwania ciąży – znajdują się pod presją psychologiczną i instytucjonalną. To powoduje, że niepotrzebnie konsultują, wydzwaniają do przełożonych, nawet ministerstwa.

Tak, szukają dodatkowego uzasadnienia dla decyzji. W socjologii i bioetyce mówi się w takich przypadkach o medycynie defensywnej. Gdy sytuacja prawna jest niestabilna, brak jednoznacznych wytycznych, panuje niepewność, co wolno, a czego nie wolno, lekarze i inni pracownicy medyczni boją się konsekwencji samodzielnego podejmowania decyzji. Zachowują się więc w sposób dla siebie najbezpieczniejszy. Zapominają przy tym, że interes pacjenta powinien być ich podstawową troską.

Środowisko lekarskie w Polsce cechuje się generalnym konserwatyzmem. Czy jest to pokłosie zmian polityczno-systemowych w latach 90., kiedy powstał pierwszy – nadal wiążący, choć nieco zmieniony – kodeks etyki lekarskiej? Czy to kwestia wciąż silnego paternalizmu lekarskiego, który umacnia historycznie ugruntowany etos zawodowy? Są to raczej pytania do socjologa medycyny. Ale – z rozmów z lekarzami – jedno nie ulega dla mnie wątpliwości: wielu z nich doświadcza poczucia rozdarcia między tym, czego się od nich oczekuje w sensie instytucjonalnym, a tym, co oni sami uważają za słuszne w danej sytuacji. Czyli istnieje rozziew między etyką profesjonalną, która jest podtrzymywana przez samorząd i system, a prywatnymi przekonaniami lekarzy. Mamy do tego też sporo specjalistów, którzy odmawiają wykonywania pewnych świadczeń w ramach publicznie finansowanej ochrony zdrowia, a jednocześnie wykonują je w swoich gabinetach prywatnych.

Myślę, że to próba poradzenia sobie z opresyjnością etosu środowiskowego, lękiem przed konsekwencjami, ostracyzmem, obawą przed blokadą awansu w hierarchii zawodowej czy akademickiej.

Oczywiście, że nie. Co więcej, nie tylko obumieranie płodu stanowi zagrożenie dla pacjentki. Ryzykiem jest dla niej także samo usuwanie obumarłego płodu. To nie jest stan obojętny, w którym kobieta niczym inkubator czeka tylko, co się wydarzy w środku.

Nie mają.

W doktrynie toczył się spór o interpretację przesłanki. Niektórzy przekonywali, że każda ciąża jest niewiadomą, że nie da się przewidzieć jej przebiegu, a zatem wchodzenie w relacje seksualne dla kobiety zawsze wiąże się z jakimś ryzykiem. To interpretacja ad absurdum. Zdecydowana większość prawników uznawała, że chodzi o ryzyko, które wykracza poza zwykłe niedogodności związane z ciążą, jak obrzęk stóp czy częste oddawanie moczu. Właściwie od początku panowała też zgoda, że ustawodawca nie przesądził, iż zagrożenie dotyczy tylko zdrowia fizycznego, lecz chodzi o zdrowie rozumiane szeroko. Przed wyrokiem TK, gdy płód był obciążony ciężkimi wadami bądź chorobą zagrażającą jego życiu, kobieta mogła skorzystać z przesłanki embriopatologicznej. Gdy spojrzymy na oficjalne statystyki dotyczące aborcji, to na podstawie tej przesłanki przez lata przeprowadzano zdecydowaną większość zabiegów. Pacjentka nie musiała dowodzić, że doświadczyła traumy, mając przed sobą perspektywę zostania matką bardzo chorego dziecka, a także pożegnania się z nim, jeśli miało wady letalne. Przed orzeczeniem TK przesłanka zagrożenia życia lub zdrowia pacjentki nie była więc tak bardzo potrzebna jak dziś.

Tak. Dzisiaj „odkryliśmy” jej potencjał, bo musieliśmy szukać pomocy. Nie ma wątpliwości, że jest to przesłanka pojemna – sygnalizowały to też Ministerstwo Zdrowia oraz Naczelna Izba Lekarska. Zdrowie powinno być tu rozumiane holistycznie, jako fizyczne i psychiczne. Były nawet głosy odwołujące się do definicji zdrowia przygotowanej przez WHO, która obejmuje także dobrostan społeczny. Jest ona jednak trudna do zastosowania w praktyce.

To nigdy nie są sytuacje zero-jedynkowe. Sepsa nie pojawia się nagle, w ciągu sekundy. Zakażenie jest procesem. Lekarze, monitorując stan zdrowia pacjentki, obserwują systematyczne wzrastanie parametrów infekcyjnych. Medycyna to nie matematyka. Zawsze jest w niej miejsce na osąd profesjonalny: jak długo możemy czekać? Czy ryzyko już jest na tyle poważne, że trzeba natychmiast przerywać ciążę? Co więcej, zawsze w centrum tych decyzji powinna stać sama zainteresowana pacjentka.

Myślę, że tak. Profesorowie mówią dzisiaj, że radykalnie spadło zainteresowanie specjalizacją z ginekologii i położnictwa – do tego stopnia, że na tych kierunkach zostają wolne miejsca. To pokazuje, że obecna sytuacja zniechęca młodych ludzi. Rozumiem, że część może się obawiać, iż nie poradzi sobie z napięciem i niepewnością, więc się wycofuje.

Zdecydowanie tak. Medycyna troszczy się o najbardziej drogocenne wartości: życie i zdrowie. Fundamentalnym elementem edukacji – już na etapie studiów – powinno być uświadomienie przyszłym lekarzom, że będą wykonywać zawód bardzo wysokiego ryzyka moralnego. Oczywiście mogą je mitygować własnymi wyborami – dotyczącymi specjalizacji, miejsca i charakteru pracy itd. Ale przygotowując się do zawodu, muszą zrozumieć, że napotkają sytuacje, w których trzeba będzie podjąć trudną decyzję.

To powinien być element przygotowania do zawodu. Kształcenie w medycynie to trudna sztuka. Wymaga budowania przekonania, że to zawód o szczególnej pozycji społecznej, który ma monopol na wykonywanie czynności dotyczących naszego życia, zdrowia, dobrostanu. Z jednej strony oznacza to dbanie o jego prestiż – przy czym nie mam tu na myśli źle pojętej dumy, lecz zaufanie, jakim cieszą się lekarze dlatego, że dobrze wykonują swoją pracę. Wynagrodzenia są także jednym z istotnych czynników. Z drugiej strony jest potrzeba wzmacniania integralności profesjonalnej – lekarzom należy pokazywać trudy i ryzyka zawodu, ale musi to być zbalansowane poczuciem, że wykonują zawód ważny, społecznie użyteczny i szanowany. Nie można ich tylko przygniatać odpowiedzialnością.

Obecna sytuacja jest przeciwieństwem tego, do czego powinniśmy dążyć. Jest dużo pracy do wykonania w zakresie komunikacji społecznej – przez wszystkich. Lekarze czują się sekowani przez pacjentów oraz kolegów. Mają poczucie, że wszyscy patrzą tylko na ich błędy, a nie dostrzegają sukcesów – to, że byli w stanie podtrzymać trudną ciążę i doprowadzić do jej pomyślnego zakończenia nie jest newsem. A gdy wydarza się coś złego, ta informacja rozlewa się na całe środowisko lekarskie i okupuje tygodniami czołówki mediów.

To zasadniczy problem. Wiemy, że komunikacja z ciężarną kobietą, włączanie jej w proces decyzyjny są często co najmniej nieadekwatne. Wielu lekarzy nie traktuje pacjentek z należytym szacunkiem. Zapomina, że należy im się pełna i rzetelna informacja, bo to one są głównymi decydentkami w sprawie swojego życia i zdrowia. Co gorsza, zdarza się, że pacjentkom bezprawnie odmawia się dostępu do badań prenatalnych, a co za tym idzie, informacji o stanie zdrowia płodu, bądź że są celowo dezinformowane co do przysługujących im praw czy obowiązujących procedur. Świadczą o tym liczne sprawy, które stanęły przed sądami w kraju czy przed trybunałem w Strasburgu, jak np. sprawa R.R. przeciwko Polsce. Oczywiście w naszym kraju jest wielu znakomitych lekarzy, którzy respektują prawo kobiety do informacji i świadomej decyzji. Słuchałam niedawno wywiadu z prof. Hubertem Hurasem, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie ginekologii i położnictwa, który podkreślał, że pacjentce należy się uczciwa rozmowa o tym, w jakiej jest sytuacji, jakie są ryzyka, rokowania, co można zrobić, z jakimi zagrożeniami się to wiąże. Wszystko musi się dziać w sposób dla niej zrozumiały. Jeśli mimo ryzyka kobieta decyduje się dać szansę płodowi, lecz terapia nie przynosi rezultatu, a parametry infekcyjne systematycznie wzrastają, to należy działać – i wówczas jest to działanie ratujące życie.

Jako osoba, która uczy etyki medycznej, jestem przekonana, że edukacja to jedyna droga. Żadne regulacje nie mogą nakazać człowiekowi, aby traktował drugą osobę z szacunkiem, słuchał jej opinii, był dla niej uprzejmy, nie mówiąc o kulturze osobistej. W Centrum Bioetyki i Bioprawa od lat prowadzimy badania wśród lekarzy. Ostatnio robiliśmy projekt dotyczący problemów etycznych, jakie napotykają oni w praktyce. Obraz, jaki się z nich wyłania, jest zgodny z obecnymi już w literaturze opisami środowiska medycznego. Polscy lekarze są przedstawicielami profesji w „tranzycji”: wciąż tkwią w zawieszeniu pomiędzy tradycyjnym paternalizmem, hierarchicznością i autorytaryzmem podejmowania decyzji a nowym modelem uprawiania medycyny w społeczeństwach liberalno-demokratycznych, który opiera się na szacunku dla odmiennych przekonań, partnerstwie, partycypacji, rozmowie, rzetelnej i uprzejmej komunikacji. Musimy wspierać lekarzy, by szybciej adaptowali się do nowych standardów. Kluczowe znaczenie mają tu dobra edukacja etyczna i kształcenie w zakresie kompetencji miękkich. Ale ten proces potrwa. W krajach zachodnich rozpoczął się w latach 60.–70. XX w.

Jesteśmy na początku drogi. Polskie Towarzystwo Komunikacji Medycznej powstało zaledwie w 2015 r. Pierwsze standardy kształcenia kompetencji komunikacyjnych zostały wydane dwa lata temu. Na studiach zawsze był to temat poboczny, traktowany trochę po macoszemu. Brakuje nam też porządnej edukacji etycznej dla lekarzy – zintegrowanej z edukacją kliniczną, ustawicznej i nastawionej na wyrobienie u studentów i lekarzy praktycznych umiejętności radzenia sobie z problemami etycznymi, z którymi niechybnie zetkną się w pracy zawodowej. Edukacji, która przełamie siłę paternalistycznej wizji relacji lekarz–pacjent oraz hierarchicznego modelu pracy w zespole terapeutycznym. Te tradycyjne wzorce są nadal silnie transmitowane przez osmozę w trakcie studiów, stażu czy rezydentury.

Liczne badania – w tym nasze – pokazują, że studenci i młodzi lekarze przyswajają tradycyjne wzorce zachowania kultywowane przez starszych, bardziej doświadczonych kolegów, nawet jeśli się z nimi wcześniej nie zgadzali. Gdy na stażu młody człowiek słyszy, że ma się nie wychylać i działać tak, jak chce przełożony, zaczyna powielać ten sposób myślenia. I nawet jeśli przed stażem deklarował mocne przywiązanie do autonomii pacjenta, doceniał wagę rozmowy i słuchania chorego, to po szkoleniu jest nauczony, że ma być posłuszny, że liczą się czas, porządek w papierach, że trzeba mówić i robić szybko – że nie ma czasu na pogaduszki z pacjentem. Młodzi adepci medycyny zachłystują się jej spektakularnym rozwojem, niesamowitymi możliwościami technicznymi, a przecież jest to zawód głęboko humanistyczny. Pracuje się z człowiekiem, któremu należą się szacunek i zrozumienie – a nie z robotem, preparatem laboratoryjnym czy anonimowym przypadkiem. To przekłada się na proste imperatywy: rozmawiaj, słuchaj, szanuj prawo do decydowania i emocji, bądź uprzejmy. Nie narzucaj swojego zdania, nie nadużywaj swojej pozycji, bo nie jesteś ekspertem od tego, co dla mnie dobre, tylko od tego, by pomóc mi osiągnąć konkretny cel medyczny, który powinniśmy dzielić. Prawem tego nie wyegzekwujemy. System edukacji powinien też w pełni uświadomić osobie, która stoi przed wyborem specjalizacji, że w sytuacji bezpośredniego zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjenta lekarz nie ma prawa się powołać na klauzulę sumienia. Jego przekonania światopoglądowe muszą wtedy ustąpić, bo bezwzględny prymat ma dobro chorego.

Absolutnie nie. Polska regulacja jest wadliwa i niezgodna z międzynarodowymi standardami ochrony praw pacjenta. Europejski Trybunał Praw Człowieka, Rada Europy, Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa (FIGO) i inne stowarzyszenia profesjonalne podkreślają, że klauzula nie ma zastosowania w sytuacjach niecierpiących zwłoki oraz że nie można pozbawić pacjenta dostępu do należnego mu świadczenia, pozostawiając go samemu sobie. Musi on zostać przekierowany do lekarza, który to świadczenie wykona.

Niestety. W 2015 r. TK orzekł, że zobowiązanie osoby, która ze względów sumienia odmawia wykonania świadczenia, do wskazania realnej możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub podmiotu leczniczego jest niezgodne z konstytucją. Inna sprawa, że było to rozwiązanie niepraktyczne. Trybunał podkreślił, że trzeba stworzyć mechanizm gwarantujący przekierowanie pacjenta, któremu odmówiono świadczenia ze względów światopoglądowych, do innego podmiotu. Mimo pewnych prób nie udało się go jednak wprowadzić. Mamy więc sytuację, w której wolność sumienia lekarza ma priorytet nie tylko względem życia i zdrowia pacjentów, lecz także względem ich wolności sumienia. Taką logikę przyjmuje system.

To bardzo trudne pytanie. Nie jestem w stanie ocenić medycznie tej konkretnej sprawy. Ale jeżeli założymy na potrzeby naszej rozmowy, że odpływ wód w 14. tygodniu spowoduje obumarcie płodu, co z kolei zrodzi dla kobiety ryzyko infekcji, to nakazywanie czy rekomendowanie jej przyjmowania leków na podtrzymanie ciąży, która nie ma szansy przetrwać, jest okrucieństwem. Co więcej, sztuczne, biochemiczne podtrzymywanie takiej ciąży oznacza, że pacjentka bierze na siebie coraz większe ryzyko. Myślę, że w tym przypadku jej sprzeciw byłby jak najbardziej uzasadniony. Na marginesie – odmowa przez kobietę ciężarną świadczeń, które są uznawane za dobroczynne dla płodu, a dla niej samej – niekoniecznie, to zarówno w bioetyce, jak i w prawie niezwykle kontrowersyjny dylemat. Każdy kazus musi być szczegółowo analizowany.

Mam wielką nadzieję, że zespół przygotowuje standardy postępowania, które nieco uspokoją sytuację w ginekologii i położnictwie. I zapobiegną kolejnym tragediom w szpitalach. Chciałabym, by to ciało jasno stwierdziło, że niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia nie oznacza, że można przerwać ciążę dopiero wtedy, gdy pacjentka znajdzie się na granicy agonii bądź w sytuacji bezpośredniego i bardzo poważnego zagrożenia. Ale nie można oczekiwać, że prawo czy standardy profesjonalne wyznaczą sztywne algorytmy i jednoznacznie odpowiedzą na pytanie, kiedy wolno, a kiedy nie wolno przeprowadzać aborcji. Standardy postępowania służą temu, aby ułatwiać podejmowanie decyzji i wybór reżimów terapeutycznych. Zawsze pozostawiają jednak margines dla osądu lekarza. I oczywiście dla woli samej zainteresowanej. Każdy przypadek jest przecież inny. Oczekiwanie, że uda się stworzyć zamknięty katalog jednostek chorobowych czy okoliczności, które stanowią podstawę do przerwania ciąży, jest nieuzasadnione.

Taki postulat padł po wyroku TK. Wcześniej pojawiał się również w odniesieniu do wykładni przesłanki embriopatologicznej – zresztą nie tylko u nas. Toczyły się dyskusje, czy zespół Downa albo Turnera spełniają ustawowe kryterium. Po sprawie Alicji Tysiąc zastanawiano się, czy zagrożenie dla wzroku jest wystarczająco poważne, aby uprawniało do aborcji. Niektórzy sądzili, że jak powstanie precyzyjna lista, to lekarz będzie się czuł bezpieczny. A to niemożliwe. Jest wiele stanów klinicznych, a ich ocena zależy od okoliczności i kontekstu konkretnej sytuacji oraz preferencji kobiety ciężarnej czy rodziców. Poza tym medycyna wciąż się zmienia, rozwija.

Zgadza się. Dlatego jest ważne, by zespół ekspertów powołany przez ministra zakomunikował w przestrzeni publicznej, na czym polega autonomia lekarska: dajemy wam ramy, zarysowujemy je grubszą kreską, żeby było wiadomo, co wolno, i żebyście się nie bali zarzutu nieumyślnego spowodowania śmierci albo przeciwnie – nielegalnego wykonania aborcji. Ale gdy opiekujecie się konkretną pacjentką, wasza decyzja jest autonomiczna – musi być zgodna z wiedzą medyczną, znajomością przypadku, wolą zainteresowanej i waszym najlepszym osądem profesjonalnym. Nic nie może tego zastąpić. Żałuję tylko, że w zespole ekspertów nie ma żadnego prawnika ani przedstawicielek organizacji kobiecych.

To znakomici eksperci, ale medycyna nie jest tylko sprawą lekarzy, zwłaszcza gdy dotyczy wartości, problemów społecznie istotnych i wrażliwych. W Polsce wciąż dominuje instytucjonalny paternalizm. Uważa się, że decyzje o kwestiach medycznych należą wyłącznie do lekarzy. A cała bioetyka opiera się na założeniu demokratyzacji medycyny. Chodzi o włączanie do procesów decyzyjnych pacjentów, a także przedstawicieli innych zawodów medycznych oraz osób spoza profesji: prawników, etyków, teologów, pracowników socjalnych. ©Ⓟ