Sąd nad medycyną. W USA dostęp do aborcji coraz bardziej się komplikuje

W ciągu niespełna godziny dwóch sędziów federalnych wydało sprzeczne orzeczenia, z których jedno poważnie komplikuje dostęp do aborcji nawet w stanach, gdzie jest ona wciąż legalna.

W piątek 8 kwietnia sąd okręgowy w północnym Teksasie unieważnia zezwolenie na sprzedaż mifepristonu, głównego preparatu stosowanego w aborcji farmakologicznej. Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) zatwierdziła go w 2000 r. po żmudnej i wnikliwej ocenie. To pierwszy przypadek w historii, kiedy sędzia nakazuje wycofanie leku z rynku, wchodząc w rolę regulatora. Lekarze dostają siedem dni na przepisywanie mifepristonu pacjentkom bez obawy o konsekwencje prawne.

Gdy w mediach społecznościowych narasta oburzenie na rozstrzygnięcie z Teksasu, agencje informacyjne obiega wiadomość, że sąd okręgowy w stanie Waszyngton orzekł, że utrudnianie dostępu do mifepristonu jest niezgodne z prawem.

Obie decyzje są równorzędne i wiążące.

W czwartek sąd odwoławczy częściowo zamraża decyzję sądu w Teksasie na czas trwania postępowania apelacyjnego. Zgodnie z wyrokiem od 15 kwietnia tabletki będą dozwolone w Ameryce tylko do siódmego tygodnia ciąży. Nie będzie też można wysyłać ich pocztą jak dotychczas.

Prawnicy spodziewają się kolejnej długiej sądowej batalii, która najpewniej skończy się w Sądzie Najwyższym.

Wyłom w prawie

Pozew przeciwko FDA o wycofanie z obrotu mifepristonu wniosła w listopadzie 2022 r. wpływowa, wyspecjalizowana w toczeniu procesów, których celem jest ukrócenie aborcji i ograniczenie praw osób LGBTQ, konserwatywno-chrześcijańska organizacja Alliance Defending Freedom (ADF). To ona zaprojektowała pierwszą w USA ustawę o zakazie przerywania ciąży po 15. tygodniu, przyjętą przez legislaturę Missisipi w 2018 r. Przepisy te nie weszły wówczas w życie. Zablokował je sąd federalny, uznając, że są sprzeczne z 14. poprawką do konstytucji (równa ochrona prawna obywateli) oraz istniejącym orzecznictwem, w szczególności wyrokiem SN w sprawie Roe vs. Wade z 1973 r., który potwierdzał konstytucyjne prawo do przerywania ciąży. W praktyce nie miało to jednak większego znaczenia. ADF ma bowiem większe ambicje niż zamienienie już i tak konserwatywnego Missisipi w proliferską oazę. Od początku chodziło o to, by modelowa ustawa stanowa sprowokowała reakcję organizacji pro-choice i stała się przyczynkiem do precedensowego postępowania sądowego, które skończy się w zdominowanym przez otwarcie sympatyzujących z religijną prawicą nominatów Donalda Trumpa Sądzie Najwyższym. Tak się stało, 24 czerwca 2022 r. – na kanwie sporu z Missisipi – SN obalił konstytucyjne prawo do przerwania ciąży. Od tamtej pory stany mają swobodę nakładania na swoim terenie wszelkich restrykcji dotyczących możliwości przerywania ciąży. Jak wynika z analizy ośrodka badawczego Guttmacher Institute, 24 z nich niemal całkowicie zakazały wykonywania aborcji (na ogół z niewielkimi wyjątkami, np. konieczności ratowania życia matki, rzadziej w wypadku, gdy ciąża jest wynikiem gwałtu lub kazirodztwa).

Dla obserwatorów aborcyjnej batalii od początku było jasne, że zakwestionowanie prawa wyboru, które Amerykanki miały przez prawie 50 lat, to w najlepszym razie półmetek wieloletniej kampanii aktywistów pro-life. Ich ostatecznym celem jest bowiem nowa poprawka do konstytucji uznająca płód za osobę – ze wszystkimi wynikającymi z tego gwarancjami, w tym potwierdzeniem niezbywalnego prawa do życia. Taka konstrukcja pociągnęłaby za sobą bezwzględny zakaz aborcji w każdym przypadku. To jednak nie koniec. Jeśli płód zostałby uznany za osobę, to spożywająca alkohol ciężarna mogłaby zostać oskarżona o narażenie na ryzyko zdrowia dziecka. Pacjentka, która doświadczyłaby poronienia, mogłaby z kolei usłyszeć zarzut nieumyślnego zabójstwa, gdyby wykazano jej, że nie była wystarczająco ostrożna.

Ulga podatkowa na płód

Od prezydentury Ronalda Reagana projekt konstytucyjnej poprawki o ochronie płodu był już przedkładany w Kongresie ponad 300 razy. Zawsze jednak zdobywał tam tylko symboliczne poparcie. Do czasu skasowania wyroku Roe vs. Wade Sąd Najwyższy jednoznacznie odmawiał uznania podmiotowości zarodka, gdyż stałoby to w sprzeczności z konstytucyjnym prawem do aborcji. Teraz ta przeszkoda znikła, choć w uzasadnieniu przełomowego orzeczenia z 24 czerwca 2022 r. sędzia Samuel Alito stwierdził wstrzemięźliwie: „Nasze stanowisko nie opiera się na żadnym poglądzie na temat tego, czy i kiedy życiu prenatalnemu przysługują jakiekolwiek prawa, jakie ma się po urodzeniu”.

Choć wprowadzenie całkowitego zakazu aborcji na szczeblu federalnym wydaje się bardzo odległą, naszpikowaną rafami perspektywą, idea płodu jako osoby w ograniczonej formie przyjmuje się już w niektórych stanach. Jak dotąd najdalej poszła legislatura w Georgii, uchwalając w 2019 r. ustawę, na której mocy zarodek można formalnie zakwalifikować jako członka gospodarstwa domowego od momentu, gdy da się zarejestrować bicie serca (mniej więcej szósty tydzień ciąży). Dzięki temu przyszła matka ma szansę uzyskać ulgę podatkową w wysokości 3 tys. dol. i dofinansowanie na wydatki medyczne ponoszone przed rozwiązaniem. W innych stanach – m.in. Kansas, Missouri i Arizonie – prawo o podmiotowości płodu (personhood law) nie wiąże się ze szczególnymi przywilejami, jest raczej sygnałem ostrzegawczym dla kobiet i lekarzy, którzy dokonywaliby aborcji. W Alabamie sąd teoretycznie może skazać ciężarną nawet na 99 lat więzienia za poł knięcie pigułki wczesnoporonnej.

W ostatnich dwóch dekadach amerykański ruch pro-life zrezygnował z podkreślania konieczności kryminalizacji aborcji. Teraz koncentruje się raczej na szkodach, jakie procedura ta ma wyrządzać w psychice niedoszłych matek. Równolegle walczy w sądach o zawężenie praktycznych możliwości przerwania ciąży. Ponieważ w USA już około 53 proc. aborcji przeprowadza się farmakologicznie, po uchyleniu wyroku Roe vs. Wade było wiadomo, że jednym z kolejnych celów konserwatywnych aktywistów będzie mifepriston – główny składnik zestawu leków do terminacji ciąży (drugi to mizoprostol). Alliance Defending Freedom w swoim powództwie zarzuciła FDA, że naruszyła procedury i przekroczyła swoje ustawowe kompetencje przy zatwierdzaniu preparatu, a konkretnie: że autoryzowała go bez dostatecznych dowodów naukowych i należytego uwzględnienia możliwych komplikacji zdrowotnych.

Bojownik w todze

Sędzia Matthew Kacsmaryk z Sądu Okręgowego w Amarillo w Teksasie we wszystkich punktach przyznał aktywistom rację. „Sąd nie podważa decyzji FDA lekką ręką. Jednak w tym przypadku agencja zbagatelizowała uzasadnione wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa – z naruszeniem swoich obowiązków statutowych – opierając się na wadliwym rozumowaniu i badaniach, które nie znajdowały potwierdzenia we wnioskach” – stwierdził Kacsmaryk. Jego zdaniem zatwierdzając przed 23 laty mifepriston, FDA uległa politycznej presji, co miało przyczynić się do „wielu przypadków śmierci i zagrażających życiu działań ubocznych”.

„Sędzia, który nie ma specjalistycznej wiedzy naukowej, uchyla decyzję agencji, która posiada jej mnóstwo” – oceniła w rozmowie z „Texas Tribune” prof. Greer Donley, ekspertka prawa medycznego z Uniwersytetu w Pittsburghu. W uzasadnieniu orzeczenia próżno szukać odniesień do badań i analiz statystycznych, a jeśli już, to głównie tych przeprowadzonych przez organizacje pro-life. Wielu komentatorów zwróciło uwagę, że cały wywód Kacsmaryka przywodzi na myśl narrację ruchu antyaborcyjnego. „Wiele kobiet doznaje silnej traumy psychologicznej i PTSD od nadmiernego krwawienia i widoku szczątek swoich abortowanych dzieci (…) Często doświadczają wstydu, żalu, lęku, depresji, nadużywają narkotyków i mają myśli samobójcze” – napisał sędzia. W jego orzeczeniu roi się od silnie nacechowanych ideologicznie fraz i sformułowań, które należą nie do języka medycznego, lecz do słownika religijnych aktywistów. Kacsmaryk, nominowany do sądu federalnego przez Donalda Trumpa, konsekwentnie posługuje się takimi terminami jak „chemiczna aborcja” i „życie nienarodzone”. Lekarzy wystawiających recepty na tabletki poronne określa „aborcjonistami”, a zażycie mifepristonu „zabijaniem człowieka nienarodzonego”. Podobną retorykę można zresztą znaleźć w decyzji sądu odwoławczego (w jego składzie zasiada dwóch sędziów wskazanych przez Trumpa i jeden przez George'a W. Busha).

Na argumenty prawników FDA, że ciąża jest stanem medycznym i w niektórych przypadkach może zagrażać życiu kobiety, Kacsmaryk odpowiedział, że to po prostu „naturalny proces, niezbędny dla podtrzymania ludzkiego życia”. „Źródła, które podaje, i terminologia, jakiej używa, sprawiają wrażenie, jakby był bojownikiem antyaborcyjnym, a nie bezstronnym sędzią” – powiedział „Washington Post” Nathan Cortez, profesor prawa z Southern Methodist University.

Nie jest przypadkiem, że sprawa trafiła do nominowanego do sądu federalnego przez Donalda Trumpa Kacsmaryka. W normalnych okolicznościach taki pozew powinien być wniesiony w Maryland, gdzie swoją siedzibę ma FDA, lub przynajmniej w stanie, w którym preparat może być legalnie przepisywany (Teksas już nim nie jest). Wykorzystując luki prawne, ADF złożyła go jednak w sądzie cywilnym w Amarillo, który za kadencji Joego Bidena zyskał sławę wyjątkowo przychylnego konserwatywnej agendzie (praktyka ta jest określana jako „judge shopping”). Tam miała prawie 100-proc. pewność, że sprawa zostanie przydzielona sędziemu znanemu z silnie proliferskich sympatii i powiązań z chrześcijańskimi organizacjami lobbingowymi. Przed rozpoczęciem kariery orzeczniczej Kacsmaryk był radcą w religijnie zaangażowanej firmie prawniczej First Liberty Institute, w której prowadził m.in. postępowania kwestionujące wymóg objęcia antykoncepcji ubezpieczeniem zdrowotnym (dowodził, że narusza to klauzulę sumienia). Publikował także na łamach prasy religijnej eseje wyrażające sprzeciw wobec małżeństw jednopłciowych, rozwodów i praw LGBTQ.

Nieprzewidziane konsekwencje

Od 2000 r. mifepriston w celu przerwania ciąży (może być również podawany m.in. w przypadku poronienia lub śmierci płodu w drugim i trzecim trymestrze) zażyło ponad 5 mln Amerykanek. FDA początkowo zezwoliła na przepisywanie preparatu w pierwszych siedmiu tygodniach ciąży, ale z czasem, wraz z kumulacją danych potwierdzających, że jest skuteczny i bezpieczny, wydłużyła ten okres do 10 tygodni.

O dopuszczalności pigułek poronnych można dyskutować na gruncie moralnym, lecz w kwestii ich działania dowody naukowe są jednoznaczne. Według opublikowanej w 2018 r. kompleksowej metaanalizy National Academies of Sciences, Engineering and Medicine aborcja farmakologiczna wiąże się z bardzo niskim ryzykiem poważnych powikłań, a jej skuteczność sięga 95–99 proc. Jak zaznacza w swoich rekomendacjach Światowa Organizacja Zdrowia, kombinacja mifepristonu i mizoprostolu jest na tyle bezpieczna, że w pierwszym trymestrze kobiety mogą zażywać je samodzielnie. Podobne stanowisko zajmuje Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG). Szacuje się, że komplikacje związane z zażyciem mifepristonu zdarzają się rzadziej niż po usunięciu zębów mądrości, kolonoskopii i innych rutynowych procedurach medycznych czy po zażyciu viagry.

Nawet w stanach o liberalnych przepisach aborcyjnych uzyskanie tabletki było długo obwarowane określonymi wymogami: przepisać i wydać ją mogli tylko certyfikowani lekarz bądź pielęgniarka, trzeba było osobiście stawić się po receptę w szpitalu lub przychodni (co szczególnie obciążało mniej zamożne kobiety i te mieszkające z dala od ośrodków miejskich) oraz podpisać formularz o zapoznaniu się z informacjami na temat działania leku. Wielu ekspertów uważało te restrykcje za nieuzasadnione, biorąc pod uwagę niskie ryzyko dla zdrowia. W końcu na czas pandemii FDA zezwoliła na wysyłkę leku po telekonsultacji lekarskiej, a pod koniec 2021 r. wprowadziła tę opcję już na stałe.

Grupa prokuratorów generalnych z 18 stanów rządzonych przez demokratów usiłowała doprowadzić do jeszcze większego poluzowania zasad dystrybucji preparatu, domagając się zniesienia obowiązku certyfikacji dla lekarzy. Tego właśnie dotyczył wyrok sądu federalnego w Waszyngtonie. Nominowany przez prezydenta Baracka Obamę sędzia Thomas O. Rice nie wyraził na to zgody, ale podkreślił, że FDA nie może ustanawiać nowych ograniczeń na obrót mifepristonem.

Po wyroku SN eliminującym konstytucyjność prawa do aborcji konserwatywne stany próbowały różnymi sposobami odciąć kobietom dostęp do tabletki: ustanawiały kary więzienia i wysokie grzywny dla organizacji, które je wysyłają, lansowały projekty ustaw zmuszających dostawców internetu do blokowania ich stron. W połowie marca tego roku legislatura Wyoming uchwaliła nawet specjalną ustawę – pierwszą taką w kraju – wprost zakazującą medycznej aborcji, kolejne zaś poważnie rozważają ten pomysł. Z kolei w zeszłym tygodniu gubernator Idaho podpisał regulacje, które przewidują karę od dwóch od pięciu lat więzienia dla każdego, kto pomoże nieletniej wyjechać do innego stanu, by dokonać aborcji.

Oficjalne stanowisko prokuratury jest takie, że prawo federalne zezwala na wysyłanie pigułek do jurysdykcji, gdzie ich sprzedaż jest niedozwolona (nadawca nie może bowiem mieć pewności, że lek zostanie wykorzystany do celów nielegalnych). Kacsmaryk postanowił wspomóc stronę pro-life również na tym polu. W swojej decyzji powołał się na Comstock Act – niestosowane prawie od stulecia przepisy z 1873 r. zabraniające nadawania pocztą wszelkich „środków, przedmiotów i narzędzi”, które mogłyby być użyte do aborcji.

„Orzeczenie to nie wpływa jedynie na mieszkanki Teksasu. Jeśli się utrzyma, to uniemożliwi dostęp do leku kobietom w każdym stanie, niezależnie od tego, czy aborcja jest tam legalna. To kolejny wielki krok w stronę ogólnokrajowego zakazu przerywania ciąży, który przyrzekli ustanowić republikanie” – napisał w oświadczeniu prezydent Joe Biden. W poniedziałek Departament Sprawiedliwości oficjalnie złożył odwołanie od teksańskiego orzeczenia, jednocześnie żądając wstrzymania jego wykonania. To samo zrobił producent mifepristonu koncern Danco Laboratories.

Branża jednogłośna

Decyzja Kacsmaryka może mieć rozległe, nieprzewidziane konsekwencje dla całego sektora farmaceutycznego. Jeśli bowiem sąd może jednym wyrokiem wycofać z obrotu stosowany od ponad dwóch dekad preparat – a tym samym zakwestionować kompetencje federalnej agencji odpowiedzialnej za nadzór nad rynkiem leków – to droga do zakazania kolejnych szeroko się otwiera. Wprowadzi to niepewność na rynku, a przede wszystkim rozsadzi fundamenty systemu zatwierdzania i regulacji medykamentów, narażając na szwank zaufanie do całego procesu. To polityczne i ideologiczne preferencje będą wówczas rozstrzygały, co lekiem jest, a co nie jest. Kolejnym kandydatem do procesów sądowych mogą być choćby szczepionki, których przeciwników nie brakuje.

Dlatego w wir batalii o mifepriston szybko rzuciła się cała branża. Na początku tygodnia 400 szefów koncernów farmaceutycznych i biotechnologicznych (żaden z nich nie produkuje spornego preparatu) oraz prezesów spółek inwestycyjnych w ostrych słowach potępiło orzeczenie sądu w Teksasie. „Jeśli sąd może anulować zezwolenie na lek bez względu na naukę, dowody czy złożoność procesu oceny bezpieczeństwa i skuteczności nowych preparatów, to każdy z nich będzie narażony na podobne ryzyko co mifepriston” – napisano w oświadczeniu.

W stanach, w których aborcja pozostaje legalna, kliniki zapowiadają, że w razie wstrzymania jego sprzedaży zaczną podawać pacjentkom jedynie mizoprostol. Niektóre już od miesięcy przygotowywały się na orzeczenie z Teksasu, uzupełniając zapasy. Z badań wynika, że skuteczność tego środka sięga około 88 proc. Jest bezpieczny, lecz może powodować silniejsze bóle, niż gdy zażywa się go w połączeniu z mifepristonem. Inni lekarze sygnalizują, że w wypadku wycofania tabletki będą przeprowadzać jedynie zabiegi chirurgiczne. ©℗