Pakiet onkologiczny skrócił czas oczekiwania na badania. Ale stworzył nowe problemy - mówi w wywiadzie dla DGP Zyta Kaźmierczak-Zagórska wiceprezes Naczelnej Izby Lekarskiej.
Zyta Kaźmierczak-Zagórska wiceprezes Naczelnej Izby Lekarskiej, ordynator oddziału laryngologicznego w Szpitalu Wojewódzkim w Bielsku-Białej / Dziennik Gazeta Prawna
Reklama
Onkolodzy krytykują wprowadzony w styczniu pakiet onkologiczny, który miał usprawnić leczenie raka w Polsce. Pani jest ordynatorem na oddziale laryngologicznym, na który także trafiają pacjenci z nowotworem. Co pani sądzi o zmianach?

Reklama
Pozytywne jest to, że dla części pacjentów skrócił się czas oczekiwania na bezlimitowe leczenie. Ale pakiet niesie ze sobą wiele absurdów. Praktyka pokazuje, że wiele spraw wymaga naprawy.
A jak do tej pory leczyła pani chorych na raka?
Mimo że nie pracuję w szpitalu onkologicznym, ale wojewódzkim, na oddziale często mam chorych z nowotworem. Udało nam się wypracować sprawną ścieżkę leczenia takich chorych, choć wymaga to współpracy z innymi placówkami. Dotychczas doskonale współpracowało nam się z onkologami ze znajdującego się niedaleko Beskidzkiego Centrum Onkologii. Trudniejsze przypadki konsultowaliśmy też z Centrum Onkologii w Gliwicach. Ponadto mamy oddział paliatywny i poradnię leczenia bólu. Więc po rozpoznaniu raka system naprawdę działał bardzo sprawnie.
Czyli nie widziała pani potrzeby zmian?
Widzę taką konieczność, ale niekoniecznie na etapie szpitalnym. Dam pani pewien przykład, który nie należy wcale do rzadkości. Karetką przyjeżdża do nas pacjent z dusznością i problemami oddychania, wymagający natychmiastowego ratowania życia. Pierwszy krok to wykonanie tracheotomii, czyli włożenie do tchawicy rurki ułatwiającej oddychanie. Późniejsze badania diagnostyczne wykazują olbrzymiego guza krtani, który zamyka światło i powoduje duszenie. Ten guz nie pojawił się nagle, jego rozwój trwał od dawna. To znaczy, że chory miał wcześniej dolegliwości, które łatwo można było zaobserwować, takie jak chrypka, kaszel, krótki oddech. Ale wiele przypadków zostaje wykrytych dopiero po przyjeździe na ostry dyżur.
O takich przypadkach mówią też onkolodzy – że trafiają do nich pacjenci z rakiem w ostatnim stadium zaawansowania. Gdzie leży problem?
Profilaktyka tak bardzo jest zaniedbana, że wiele osób nie wie, że są objawy, które należy szybko sprawdzać, że trzeba być wyczulonym na możliwość pojawienia się nowotworu i to regularnie kontrolować. Włączenie skutecznej profilaktyki jest częścią systemu. I to pakiet zmienia, ale tylko w zakresie wyczulenia lekarzy pierwszego kontaktu, by zwracali uwagę na objawy wskazujące na potencjalne pojawienie się raka. Czas oczekiwania na leczenie także odgrywa tu bardzo ważną rolę.
Który też się przyczyniał do tego, że pacjenci często za późno trafiali na leczenie.
Do tej pory, kiedy lekarz POZ miał podejrzenia zmian nowotworowych, to kierował pacjenta do onkologa. I tu zaczynały się kłopoty: czas oczekiwania na badania diagnostyczne mógł trwać miesiącami, a rak się rozwijał. To też w efekcie prowadziło do wskazanej przeze mnie sytuacji – pacjentów z ogromnymi guzami pojawiających się na ostrym dyżurze. Teraz lekarz POZ może wystawić kartę i skierować na szybką ścieżkę leczenia. Teoretycznie czas oczekiwana na badania nie może przekroczyć kilku tygodni. Zatem mamy dobry kierunek, ale niewystarczający. Kłopot polega na tym, że choć pakiet skraca czas oczekiwania, to przy okazji sposób jego wprowadzenia i funkcjonowania w niektórych przypadkach oddaje niedźwiedzią przysługę zarówno pacjentom, jak i lekarzom.
Jak to? Zgodnie z nowymi zasadami, jeżeli chory jest leczony w ramach nowych procedur, czyli wystawiana jest mu karta DILO (diagnostyki i leczenia onkologicznego), to szpital może przyjmować takich chorych bez limitu i otrzyma za wszystkich pieniądze z NFZ.
Pierwszy pacjent, którego leczyliśmy w ramach nowego systemu, był jak najbardziej modelowy. Otrzymał wyniki badań, które potwierdziły raka. Założyliśmy mu kartę DILO. Zwołaliśmy obowiązkowe konsylium lekarzy, wykonano operację i pacjent został rozliczony przez NFZ w ramach pakietu. Ale praktyka pokazuje, że w innych przypadkach zaczynają się schody. Kilka tygodni temu mieliśmy taką sytuację: do szpitala trafił chory ze zdiagnozowanym rakiem krtani. Zgodnie z zapisami pakietu po konsylium powinno zostać rozpoczęte leczenie – w tym przypadku poważna operacja. Pacjent poprosił, by ją przesunąć, bo chciał załatwić jeszcze swoje osobiste sprawy przed usunięciem krtani, które oznacza kalectwo. Ze względów medycznych przesunięcie terminu o tydzień lub dwa tygodnie nie miałoby większego znaczenia, jednak ze względów biurokratycznych, jakie narzucił pakiet, jest to problem, ponieważ termin dwutygodniowy nie może być przekroczony. Zgodziłam się przesunąć operację, bo względy ludzkie są ważniejsze. Nie mam pewności, czy NFZ rozliczy szpitalowi ten przypadek w ramach pakietu.
Nie ma możliwości przesunięć? Przecież nawet stan zdrowotny pacjenta może zmuszać do wyznaczenia innego terminu zabiegu.
Przepisy to przepisy. Ale dziwnych sytuacji jest więcej. Mam na oddziale chorą z brodawczakiem. To grupa nowotworów łagodnych, ale złośliwych miejscowo, dlatego trzeba je operować w trybie pilnym. Ale one nie mogą być rozliczane w ramach pakietu, więc nie mogę założyć takim pacjentom karty DILO, która pozwala na szybkie leczenie.
Dlaczego?
Tłumaczenie urzędników jest takie: pakietem nie są objęci chorzy z łagodnym nowotworem. To prowadzi do absurdu. U pacjentki, o której opowiadam, brodawczak obejmuje podstawę czaszki i jest niebezpieczny dla układu nerwowego. Musi być pilnie operowana, ale system mi narzuca, że ten pacjent z rakiem krtani, który prosi o przesunięcie zabiegu, powinien być zoperowany szybciej. Podobna sytuacja dotyczy guzów ślinianek. Też nie jest możliwe leczenie w ramach pakietu, bez limitu, bo teoretycznie są łagodne.
Ilu pacjentów chorych onkologicznie macie na oddziale? Pracuje pani przecież na laryngologii.
Rocznie hospitalizujemy ok. 300 pacjentów z nowotworami złośliwymi i łagodnymi. Teraz podzielono pieniądze, które otrzymujemy na leczenie na moim oddziale, w następujący sposób: 1/3 pacjentów mam leczyć w ramach karty DILO, czyli w ramach pakietu – to tacy, których mogę przyjmować bezlimitowo, ale muszą spełnić sztywne kryteria karty. Natomiast 2/3 pacjentów mam leczyć w ramach kontraktu, czyli nie mogę przekroczyć kwoty, którą otrzymuję od NFZ. W tej grupie znajdują się nie tylko ci, którzy leczą się na schorzenia laryngologiczne, lecz i chorzy z rakiem, którzy nie otrzymali karty DILO na etapie diagnostycznym, bądź tacy, u których postawiono rozpoznanie przed styczniem 2015 r., kiedy zaczął obowiązywać pakiet, i kontynuują leczenie. Już widać, że bardzo trudno będzie dotrzymać warunków narzuconych przez NFZ. Tym bardziej że pojawiają się również inne problemy.
Jakiego rodzaju?
Chociażby kłopot z rozliczeniem kart za początek roku, ponieważ nie działał system elektroniczny. Lekarze nie mogli się do niego rejestrować. Ponadto elektroniczne wersje kart w systemie NFZ wskazywały na niezakończone leczenie. Był to błąd systemu informatycznego NFZ. Tymczasem, ponieważ prowadzimy i elektroniczną wersję, i papierową, to wiemy, że papierowa była wypełniona i etap leczenia był zakończony. Nie wiadomo, jak to zostanie rozliczone. Poza tym, nawet jak system uzna kartę DILO, to Fundusz i tak nie zapłaci za wszystkie badania.
Przecież miał płacić za wszystko.
Zgodnie z zapisami pakietu, po tym jak pacjent jest zdiagnozowany w szpitalu, zwoływane jest konsylium, które wybiera rodzaj terapii. I karta nie pozwala na rozliczenie kolejnego badania po konsylium. Ostatnio mieliśmy pacjenta, który miał wyznaczony termin operacji. Przed operacją przyszedł do nas internista i powiedział, że nie podobają mu się wyniki badań i chciałby zrobić tomografię brzucha. Oczywiście robimy to badanie, ale nie możemy go rozliczyć ani w ramach kontraktu, ani w ramach pakietu, co obciąża budżet szpitala. Tylko dlatego, że procedury przewidziane w pakiecie i konstrukcja karty nie przewidują wykonania badań po konsylium. To kolejny paradoks, który pokazuje, że życie pisze swoje scenariusze. A karta jest bardzo rygorystyczna. Dla przykładu – pakiet nie przewiduje równoczesnej diagnostyki dwóch nowotworów.
Takie przypadki są częste?
W zeszłym tygodniu mieliśmy pacjentkę, którą przysłano nam z innego szpitala, z ośrodka torakochirurgicznego. Rozpoznano u niej raka śródpiersia i wystawiono kartę DILO. W trakcie diagnostyki lekarz torakochirurg zauważył też guza na szyi. Pacjentka została skierowana do diagnostyki tegoż guza do mojego oddziału. Niestety nie można było wystawić drugiej karty DILO w celu przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki. Pacjentka została zdiagnozowana w zwykłym trybie, potraktowaliśmy sprawę jako pilną w ramach kontraktu. Jak wspomniałam wcześniej, pacjentka miała już jedną kartę DILO założoną na raka śródpiersia. Są problemy z pacjentami, u których rozpoznano przerzuty w węzłach chłonnych, ale nie jest znane ognisko pierwotne. Przeprowadzamy pełną diagnostykę w poszukiwaniu ogniska, której nie możemy rozliczyć w ramach pakietu. Powód jest prosty: w karcie nie ma rubryki, do której można by wpisać raka o nieznanym punkcie wyjścia.
Jak to?
Takich sytuacji jest wiele. Dwa tygodnie temu w trakcie ostrego dyżuru została skierowana do nas pacjentka z olbrzymim naciekiem zapalnym na szyi, przyjęcie odbyło się w trybie pilnym. Wykonane badania laboratoryjne wskazały, że natychmiast należy podać jej krew. Zdiagnozowaliśmy białaczkę, więc – także w trybie pilnym – została przekazana na hematologię. Nie mogliśmy jej rozliczyć w ramach karty, która zostanie założona na hematologii dopiero po postawieniu szczegółowego rozpoznania. Dlatego za pobyt w szpitalu, podanie krwi, tomografię zapłacimy z niepakietowego kontraktu. NFZ wylicza te świadczenia na ok. 1 tys. zł. Szpital podliczył, że wydał znacznie więcej.
Lekarze narzekają też na samo zwoływanie konsyliów wymagane przez pakiet.
To spore utrudnienie. Jako oddział laryngologiczny intensywnie współpracujemy z onkologami i radiologami nawet z innych placówek. Ale teraz musimy się fizycznie wszyscy zebrać w jednym miejscu. Zdarza się więc, że są wyniki badań, sytuacja jest klarowna, należy skierować pacjenta na zabieg. Ale i tak musimy się zebrać, a ponieważ chodzi o kilka osób, pojawia się problem czysto logistyczny: nie wszyscy są w stanie spotkać się o tej samej porze. Przesuwają się terminy.
Część lekarzy mówi, że pakiet jest też niesprawiedliwy wobec pacjentów, którzy nie są chorzy na raka.
Kolejka dla zwykłych pacjentów na mój oddział wynosi rok. Zatem jeżeli taki pacjent miał wyznaczony termin przyjęcia na oddział np. na 20 stycznia tego roku, to oczekuje, co jest uzasadnione, że będzie zoperowany w pierwszym możliwym terminie po przyjęciu. A my jesteśmy od stycznia zobligowani terminami wobec pacjentów onkologicznych z kartą DILO. To trudna sytuacja, bo ci pacjenci muszą być leczeni w określonych kartą terminach. To system naczyń połączonych. Jak gdzieś się przyspieszy, to gdzieś indziej się zwolni.
A macie siły przerobowe?
Na moim oddziale pracuje wystarczająca liczba specjalistów, ponadto są młodzi lekarze w trakcie specjalizacji, istnieje spory potencjał. Narzekamy na brak anestezjologów, ale ten problem dotyczy już niestety większości szpitali w Polsce.
Więc jak ocenia pani pakiet?
To eksperyment. Tam, gdzie dotychczas wypracowano i stosowano standardy ścieżki onkologicznej, wprowadził zamieszanie, komplikując wiele prostych mechanizmów. Z kolei tam, gdzie standardy były jeszcze niedopracowane, wcale ich nie wprowadził. Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i NFZ powinni posłuchać głosu środowiska lekarskiego i szczegółowo zrewidować pakiet, aby nie wylać dziecka z kąpielą.
Co według pani oprócz naprawy obecnego pakietu należałoby zrobić?
Największy problem dotyczy oczywiście ograniczeń finansowych, które się przekładają choćby na dostęp do badań, do diagnostyki, do tomografu. Takie badania wymagają nie tylko dobrego sprzętu, ale i jego wystarczającej liczby. Zdarza się, że pacjent nie może mieć operacji danego dnia, bo fizycznie nie można mu zrobić badań, na przykład z powodu zajętej aparatury. Ostatnio w naszym szpitalu przepaliła się lampa do tomografu. Naprawa trwała, a w tym czasie szpital musiał kierować pacjentów do innych placówek. To nie dość, że generowało dodatkowe koszty, to jeszcze wydłużało czas leczenia. Brakuje lekarzy, co również ogranicza dostępność. Takich sytuacji jest wiele. I tego pakiet nie zmienia. Należałoby więc się zastanowić, jak rozwiązać tę kwestię. Poprawiłabym też kompleksowość leczenia – kładąc nacisk na wspominaną wcześniej profilaktykę, ale także i standardy późniejszego leczenia pacjentów onkologicznych, które trwa przecież latami. Jednym z elementów jest rehabilitacja, która dla wielu chorych po leczeniu nowotworowym jest kluczowa. Tej kwestii we wprowadzonym pakiecie nie ma.
Czy pakiet wprowadza kontrolę jakości?
Dobre pytanie. Nie, pakiet tego nie wprowadza. Wyznacza pewne ścieżki, ale o jakości leczenia nic nie mówi. W moim oddziale jest wypracowany standard postępowania po teoretycznym wyleczeniu. W pierwszym roku pacjent musi się pojawiać u lekarza prowadzącego co miesiąc. Potem – aż do piątego roku po leczeniu – są wypracowane dalsze standardy spotkań.
A czy placówki powinny ujawniać swoją skuteczność, np. czas przeżywalności powyżej 5 lat swoich pacjentów?
Mogę zapewnić, że wszyscy lekarze dążą do jak najdłuższego czasu przeżywalności swoich pacjentów.
Pakiet ma być nakierowany na pacjenta. Chorzy do tej pory bardzo narzekali, że są zagubieni w systemie. Że chodzą od specjalisty do specjalisty, że większość kwestii przekazują sobie pocztą pantoflową, że nie wiedzą, co mają robić. Pakiet miał to naprawić.
Komunikacja to jest rzeczywiście pięta achillesowa stworzonego systemu. I pacjenci mają prawo czuć się zagubieni. Biurokratyczne czynności zabierają lekarzom ogromną ilość czasu, którą mogliby poświęcić chorym. Sama czasem łapię się na tym, że jeszcze wypełniam dane po poprzednim pacjencie i zamiast podnieść głowę, by przywitać nowego, jestem zajęta wpisywaniem rzeczy do komputera. A doskonale wiem, że czasem wystarczy rozmowa o kilka minut dłuższa i chory nie czuje się tak zlękniony. Samorząd lekarski prowadzi szkolenia dla młodych lekarzy z zakresu komunikacji z pacjentem. Czasami mam wrażenie, że urzędnikom Ministerstwa Zdrowia i NFZ też przydałoby się szkolenie, ale z zakresu komunikacji ze środowiskiem lekarskim – jestem przekonana, że gdyby wysłuchali ostrzeżeń i propozycji praktykujących lekarzy, to wielu błędów – nie tylko tych pakietowych – można by było uniknąć.