Lekarz wygrał z NFZ. Sąd Najwyższy uznał, że nie musi zwracać pieniędzy funduszowi z powodu błędów w dokumentacji medycznej.
Zdaniem prawników wyrok jest precedensowy. Sędzia w uzasadnieniu napisał wprost: umowa między NFZ a lekarzem ma zapewnić przede wszystkim to, żeby pacjent otrzymywał leki, których potrzebuje. I – jak to określił – „nie należy przywiązywać nadmiernej wagi do dosłownego brzmienia umowy”. Dlatego źle zapisany PESEL, błędnie przystawiona pieczątka czy inny błąd formalny nie może być podstawą do żądania zwrotu całej refundacji.
– Spór o to, czym jest kara umowna, kiedy fundusz może odebrać całą refundację, toczy się od dawna. Ale to pierwsze orzeczenie wydane przez Sąd Najwyższy, w którym stwierdza się wprost, że może to zrobić nie na podstawie błędnych przecinków, lecz kiedy udowodni, że leki nie były dla chorych, którzy ich potrzebowali – mówi Natalia Łojko, radca prawny z Kancelarii Prawnej Kieszkowska Rutkowska Kolasiński, która sprawę prowadziła.
Lekarzowi udowodniono zaś jedynie błędy formalne. Miał on podpisaną umowę z NFZ, by móc, pomimo przejścia na emeryturę, nadal wystawiać recepty dla rodziny i siebie. Żona chorowała na alzheimera, a on wypisywał m.in. leki łagodzące ból. Fundusz przeprowadził kontrolę i dopatrzył się wielu nieścisłości. Kontrolerzy wytknęli medykowi, że prowadził dokumentację m.in. w zwykłym zeszycie, nie wpisywał numeru PESEL, a właściwie ograniczał się jedynie do wypisania przepisanych leków, zdawkowego określenia nazwy choroby bez opisu szczegółowego stanu zdrowia i objawów choroby, brakowało też dat i podpisu. To wystarczyło, by fundusz kazał mu zwrócić 66 tys. zł.
Co ciekawe, Agnieszka Pachciarz, była prezes NFZ, zaraz po objęciu stanowiska kazała sprawę wycofać z sądu. Jednak jak widać, bezskutecznie, bo ostatecznie pochylił się nad nią Sąd Najwyższy, stając po stronie medyka.
Sędziowie podkreślali, że „bez wykazania, że leki i świadczenia medyczne, ze względu na nienależyte wykonanie umowy przez lekarza trafiły do osoby nieuprawnionej do otrzymania ich ze środków publicznych, żądanie zwrotu kosztów refundacji przepisanych przez lekarza leków nie znajduje uzasadnienia”. I jeszcze dobitnie stwierdzali, że skoro leki otrzymała osoba uprawniona do ich uzyskania ze środków publicznych, to ich koszty obciążają z mocy prawa NFZ. „Należy wobec tego powtórzyć, że żądanie w takiej sytuacji refundacji od lekarza nie ma żadnej podstawy prawnej” – udowadniali sędziowie.
Narodowy Fundusz Zdrowia, pytany o komentarz, odpowiedział, że „szanuje niezawisłość i niezależność sądów, stąd nie komentuje wyroków wydawanych przez sąd”.
To pierwsza sprawa tego typu, którą rozpatrywał Sąd Najwyższy. Wcześniej duże poruszenie wywołała historia lekarza z Gdańska, któremu też udało się wygrać z funduszem. Wypisywał, zdaniem NFZ, zbyt wiele zbyt drogich recept. Kontrolerzy uznali, że lekarz jest w zmowie z firmami farmaceutycznymi, zalecał zbyt dużo konkretnego leku na osteoporozę. I nakazali mu zwrócić 56 tys. zł, kierując równocześnie sprawę do prokuratury. Ta jednak postępowanie umorzyła. Wtedy NFZ wystąpił do sądu. – Lekarz wygrał w obu instancjach, nawet po tym, jak fundusz złożył apelację od przegranego wyroku – mówi Sylwester Nowakowski, jeden z pełnomocników oskarżonego medyka z kancelarii Nowakowski & Sławek. Sąd uznał wówczas, że NFZ nie może pilnować i kontrolować swojego budżetu, ograniczając lekarzowi możliwość wypisywania leków, które ten uznał za słuszne ze względów medycznych. Nie dość tego – w trakcie procesu wykazano również, że dane leki były tańszym rozwiązaniem dla funduszu niż potencjalne operacje.
Obydwa te wyroki, zdaniem ekspertów, mogą uspokoić lekarzy, którzy boją się, że będą zmuszeni do oddawania pieniędzy za czeski błąd lub brak przecinka na recepcie. Zwalnia ich też w pewnym stopniu z ryzyka absurdalnego udowadniania zasadności zapisywania danego preparatu.
Andrzej Troszyński, rzecznik mazowieckiego oddziału NFZ, przekonuje, że łatwo nie będzie. Według niego zazwyczaj łapani są ci, którzy mają na sumieniu coś więcej niż błędy formalne. Za czasów prezesa Jacka Paszkiewicza, który kierował funduszem w latach 2007–2012, wprowadzono system „detektywistyczny” – jak go określają pracownicy. Program ten wyłapywał lekarzy, którzy wypisywali recepty na bardzo duże kwoty. I tych potem dokładniej sprawdzano.
Część przykładów rzeczywiście wskazuje, że nie zawsze racja leży po stronie lekarzy. Jak choćby we wrocławskiej sprawie, kiedy jedna z lekarek przez trzy lata przepisywała silne leki na raka, m.in. dla kard. Henryka Gulbinowicza i jego asystenta. Chodziło o 1500 opakowań, których refundacja kosztowała NFZ 83 tys. zł. Sprawa trafiła do prokuratury, która udowodniła, że po pierwsze kardynał nie miał raka, a po drugie nigdy nie korzystał z porad przychodni, w której pracowała lekarka.
Inną głośną sprawą, już sprzed wielu lat, było wypisywanie viagry i drogich preparatów odchudzających inwalidom wojennym. Mogli je nabywać za darmo. Wówczas śląski oddział funduszu przekonywał, że ich podejrzenie wzbudził fakt odchudzania się 90-letniego inwalidy czy też zażywania przez staruszków viagry trzy razy w tygodniu. Leki najprawdopodobniej w ogóle nie trafiały do pacjentów, którzy byli figurantami, lecz na czarny rynek.
Narodowy Fundusz Karania Lekarzy
W 2014 r. Narodowy Fundusz Zdrowia nałożył kary umowne w wysokości 3, 5 mln zł po skontrolowaniu blisko 2,2 tys. lekarzy. To o 200 tys. zł więcej niż w 2013 roku. Tak się stało, choć NFZ skontrolował wówczas mniej lekarzy, bo 2,8 tys., i ukarał ich kwotą 3,3 mln zł.
Jeszcze rok wcześniej, czyli w 2012, kwota była aż o 800 tys. niższa. To akurat wynikało z wprowadzenia ustawy refundacyjnej. W związku z protestami lekarzy Ministerstwo Zdrowia obiecało łagodniej traktować lekarzy za błędy w receptach. Wchodziły wówczas bowiem nowe przepisy wprowadzające zmiany w zasadach refundacji. I rzeczywiście, w 2012 r. skontrolowano zaledwie 1,1 tys. lekarzy. Jednak to był wyłom. Rok wcześniej kontrolerzy wzięli pod lupę ponad 2 tys. medyków, karząc ich kwotą 7,5 mln zł.
Zgodnie z przepisami kontrolerzy mogą nakładać kary umowne za nieprawidłowo wystawioną receptę, a także za każdy błąd, który wykryją w dokumentacji medycznej czy też błędne oznaczenie wysokości dopłaty do leku. Mogą też zażądać zwrotu nienależnej refundacji, czyli tego, co dopłacił fundusz przy realizacji konkretnych recept.
Z danych NFZ wynika, że główne powody kar w 2014 r. były następujące:
brak lub niepełne dane pacjenta na recepcie,
brak lub niepełne dane dotyczące osoby uprawnionej do wystawiania recept,
brak podpisu, pieczątki, daty wystawienia recepty,
nieprawidłowe lub niepełne dane dotyczące przepisanych leków.
