W 2017 r., na kanwie występujących co kilka lat sporów płacowych w ochronie zdrowia, Parlament RP uchwalił ustawę o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1801).
Stanisław Szczepaniak, zastępca dyrektora ds. ekonomicznych, Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego UM w Poznaniu
Jej celem było wprowadzenie gwarantowanego poziomu wynagrodzenia dla pracowników tzw. działalności podstawowej podmiotów leczniczych. Dodatkowo akt ten regulował sposób dochodzenia do minimalnych poziomów wynagrodzeń, ustalając ostateczny czas na ich osiągnięcie na 1 stycznia 2022 r. Uchwalając 28 maja 2021 r. nowelizację wskazanej ustawy (Dz.U. z 2021 r. poz. 1104), ustawodawca skrócił ten czas o sześć miesięcy. Dodatkowo podwyższone zostały współczynniki pracy dla poszczególnych zawodów medycznych pogrupowanych według kwalifikacji wymaganych na danym stanowisku.
Zamieszanie z finansowaniem
Przyspieszenie wejścia w życie gwarantowanych wynagrodzeń i jednocześnie podniesienie ich poziomu wymuszało ustalenie sposobu sfinansowania podwyżek. Zarówno pierwotny tekst ustawy, jak i kolejne nowelizacje odpowiedzialność za jej realizację nakładały wyłącznie na podmiot leczniczy, nie gwarantując źródła finansowania. Załączony przez Ministerstwo Zdrowia do pierwotnego projektu ustawy dokument Oceny Skutków Regulacji (OSR) wskazywał w zakresie źródeł finansowania, że „projekt spowoduje zwiększenie wydatków na wynagrodzenia pracowników przez podmioty lecznicze (…). Może to powodować konieczność zwiększenia wydatków przez pracodawców – podmioty lecznicze, Narodowy Fundusz Zdrowia oraz budżet państwa”. W latach 2017–2020 realizacja ustawy odbywała się wyłącznie w oparciu o pieniądze pochodzące ze sprzedaży przez podmioty lecznicze świadczeń zdrowotnych. Możliwość wygospodarowania środków była różna w zależności od podmiotu leczniczego, a tym samym obciążenie kosztami podwyżek różnie wpływało na sytuację szpitali. Można jednakże założyć, że realizacja ustawy przyczyniła się do dynamicznego wzrostu ich zadłużenia w ostatnich kilku latach.
Przygotowany przez MZ w związku z tegoroczną nowelizacją ustawy dokument OSR wskazuje z kolei, że „źródłem sfinansowania wydatków poza budżetem państwa będą koszty NFZ”, uściślając w dalszym ciągu, że „szacuje się, że wejście w życie projektu ustawy może spowodować wydatki po stronie NFZ w wysokości 3 621 mld zł w 2021 r.”. Zmieniony w stosunku do wcześniejszych regulacji opis formuły źródeł finansowania (z „wydatków pracodawców, NFZ i budżetu państwa” wyłącznie na „koszty NFZ”) jest o tyle zaskakujący, że treść ustawy nie zmieniała istoty regulacji w zakresie podmiotów zobowiązanych do jej realizacji, w całości pozostawiając ten obowiązek placówkom leczniczym i w dalszym ciągu nie gwarantując im pokrycia kosztów. Na etapie prac legislacyjnych zwrócił zresztą na to uwagę minister finansów, funduszy i polityki regionalnej, który w ramach konsultacji międzyresortowych projektu ustawy w piśmie do sekretarza rady ministrów wskazał, że „przyjmując za uzgodnione kwoty wskazane w Ocenie Skutków Regulacji, w szczególności koszt, jaki wywoła ustawa dla Narodowego Funduszu Zdrowia w wysokości ok. 3,6 mld zł, wyjaśnienia wymaga, w jakim trybie NFZ będzie przekazywał środki do podmiotów leczniczych”. Minister zdrowia nie udzielił na etapie konsultacji publicznego wyjaśnienia.
Za rodzaj wyjaśnienia można natomiast uznać rozporządzenie ministra zdrowia z 5 lipca 2021 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1235), w którym do par. 16 załącznika do rozporządzenia dodany został ust. 4d. Zgodnie z nim „Prezes Funduszu określa współczynniki korygujące, (…) dotyczące świadczeń udzielanych przez pracowników (…) działalności podstawowej, (…) zatrudnionych w podmiocie leczniczym, których wynagrodzenie zasadnicze jest niższe od najniższego wynagrodzenia zasadniczego, (…), w celu przeznaczenia dodatkowych środków na pokrycie kosztów podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego tych pracowników do wysokości nie niższej niż najniższe wynagrodzenie zasadnicze, z uwzględnieniem warunków określonych w tej ustawie”.
Stosownie do par. 2 ww. rozporządzenia prezes NFZ określa wysokość dodatkowych środków w oparciu o przekazaną przez podmioty lecznicze informację – dotyczącą tych pracowników, których wynagrodzenie zasadnicze jest niższe od gwarantowanego minimum – o różnicy pomiędzy ich wynagrodzeniem osiągniętym w maju a wynagrodzeniem, jakie osiągnęliby, gdyby było ono równe temu, które zostało ustalone zgodnie z ustawą.
Nierówne traktowanie?
Jak wspomniano wyżej, przyspieszenie wzrostu wynagrodzeń i jednoczesne podniesienie ich wysokości wymagało wyasygnowania znaczących środków przez szpitale, przy czym w założeniach do regulacji jako podmiot ponoszący koszty MZ wskazało NFZ. Ogromne różnice pomiędzy wynagrodzeniami w szpitalach, a także liczbą uprawnione go personelu w poszczególnych jednostkach skutkowały dużymi różnicami w wysokości środków niezbędnych do sfinansowania podwyżek. Zapewne to spowodowało niespotykaną w historii NFZ, opisaną wyżej celowaną regulację, w której wysokość środków przekazanych jednostkom zależy od wysokości wynagrodzeń zasadniczych uprawnio nych pracowników zatrudnionych wy łącznie w ramach umów o pracę. Inny mi słowy – im niższe wynagrodzenia zasadnicze obowiązywały w jednostce, tym więcej środków otrzymała. Podsumowując sytuację – im gorzej, tym lepiej.
Podkreślić jeszcze należy, że w bardzo trudnej sytuacji znalazły się jednostki z wysokim udziałem umów cywilnoprawnych. Regulacja ustawowa w naturalny sposób wpłynęła na oczekiwania osób zatrudnionych w ramach tzw. kontraktów, tymczasem lecznice te nie otrzymały żadnych dodatkowych pieniędzy umożliwiających podwyższenie ich płac.
Sposób sfinansowania podwyżek spowodował niezwykłą sytuację w zasadach przekazywania pieniędzy podmiotom leczniczym. Można sobie bowiem wyobrazić dwie jednostki realizujące analogiczny zakres i liczbę świadczeń oraz mające identyczny poziom zatrudnienia w poszczególnych grupach zawodowych, otrzymujące przy tym analogiczne środki z tytułu realizacji świadczeń. Ale ze względu na wcześniejszy wyższy poziom wynagrodzeń w jednej z nich bądź większy udział umów cywilnoprawnych wśród pracowników będą się one drastycznie różnić wysokością dodatkowych środków przekazywanych przez NFZ na wynagrodzenia. I jeżeli jednostka, która wcześniej płaciła wyższe wynagrodzenia zasadnicze, robiła to kosztem wyników finansowych, znalazła się obecnie w podwójnie trudnej sytuacji.
Opisane rozwiązanie ma jeszcze jedną poważną implikację. Wielu dyrektorów podmiotów leczniczych – którzy mają możliwości zwiększenia wynagrodzeń zasadniczych powyżej ustalonych poziomów minimalnych – będzie wstrzymywać podwyżki bądź oferować je w formie innych składników wynagrodzenia, żeby nie narażać swoich jednostek na sytuację, w której kolejne finansowanie wzrostów wynagrodzeń minimalnych w powyższy sposób spowodowałoby, że zostaliby de facto ukarani finansowo za płacenie pracownikom powyżej ustawowego minimum. A to będzie zwiększać z jednej strony chaos w ochronie zdrowia, a z drugiej nakręcać spiralę konfliktów, z których przynajmniej części można by uniknąć.
Finansowanie w przyszłości?
Minister zdrowia opisaną regulację potraktował jako rozwiązanie przejściowe. W załączniku do cytowanego wyżej rozporządzenia do par. 16 dodano ppkt 4f, zgodnie z którym „w przypadku zwiększenia po dniu 1 lipca 2021 r. kwoty zobowiązania funduszu, o której mowa w art. 136 ust. 1 pkt 5 ustawy, wynikającego ze wzrostu wartości taryf świadczeń lub ceny punktu, wartość współczynnika korygującego, o którym mowa w ust. 3, 4a, 4d i 4e, ulega zmniejszeniu o wartość, o którą wzrosło zobowiązanie z tytułu wzrostu wartości taryf świadczeń lub ceny punktu, proporcjonalnie do udziału wartości danego współczynnika w sumie wartości współczynników, o których mowa w ust. 3, 4a, 4d i 4e, do danej umowy”.
Szybkie zmiany kontraktów w oparciu o cytowany punkt dawałyby szansę neutralizacji szkodliwych i wprowadzających nierówne traktowanie podmiotów leczniczych przepisów. Jakkolwiek biorąc pod uwagę rzadkie w ostatnich latach zmiany cen punktu rozliczeniowego i jednocześnie bardzo ograniczone zmiany wycen procedur, nie dają one powodów do optymizmu. Co więcej, zapowiedziane przez NFZ 9 września 2021 r. podniesienie ceny jednostki sprawozdawczej do wysokości 1,16 zostało z góry opatrzone komentarzem, że „nie będzie miał do niego zastosowania par. 16 ust. 4f, czyli bez zmian pozostanie wysokość środków przekazywanych na współczynniki korygujące określone w par. 16 ust. 3, 4a, 4d i 4e OWU”. To pokazuje, że kolejne – dokonywane częstokroć pod wpływem presji społecznej zmiany – mogą przez dłuższy czas być opatrywane takim komentarzem. Wówczas jednostki poszkodowane opisanym sposobem regulacji mogą pozostać stratne przez długi czas.
