Na pierwszą wizytę u lekarza w nowym roku pan Ryszard, emeryt, wybrał się z takimi samymi dokumentami jak do tej pory. – Nie miałem wiary, że nowy system zadziała – przyznaje. I rzeczywiście, w przychodni pojawiły się kłopoty. Nie dotknęły wprawdzie jego, bo miał legitymację emeryta, ale młoda kobieta przyszła tylko z dowodem. Recepcjonistka nie dała się przekonać, że wystarczy oświadczenie, by skorzystać z pomocy lekarza, i odesłała ją po druk RMUA. – Dlaczego nie przyjęła oświadczenia? – zastanawia się pan Ryszard.
Złożenie oświadczenia o prawie do korzystania z opieki zdrowotnej to nowość, takiej możliwości do tej pory nie było. Być może stąd popłoch recepcjonistki. Jednak mimo proroctw sceptyków, że prawie 4 mln Polaków nie znalazło się w systemie elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ), bo mają niepewny status prawa do świadczeń, w znacznej większości placówek, które mają kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, wystarczy dowód, by skorzystać z pomocy lekarza na podstawie ubezpieczenia w NFZ. Recepcjonistka wstukuje po prostu do komputera nasz numer PESEL i jeśli mamy prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej, ekran podświetla się na zielono. Jeśli nie – na czerwono.
Dzieje się tak dlatego, że placówki mające umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia uzyskały dostęp do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, który prowadzi NFZ na podstawie informacji z ZUS i KRUS. Zostaliśmy tym samym zwolnieni z obowiązku okazywania dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie (książeczki ubezpieczeniowej, druku RMUA czy dowodu wpłaty składki).
Jeśli w elektronicznym systemie pojawi się komunikat o braku uprawnień, możemy – tak jak dotychczas – przedstawić dokument potwierdzający opłacenie składek albo złożyć na piśmie oświadczenie, że jesteśmy ubezpieczeni. W oświadczeniu należy podać tytuł ubezpieczenia (umowa o pracę, nauka lub studia, emerytura, prowadzenie działalności gospodarczej) i dane firmy lub instytucji zobowiązanej do opłacania naszych składek.
Oświadczenie jest dostateczną podstawą, by NFZ wypłacił placówce medycznej należne jej pieniądze. Urzędnicy funduszu będą jednak sprawdzać wiarygodność oświadczeń. Jeżeli okaże się, że pacjent skłamał i ubezpieczony nie jest, będzie musiał zapłacić za wizytę lub procedurę medyczną wraz z należnymi odsetkami. NFZ będzie miał prawo ściągać pieniądze na zasadach określonych w kodeksie postępowania administracyjnego.
Nie będą jednak ścigani ci, którzy złożą oświadczenie, że są ubezpieczeni, w przekonaniu, że poświadczają prawdę. Może się tak zdarzyć, np. gdy pracownik jest pewien, że pracodawca opłaca składki, albo gdy rodzic zmieni pracę i zapomni zgłosić dziecko u nowego pracodawcy. Zawsze jednak, gdy pojawią się wątpliwości dotyczące uprawnień do opieki medycznej, warto poprosić pracodawcę (płatnika) o wydanie dokumentu potwierdzającego opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Telefony informacyjne w oddziałach NFZ

Dzwoniąc pod te numery, można wyjaśnić wątpliwości związane z potwierdzeniem prawa do świadczeń w systemie eWUŚ.
● Dolnośląski: 71 79 79 199
● Kujawsko-Pomorski: 52 32 52 700
● Lubelski: 81 53 10 500, 81 19 488
● Lubuski: 68 328 77 77
● Łódzki: 42 275 49 41
● Małopolski: 12 29 88 386
● Mazowiecki: 22 582 84 42
● Opolski: 77 40 20 176, 77 40 20 169
● Podkarpacki: 17 86 04 003
● Podlaski: 85 745 95 62
● Pomorski: 58 32 18 635, 58 32 18 626
● Śląski: 32 735 19 00
● Świętokrzyski: 41 36 46 288
● Warmińsko-Mazurski: 94 340 67 12, 800 133 773
● Wielkopolski: 800 800 805
● Zachodniopomorski: 91 46 45 045, 94 34 06 712



Telefony informacyjne w oddziałach NFZ

Nawet jeśli pracodawca nieterminowo opłaca składki ubezpieczeniowe, pracownik zachowuje prawo do wszystkich należnych mu świadczeń. Pracodawca zobowiązany jest do uregulowania zaległości wraz z odsetkami. Ponosi także koszty świadczeń medycznych udzielonych pracownikowi w okresie, gdy składki nie były opłacone. Jednak wprowadzenie systemu eWUŚ powinno nas zmobilizować do skrupulatniejszego kontrolowania, czy pracodawca terminowo opłaca za nas składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne do ZUS (te ostatnie ZUS przekazuje NFZ). Raz w roku ma on obowiązek informowania pracowników o kwotach i terminach przekazanych do ZUS składek. Pierwszy taki raport za 2012 r. pracownicy dostaną do końca lutego 2013 r. Niezależnie od tego każdy pracownik raz w miesiącu ma prawo zwrócić się do pracodawcy o udostępnienie mu informacji o opłaconych składkach.
Jeśli mamy wątpliwości, czy pracodawca przekazuje nam prawdziwe dane, możemy skonfrontować je z danymi w ZUS. Możemy to sprawdzić osobiście w oddziale ZUS lub wysłać pocztą prośbę o podanie informacji. Można też kontrolować przekazywanie składek przez pracodawcę za pomocą internetu – na działającej od czerwca Platformie Usług Elektronicznych ZUS (pue.zus.pl).
Za niezgłoszenie nas do ubezpieczenia pracodawcy grożą sankcje: karne odsetki, grzywna (do 5 tys. zł) oraz wpisanie na listę dłużników.
Sprawdź, czy twój pracodawca płaci składki
Dzieci mają prawo do opieki medycznej, jeśli ubezpieczeni są rodzice. To oni mają obowiązek poinformować płatnika składek (najczęściej pracodawcę) o narodzinach dziecka, które należy zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. Może to zrobić każde z rodziców w terminie 7 dni od narodzin. Jeśli żadne z nich nie ma ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce ani innym kraju UE, wnuka mogą zgłosić ubezpieczeni w Polsce babcia albo dziadek. Każdy, kto zmienia pracę, powinien zgłosić posiadanie dzieci nowemu pracodawcy. W momencie rozwiązania umowy dotychczasowy wyrejestrowuje pracownika z ubezpieczenia zdrowotnego, a wraz z nim wszystkich zgłoszonych członków rodziny.
Nawet jeżeli rodzice dziecka nie mają prawa do świadczeń finansowanych przez NFZ i dlatego nie zgłosili go do ubezpieczenia, żadna placówka medyczna nie ma prawa odmówić mu pomocy. Za leczenie dziecka do 18. roku życia zapłaci budżet państwa (pod warunkiem że dziecko ma obywatelstwo polskie).
Studenci mają prawo do ubezpieczenia zdrowotnego, pod warunkiem że zostaną do niego zgłoszeni przez rodziców lub opiekunów prawnych jako członkowie rodziny albo przez uczelnię. Szkoła wyższa albo jednostka prowadząca studia doktoranckie mogą zgłaszać do ubezpieczenia osoby, które uczą się na terenie Polski, nie należą do rodziny osoby ubezpieczonej i nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (nie pracują). Byli studenci zachowują prawo do świadczeń przez cztery miesiące po ukończeniu studiów lub skreśleniu z listy studentów.

Kiedy leczysz się prywatnie

W pewnym sensie system eWUŚ dotyczy także osób korzystających z pomocy lekarskiej prywatnie. Co prawda za wizytę płacą z własnej kieszeni, więc nie muszą legitymować się ubezpieczeniem, ale jeżeli są ubezpieczone w NFZ, mają prawo do recepty ze zniżką. Tymczasem do systemu mają dostęp tylko te placówki, które podpisały kontrakt z NFZ. W tych, które w ogóle nie świadczą usług dla ubezpieczonych, lekarze muszą sami występować o dostęp do systemu. Dlatego wybierając się do lekarza prywatnie, warto zabrać ze sobą druk RMUA. Bez niego na razie raczej nie dostaniemy leków z refundacją.
Podstawa prawna
Art. 1 ustawy z 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2012 r., poz. 1016).
Rozporządzenie ministra zdrowia z 11 grudnia 2012 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2012 r., poz. 1421).

PORADA EKSPERTA

Magdalena Szefernaker z centrali NFZ
Od 1 stycznia, by uzyskać świadczenie w ramach NFZ, wystarczy u lekarza lub w przychodni podać swój numer PESEL i okazać dokument tożsamości (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy). Jeśli podczas weryfikacji w systemie eWUŚ ekran podświetli się na czerwono, a pacjent jest przekonany, że jest ubezpieczony, może potwierdzić swoje uprawnienia, przedstawiając stosowny dokument, np. druk RMUA, lub składając pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń. Na tej podstawie zostanie przyjęty przez lekarza. W takiej jednak sytuacji warto wyjaśnić sytuację u swojego pracodawcy. Czerwony ekran w systemie eWUŚ nie oznacza, że pacjent nie ma uprawnień do leczenia, a jedynie że Centralny Wykaz Ubezpieczonych (CWU) nie może w tym dniu jego uprawnień potwierdzić. Może się wyświetlić z różnych powodów, np. dlatego że do CWU nie dotarły jeszcze dokumenty zgłoszenia do ubezpieczenia albo pracownik nie zgłosił członków swojej rodziny.