Od 1 stycznia będą obowiązywać zmienione przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które w założeniu mają uprościć proces weryfikacji posiadania przez pacjenta prawa do nieodpłatnego leczenia.
Nowelizacja wprowadza możliwość uzyskania potwierdzenia posiadania przez chorego ważnego prawa do świadczeń poprzez dostęp do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, prowadzonego przez NFZ.

Online i pisemnie

Dostęp online do wykazu ma zapewnić System Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ).
Jednakże ten tryb weryfikacji prawa do leczenia będzie w pełni funkcjonalny, tylko jeżeli większość świadczeniodawców przystąpi do systemu (a nadal nie wszystkie zakłady opieki zdrowotnej posiadają prawo do dostępu online do CWU), a przede wszystkim jeżeli dane zgromadzone w wykazie będą kompletne i najbardziej aktualne.
Na wypadek jednak gdyby w konkretnym przypadku dane okazały się niezgodne ze stanem faktycznym, ustawa przewiduje także możliwość potwierdzenia przez pacjenta prawa do świadczeń w innej formie. W szczególności jest to pisemne oświadczenie.

Postępowanie sądowe

Jeżeli jednak oświadczenie złoży pacjent, który nie posiada prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, w wyniku czego zostanie ono udzielone osobie bez uprawnień, będzie on wówczas zobowiązany do pokrycia jego kosztów.
Nowelizacja przepisów przewiduje w tym zakresie ściąganie należności od nieubezpieczonych w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Decyzje administracyjne ustalające obowiązek pokrycia kosztów świadczenia i ich wysokość oraz termin płatności będą wydawane przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ.
Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów mają mieć zastosowanie przepisy kodeksu administracyjnego. Co oznacza możliwość złożenia odwołania od decyzji dyrektora wojewódzkiego oddziału funduszu do prezesa NFZ, a następnie skargi na jego decyzję do wojewódzkiego sądu administracyjnego.
Niewątpliwie właśnie tryb egzekwowania od pacjentów, którzy niesłusznie uzyskali dostęp do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego i zwrotu kosztów stanowi najbardziej kontrowersyjny element zmian, jakie czekają chorych.

Przekonanie pacjenta

Zwrot kosztów leczenia, zgodnie ze znowelizowanymi przepisami, nie powinien dotyczyć pacjentów, którzy składając fałszywe oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, działają w „usprawiedliwionym błędnym przekonaniu” o tym, że posiadają prawo do świadczeń.
Jednakże regulacja ta może potencjalnie prowadzić do nadużyć (art. 50 ust. 17 znowelizowanej ustawy o świadczeniach). Wątpliwości budzi zwłaszcza niejasny zakres zastosowania przesłanki „usprawiedliwionego błędnego przekonania” pacjenta o posiadaniu prawa do świadczeń.
Oceny tego, czy błędne przekonanie chorego o ubezpieczeniu w danym przypadku było usprawiedliwione, czy też nie, będzie dokonywał arbitralnie dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ. W związku z tym istnieje poważne ryzyko niesłusznego obciążenia chorego kosztami leczenia. Powyższy problem nie miałby miejsca, gdyby dane w centralnym wykazie ubezpieczonych były w 100 proc. zgodne z rzeczywistością i zawsze aktualne, a do tego wszyscy świadczeniodawcy korzystaliby z systemu eWUŚ – wówczas udzielanie świadczeń nie byłoby uzależnione od oświadczenia pacjenta, a to wyeliminowałoby ryzyko udzielenia świadczeń osobie nieuprawnionej.

Katarzyna Czyżewska, adwokat, Czyżewscy kancelaria adwokacka w Warszawie