Pieniędzy w NFZ jest wystarczająco dużo, tylko nie są dobrze wydawane w obecnym, scentralizowanym systemie - mówi Maciej Piróg, doradca społeczny Prezydenta RP ds. zdrowia.
Dlaczego prezydent zaangażował się w prace nad ustawą o zdrowiu publicznym?
Jesteśmy jedynym krajem europejskim, który nie ma takiej ustawy, a jest potrzebna. Dlatego intencją prezydenta, który zorganizował debatę o zdrowiu publicznym, jest dopingowanie i wspieranie ministra zdrowia do działań w tym zakresie.
Projekt tej ustawy już powstał za kadencji poprzedniej minister zdrowia. Dlaczego trzeba napisać nową?
Taki projekt rzeczywiście powstał, ale były kłopoty z uzyskaniem poparcia dla niego w Komisji Trójstronnej. Był pomysł, żeby powstało przedłożenie poselskie, ale także skończyło się niczym. Rok temu prezydent zadeklarował możliwość inicjatywy ustawodawczej w tej sprawie, jednak ani poprzedni, ani obecny minister zdrowia nie poparli tego pomysłu.
Gdzie zatem ostatecznie powstanie nowy projekt – w Kancelarii Prezydenta czy w Ministerstwie Zdrowia?
Ministerstwo Zdrowia pisze ustawę, a prezydent objął patronat nad tym działaniem. W ciągu miesiąca, maksymalnie dwóch, mają zostać poddane pod publiczną dyskusję założenia tej ustawy. Prezydent przygląda się tym pracom i niewykluczone, że za kilka miesięcy powie: sprawdzam. Nieważne, gdzie ustawa powstanie. Ważne, żeby była szeroka, ponadresortowa, po prostu dobra.
Dlaczego?
Zdrowie publiczne to promocja i profilaktyka zdrowia, edukacja prozdrowotna od najmłodszych lat, bezpieczne drogi, zachowania, unikanie używek, umiejętność radzenia sobie ze stresem, prawidłowy ruch. Wbrew nazwie nie jest to tylko domena ministra zdrowia, ale także resortu edukacji, sportu, gospodarki, transportu i pracy. Obecnie to wszystko dzieje się bez rozwiązań organizacyjnych, ustawowych i bez odpowiedniego nadzoru. Najlepiej widać to na przykładzie profilaktycznych programów zdrowotnych. Wchodzą w tę lukę samorządy i dobrze, że chcą finansować dla swoich mieszkańców np. badania profilaktyczne czy szczepienia ochronne. Nie posiadając jednak danych epidemiologicznych, nie są w stanie ocenić, jakie działania są w ich regionie najbardziej potrzebne i efektywne finansowo. Często ich zapał jest więc marnowany.
Jeśli ustawa będzie tak szeroka, to kto powinien te wszystkie działania koordynować?
Ścierają się różne pomysły. Jednym z nich jest powołanie przy premierze Rady Zdrowotnej na wzór Rady Gospodarczej. Działałaby na poziomie Rady Ministrów, ale na jej czele stałby wiceminister zdrowia, który nie miałby już żadnych innych kompetencji, a w zakresie zdrowia publicznego byłby niezależny od ministra zdrowia. Takie rozwiązanie gwarantowałoby, że wreszcie decyzje w ochronie zdrowia nie zależałyby tylko od działań politycznych, ale także mieliby na nie wpływ eksperci. Priorytetem byłoby zdrowie, a nie choroba.
Czy z Kancelarii Prezydenta będą wychodzić kolejne inicjatywy legislacyjne dotyczące ochrony zdrowia?
W naszym ustroju państwa jest to absolutnie domeną rządu, trudno więc oczekiwać inicjatywy prezydenckiej, nawet jeżeli uzasadnieniem dla niej miałaby być chęć uporządkowania systemu. To rząd, a nie prezydent będzie odpowiadał za docelowy system opieki zdrowotnej, i to on powinien go stworzyć.
Jednak przez ostatni rok z Ministerstwa Zdrowia nie wyszedł żaden projekt dużej znaczącej ustawy poza wymuszoną protestami lekarzy nowelizacją ustawy refundacyjnej. Czy tempo prac nad zmianami w ochronie zdrowia nie niepokoi prezydenta?
Prezydent w imieniu obywateli wyraża zaniepokojenie, bo w ochronie zdrowia są niepokojące sygnały, takie jak zadłużenie szpitali, trudna sytuacja instytutów i szpitali klinicznych. Jednak prezydent nie jest regulatorem systemu. Może organizować debaty i skupiać wokół siebie środowiska opiniotwórcze i to robi. Kolejne seminarium, które odbędzie się w Kancelarii Prezydenta w listopadzie, będzie dotyczyć podstawowej opieki zdrowotnej (medycyny rodzinnej). Potrzebna jest także dyskusja o polskiej onkologii oraz przede wszystkim o docelowym modelu systemu ochrony zdrowia.
Pana zdaniem obecny system NFZ się nie sprawdził?
Niewątpliwie potrzebna jest bardzo szeroka dyskusja nad tym, jak powinien wyglądać ustrój ochrony zdrowia docelowo. Nawet pakiet ustaw pani minister Ewy Kopacz, który w sześciu obszarach regulował wiele istotnych rzeczy, wcale nie pokazywał, jaki jest docelowy system. Takiej debaty nie było zresztą nigdy wcześniej w ochronie zdrowia. Nawet wtedy, gdy w 1998 r. powstawały kasy chorych. Przyjęliśmy system ubezpieczeniowy jako antidotum na całe zło, ale czas pokazuje, że to podejście było chyba zbyt doktrynalne. Przeszliśmy z jednej skrajności w drugą, z systemu budżetowego na całkowicie składkowy.
Czy to oznacza, że jest pan zwolennikiem powrotu to systemu budżetowego?
Nie, to nie jest dobry pomysł. Najlepsze systemy opieki zdrowotnej w Europie to są systemy mieszane. U nas NFZ ma prawie wszystkie pieniądze w ochronie zdrowia i wydaje je tylko na świadczenia zdrowotne, a minimalnie na profilaktykę, promocję, programy zdrowotne. Budżet NFZ z roku na rok rośnie, a jednocześnie minister zdrowia, który jest odpowiedzialny za kreowanie polityki zdrowotnej państwa, ma coraz mniej pieniędzy i nie ma za co jej tworzyć. Gdy pracowałem w Ministerstwie Zdrowia 13 lat temu, budżet ministra był nominalnie dwukrotnie wyższy niż dzisiaj. Mamy najmniej lekarzy na 10 tys. mieszkańców w Europie, a ministrowi zdrowia brakuje środków na finansowanie procesu kształcenia podyplomowego i zagwarantowanie każdemu rezydentury. System NFZ jest nastawiony na działania doraźne w zakresie leczenia chorób, ale przez to nie pozwala finansować wielu działań, które są polityką zdrowotną państwa, regionu czy szeroko rozumianym zdrowiem publicznym. Trzeba nakreślić dostosowany do polskich realiów system mieszany ubezpieczeniowo-budżetowy.
Co pana zdaniem powinno być finansowane przez ministra zdrowia, a nie przez NFZ?
Za nowe technologie medyczne, innowacyjne leki i unikalne świadczenia (np. leczenie chorób rzadkich) powinien płacić minister zdrowia i musi mieć na to większe niż obecnie pieniądze. Uważam także, że z finansowania NFZ powinno być wyłączone ratownictwo medyczne. Dzięki temu więcej środków zostałoby w systemie na inne świadczenia.
Będzie to wymagało zwiększenia budżetu ministra zdrowia, a jak przekonać do tego resort finansów?
Minister zdrowia powinien go próbować przekonać, ponieważ więcej pieniędzy na zdrowie, to mniej wydatków na renty, rehabilitację przywracającą do pracy, zwolnienia chorobowe, wcześniejsze emerytury.
Tyle że obecnie mówiąc o zwiększeniu nakładów na opiekę zdrowotną, myśli się przede wszystkim o większych wpływach do NFZ. Niedawno wrócił pomysł podniesienia składki zdrowotnej. Jak pan go ocenia?
Jestem temu przeciwny. Pieniędzy w NFZ jest wystarczająco dużo, tylko nie są dobrze wydawane w obecnym, scentralizowanym systemie.
Jak go zdecentralizować?
Uważam, że powinna być zlikwidowana centrala NFZ, a oddziały regionalne (około 12) powinny mieć osobowość prawną, bo są bliżej pacjentów i lepiej znają ich potrzeby zdrowotne. Lepiej będą więc wiedziały, jak wydawać publiczne pieniądze. Za kreowanie polityki zdrowotnej powinien być odpowiedzialny minister zdrowia, a za pobór składki zdrowotnej i nadzór finansowy nad całym systemem Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, podległy ministrowi finansów.
Ile powinno być kas lub funduszy zdrowia. Tyle co województw?
Docelowo raczej 12 niż 16, bo w niektórych regionach będzie za mało mieszkańców, żeby zrównoważyć ryzyko ubezpieczeniowe. Kasa regionalna powinna liczyć co najmniej 2-3 miliony, a więc niektóre małe regiony powinny być skonsolidowane. Przy okazji reformy NFZ warto pomyśleć o stworzeniu narzędzia, którego w obecnym systemie nie ma, a jest bardzo potrzebne. Chodzi o pewne mechanizmy ograniczające dostęp do systemu publicznego.
Co ma pan na myśli?
W systemie francuskim jest tak, że jeżeli na jakimś terenie jest już szpital, a ktoś chce postawić drugi, to musi uzyskać akredytację i zgodę administracji państwowej i samorządowej, jeśli chce być finansowany ze środków publicznych. Może oczywiście wybudować go bez akredytacji, na własne ryzyko, bo nie dostanie dostępu do środków publicznych. U nas każdy, kto spełni warunki, jest natychmiast dopuszczany do systemu publicznego. Skutek jest taki, że świadczenie, które można byłoby oferować w 3 czy 4 szpitalach w Polsce, jest wykonywane w 15. W efekcie kontrakty są rozdrobnione i wszyscy mają za mało pieniędzy. To jeden z mechanizmów, które powodują zadłużanie się instytutów, szpitali wysokospecjalistycznych oraz dużych wojewódzkich.
Ma pan pomysł, jak uzdrowić ich sytuację?
Ich sytuacja jest dlatego tak zła, że system NFZ kilka lat temu zniósł podział na poziomy referencyjne szpitali. Wyceny są ujednolicone i takie same dla placówki powiatowej, wojewódzkiej czy klinicznej. To musi się zmienić. Od sześciu lat mówi się o potrzebie ustawy o szpitalach klinicznych, ale stan prac nad nią jest zerowy. Także w sprawie instytutów medycznych minister zdrowia ma jeszcze dużo do zrobienia, mimo że ustawa, która ich dotyczy, nie jest domeną Ministerstwa Zdrowia, tylko resortu nauki. Instytutów jest 220, a wśród nich 16 medycznych. Tej samej ustawie podlegają Zakłady Azotowe w Kędzierzynie-Koźlu, które są także instytutem badawczym oraz Centrum Zdrowia Dziecka.
Czy należy wydzielić szpitale z instytutów?
Myślę, że można by rozdzielić w instytutach działalność kliniczną od naukowej. Naukowa byłaby domena Ministerstwa Nauki, a kliniczna zdrowia i podlegałaby rygorom ustawy o działalności leczniczej. Do uporządkowania pozostaje nadzór właścicielski, bo w Polsce jest zbyt duża różnorodność organów założycielskich. Czas wrócić do projektów sieci szpitali na poziomie krajowym.
