Szpitale są zadłużone już na ponad 10, 5 mld zł i wiele z nich ten rok zakończy stratami. Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej przynajmniej część z tych długów będą musiały wziąć na siebie samorządy. Co to dla nich oznacza?
Gdy budżet powiatu wynosi 50 mln zł, a szpital ma 30 mln zł długu, to dla mieszkańców oznacza katastrofę. Zgodnie z ustawą o działalności medycznej powiat musi przekształcić zadłużony szpital w spółkę i przejąć jego długi. Ale to jest złamanie podstawowych reguł finansowania ochrony zdrowia. Świadczenia zdrowotne finansowane są przez NFZ ze składki zdrowotnej. Zadania z tego zakresu co do zasady wyłączone są więc z budżetu państwa i budżetów samorządu. Gdy ten model zostanie zaburzony, wirus zadłużenia ochrony zdrowia rozleje się poprzez samorządy na wszystkie dziedziny życia zbiorowego. Taka forma „dzielenia się” przez rząd odpowiedzialnością za finansowanie świadczeń zdrowotnych z samorządami doprowadzi społeczności lokalne do zapaści. Za chwilę nie będziemy mieć pomocy społecznej, dróg , szkół, bo już dziś w samorządach są ogromne niedobory finansowe.
Niektóre z samorządów nie wykluczają więc nawet takiego scenariusza, że ich szpitale będą musiały zostać zlikwidowane, bo dzięki temu spłata zobowiązań będzie mogła zostać rozłożona na wiele lat.
Taka żywiołowa, a zarazem przypadkowa likwidacja szpitali z punktu widzenia lokalnych społeczności jest nie do przyjęcia. Szpital to jest jedna z tych instytucji, które społeczności lokalne chcą mieć na miejscu, choćby w podstawowym zakresie obsługi. Jeżeli jej nie będzie, powiaty, zwłaszcza te peryferyjne, będą się wyludniać. To zjawisko, które bywa nazywane „stepowieniem społecznym”, występuje już teraz. Mamy do czynienia z narastającą depopulacją dużych obszarów kraju. Ludzie uciekają z prowincji do większych miast. Jeżeli nie ma pieniędzy na drogi lokalne, jeśli likwiduje się szkołę, sąd, komendę policji, lokalny transport zbiorowy, czyli podstawowe usługi publiczne, zjawisko to będzie się szybko pogłębiać. Zostają starzy ludzie. Likwidacja szpitali przyspiesza ten proces, zwłaszcza tam, gdzie nie ma perspektyw pracy i rozwoju gospodarczego. Problem jest dobrze znany w zachodniej Europie, znacznie przecież od Polski bogatszej, gdzie od lat realizuje się specjalne programy, by zatrzymać tę tendencję. My zaraz też będziemy musieli namawiać ludzi, by zechcieli pozostać na miejscu; na razie jednak czyni się wiele, by procesy depopulacyjne przyspieszały.
To jak uchronić je przed zapaścią?
NFZ płaci tyle, ile ma pieniędzy ze składki zdrowotnej (minus koszty własne NFZ). Przy tym NFZ to instytucja skrajnie biurokratyczna i preferuje też biurokratyczny sposób zarządzania ochroną zdrowia i dostępem do świadczeń. Pieniądze miały iść za pacjentem, a idą do szpitali, często niezależnie od tego, czy są one racjonalnie zarządzane. Właścicielami większości publicznych ZOZ-ów są samorządy, ale nie mają one wpływu na zarządzanie szpitalem. Także NFZ nie jest w stanie sprawować nadzoru w tym zakresie, może tylko sterować strumieniem pieniędzy i karać placówki za nieposłuszeństwo wobec biurokratycznych wymagań; pacjent już dawno przestał być centralną postacią ochrony zdrowia. Szpitale mają ustalone limity świadczenia usług zdrowotnych, zazwyczaj za niskie w stosunku do potrzeb zdrowotnych ludności, a także znacznie poniżej swojego potencjału. Pacjent bezskutecznie szuka szpitala z niewykorzystanym limitem i w końcu ląduje w kolejce medycznej. Ludzie czekają więc w tej kolejce, a równocześnie potencjał publicznych ZOZ-ów jest wykorzystywany tylko w połowie. Koło się zamyka, klasyczna „gospodarka niedoboru”, jak przed laty w systemie komunistycznym.
Jednocześnie około godziny drugiej po południu w większości publicznych ZOZ-ów życie zamiera. Lekarze przechodzą na drugą stronę ulicy do prywatnych gabinetów, gdzie przyjmują pacjentów za pieniądze. W większości szpitali publicznych mamy dobrą kadrę, nowoczesne urządzenia, ale ich nie wykorzystujemy nawet w połowie, bo publicznym ZOZ-om nie wolno wykonywać odpłatnych zabiegów. Ale obiekt wymaga utrzymania, a zadłużenie rośnie. Rośnie też kolejka medyczna – pacjentów oczekujących. Tymczasem państwo lekką ręką oddaje pieniądze pacjentów prywatnym placówkom. A powinny trafiać do tychże lekarzy, za ich dodatkową pracę w placówkach publicznych.
Czy kupowanie przez pacjentów usług w publicznym szpitalu jest zgodne z zasadą równego ich dostępu do ochrony zdrowia?
Wyrazem owej zasady jest właśnie ta kolejka medyczna – wszyscy równo czekają, a szpital stoi pusty, bo limit się skończył. „Towarzysz Limit”, jak kiedyś mówiono. W tym jest hipokryzja, ponieważ osoby, które dobrowolnie wycofają się z kolejki i zapłacą za leczenie z własnej kieszeni, skrócą czekanie tym, którzy w kolejce pozostaną. Pozostawią też w systemie więcej pieniędzy. Nie rozumiem, czemu spółka należąca do samorządu może pobierać opłaty, a nie wolno tego czynić publicznemu ZOZ-owi. Zmusza się do komercjalizacji ZOZ-u przez zagłodzenie, tj. zamykając mu dopływ dodatkowych pieniędzy od pacjentów. Obowiązek komercjalizacji powstaje dopiero, gdy ZOZ popadnie w poważne długi. Wygląda więc na to, że ten mechanizm jest chory, bo w efekcie nikt takiej ruiny nie kupi; szpitala i tak nie będzie, a powiat zostanie z długami, z których już się nie wygrzebie. Chyba że chodzi o to, by inwestor prywatny miał taniej…
Może jako spółki, szpitale będą lepiej zarządzane, a więc nie zmarnują tych pieniędzy?
Tak by zapewne było, gdyby w ramach komercjalizacji rzeczywiście dochodziło do racjonalizacji zarządzania, w dopasowaniu do potrzeb zdrowotnych lokalnej społeczności. Niestety część przekształceń w Polsce odbywa się na zasadzie zmiany szyldu. SP ZOZ zmienia nazwę na spółkę prawa handlowego, a dawny dyrektor zostaje prezesem. Nie na tym powinno polegać przekształcenie. To trudna droga, której solidne, sumienne przejście pozwala dopasować profil szpitala i jego potencjał do rynku, bo czas na to, żeby wreszcie zrozumieć, że szpital to jest także przedsiębiorstwo.
Czy nie obawia się Pan, że taki system, w którym publiczne szpitale mogłyby pobierać opłaty od chorych, nie byłby transparentny?
Od tego są instrumenty finansowo-księgowe. Trzeba przejrzyście rozdzielić przepływy pieniężne z obu źródeł, a wraz z nimi świadczenia. W uproszczeniu, do obiadu szpital będzie jak dotychczas przyjmował pacjentów w ramach limitów NFZ, a po godzinie czternastej tych, którzy mogą i chcą zapłacić. Zaś limity z NFZ trzeba tak podzielić na kolejne miesiące i dni, żeby pacjentów leczących się w ramach NFZ można było obsługiwać cały rok. Dziś około października limity są wyczerpane.
Ale części pacjentów nie będzie stać na płacenie…
Będą jednak oczekiwać w krótszej kolejce.
Czy do rynkowego funkcjonowania szpitali publicznych potrzebne są jeszcze jakieś inne zmiany?
Co najmniej kilka kwestii wymaga przedyskutowania na nowo. Po pierwsze, system zawsze będzie niewydolny, póki nie zostanie wprowadzony elektroniczny systemie widencji udzielanych świadczeń. Po wtóre konieczna jest analiza, jakie świadczenia zdrowotne i w jakim zakresie należą się nam w zamian za składkę zdrowotną; w pozostałym zakresie trzeba się będzie dodatkowo ubezpieczyć. Do 2009 roku mieliśmy „pozytywną” formułę koszyka świadczeń. Ustawa mówiła: należy ci się wszystko, chyba że konkretne świadczenie jest wyraźnie wyłączone. Od trzech lat mamy konstrukcję odwrotną, ubezpieczonemu należy się to, co wyraźnie w przepisach zapisano. Różnica jak widać jest ogromna, choć jeszcze dzisiaj pacjent jej nie odczuwa, bo de facto zawartość starego i nowego koszyka nie różni się zbytnio. Po trzecie, trzeba też zastanowić się nad organizacją zarządzania. NFZ jest niewydolny, wydaje się, że zastąpienie go kilkoma funduszami (powrót do kas chorych) niewiele zmieni; być może trzeba włączyć do systemu towarzystwa ubezpieczeniowe jako zarządzające środkami ze składki zdrowotnej, oczywiście pod nadzorem władzy publicznej. To wprowadzi do ochrony zdrowia element konkurencji, zarówno między szpitalami, jak i między podmiotami zarządzającymi środkami finansowymi. Wtedy wreszcie pacjent będzie miał realne prawo wyboru. Jednak najdroższe procedury powinny pozostać pod bezpośrednią kontrolą państwa.
