Publiczny system lecznictwa nie może dyskryminować. W teorii państwo może odmówić sfinansowania zabiegu, który odbył się za granicą z powodu wyznania pacjenta. W praktyce trudno będzie udowodnić, że były ku temu podstawy
W niedawnym wyroku TSUE po raz kolejny poruszył kwestie rozliczania świadczeń wykonanych w innym kraju (z 29 października 2020 r. w sprawie C-243/19A Veselības ministrija). Przypomnijmy, sprawa dotyczyła młodego świadka Jehowy, któremu Łotwa mogła zaoferować operację serca przy jednoczesnej transfuzji krwi, podczas gdy w Polsce tożsamy zabieg nie wymagał jej przetaczania (pisaliśmy o tym w DGP nr 2016/2020, „Leczenie za granicą ze względu na wyznanie”). Trybunał uznał, że odmowa sfinansowania zabiegu w innym państwie, któremu pacjent nie może się poddać w ojczyźnie z powodu swojego wyznania, jest formą dyskryminacji pośredniej.
Eksperci wskazują, że wyrok ma doniosłe znaczenie ze względu na podejście do całego systemu prawnego UE. – W gruncie rzeczy dotyczy kwestii przenikania się aktów prawnych – wskazuje prof. Dariusz Adamski z Uniwersytetu Wrocławskiego. Bowiem – jak wskazał w uzasadnieniu trybunał – na tle rozporządzenia nr 883/2004 (w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego) możliwe jest zignorowanie pozamedycznych aspektów przypadku, niemniej dyrektywa 2011/24/UE (w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej) skłania się ku uwzględnieniu indywidualnej sytuacji pacjenta. Zaś w tle całego sporu pozostaje również Karta praw podstawowych ze sztandarowym zakazem dyskryminacji.
– Trybunał robi coś, czego niestety często brakuje w naszym, krajowym porządku, tzn. tam, gdzie w przepisach są luki, bierze pod uwagę regulacje aktów wyższego rzędu – w tym przypadku traktatów – wskazuje prof. Aleksander Cieśliński z Uniwersytetu Wrocławskiego.
W największym skrócie oznacza to, że nawet w momencie stosowania przepisów dyrektywy o leczeniu transgranicznym wraz z przepisami krajowymi organ musi rozważyć, czy decyzja, którą podejmie, nie będzie dyskryminująca. – Tym bardziej że zakaz dyskryminacji ze względu na religię czy wyznanie powoli staje się prawem podstawowym UE – podkreśla ekspert.

Dyskryminacja dyskryminacji nierówna

Co istotne, TSUE wprost wskazał, że sytuacja, z którą miał do czynienia w przypadku Łotysza, stanowi rodzaj dyskryminacji ze względu na religię. Niemniej uznał również, że ma ona charakter pośredni. – Kwestia ta jest istotna, bo ten rodzaj różnicowania w pewnych przypadkach mógłby być usprawiedliwiony – wskazuje prof. Cieśliński.
W tym konkretnym przypadku Łotwa broniła się koniecznością zabezpieczenia stabilności finansowej systemu oraz utrzymania na terytorium kraju wystarczającej oferty opieki szpitalnej. Niemniej po analizie trybunał uznał, że pierwsza z przesłanek nie może zostać uznana za uzasadnioną – właśnie ze względu na całość regulacji unijnych.
– Rozporządzenie nie zawiera „bezpieczników”, które pozwalałyby na ograniczenie kosztów leczenia za granicą ponoszonych przez państwowy system ubezpieczeń społecznych. W związku z tym trybunał wskazał, że na jego tle zasada proporcjonalności przemawia na rzecz państwa. Jednak owe „bezpieczniki” wprowadzone są dyrektywą. Zmieniają one radykalnie sposób działania zasady proporcjonalności, ponieważ przeciwdziałają nadmiernej eskalacji kosztów, które wynikałyby z zastosowania samego rozporządzenia. Państwo pochodzenia pacjenta nie może zatem twierdzić, że skorzystanie z usług medycznych w innym państwie członkowskim mogłoby stanowić zagrożenie dla wydolności finansowej systemu opieki zdrowotnej, który pokrywa ich koszty. Z tego powodu wprowadzone ograniczenie swobody świadczenia usług należy uznać za sprzeczne z prawem unijnym – wskazuje prof. Adamski.

Problematyczne planowanie systemu

Niemniej otwarta pozostaje możliwość odmowy ze względu na tzw. wymóg racjonalnego planowania systemu lecznictwa. – Konieczność zapewnienia obywatelom świadczeń zdrowotnych oznacza bowiem, że państwo z góry musi zaplanować określoną liczbę łóżek, sprzętu czy personelu i za to zapłacić – wskazuje prof. Cieśliński.
W tym przypadku trybunał ostateczną decyzję pozostawił sądowi krajowemu. Jednak zdaniem ekspertów nie będzie on miał zbyt wielkiej swobody, nawet powołując się na wspomniany wyżej argument. – Moim zdaniem, jeśli okaże się, że w istocie doszło do dyskryminacji pewnej grupy pacjentów, to państwu raczej ciężko będzie obronić się przed sfinansowaniem takiego leczenia – argumentuje Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii prawnej doradzającej placówkom medycznym.
Profesor Cieśliński podziela te obawy. – Jeśli próbujemy bronić się przesłanką planowania opieki zdrowotnej, musimy to bardzo dokładnie uzasadnić – podkreśla. I dodaje, że jest to skomplikowany proces. – Po pierwsze, ciężar dowodu spoczywa na ograniczającym, po drugie, musi być zachowana zasada proporcjonalności – wskazuje.

Dalsze konsekwencje

Zdaniem Rafała Janiszewskiego podobne przypadki mogą mieć miejsce również w Polsce, bowiem pod względem respektowania wyznań pacjentów jesteśmy raczej złym przykładem. – Na terenie kraju znajdziemy np. całą rzeszę chirurgów, którzy nie wyobrażają sobie wykonania zabiegów na sercu bez odpowiedniej obstawy krwi, choćby w formie zabezpieczenia sytuacji nagłej. Zresztą polskie prawo zezwala lekarzowi w stanie zagrożenia życia na przetoczenie krwi, niezależnie od tego, co pacjent wcześniej podpisał i czemu się sprzeciwia – mówi. Wskazuje przy tym, że w takiej sytuacji łatwo będzie wykazać dyskryminację religijną w zakresie niektórych świadczeń leczniczych. Nie tylko w związku z przetaczaniem krwi, ale np. przeszczepami świńskimi.
Eksperci zwracają również uwagę, że rozstrzygnięcie może dotyczyć kwestii szerszych niż religia. – Orzeczenie zwraca się w kierunku respektowania najbardziej podstawowych wartości UE – podkreśla prof. Cieśliński. To zaś oznacza, że będzie odnosiło się również do wszystkich wymienionych w art. 19 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej wartości, tj. płci, niepełnosprawności, orientacji seksualnej itd. – Tym samym płatnicy po raz kolejny zostaną ograniczeni. Bowiem nie będą mogli z automatu odmawiać. Będą za to musieli brać pod uwagę ten szerszy, traktatowy, niedyskryminacyjny kontekst – poskreśla prof. Cieśliński.
Jak to może się przełożyć na realizowanie świadczeń medycznych? Do końca nie wiadomo. – Z jednej strony trudno oczekiwać, żeby państwo tworzyło odrębne świadczenia zdrowotne, np. dla świadków Jehowy. Z drugiej zaś – w czasach, w których bardzo głośno mówi się o tolerancji i potrzebie stworzenia warunków dla wszystkich, może powinny być chociaż jakieś wytyczne – sugeruje Rafał Janiszewski.