Wycinek zgubiony na poczcie, źle pobrany, za późno przesłany do badania albo nieprawidłowo zdiagnozowany – badania patomorfologiczne stwierdzające nowotwór i jego rodzaj w Polsce nie działają. Tymczasem ich wynik decyduje o dalszym losie pacjenta: prognozach i wyborze metod leczenia.

Kontrolerzy NIK sprawdzili, jak wyglądają w Polsce badania patomorfologiczne. Wnioski? Nie ma standardów badań, brakuje specjalistów oraz finansowania. W efekcie chorzy są leczeni na czuja. – Brakuje dobrego rozpoznania, więc część terapii, które mogłyby przedłużyć życie lub wyleczyć, w ogóle nie jest stosowana – przyznaje jeden z onkologów. Jak wskazuje prof. Piotr Rutkowski, jednym z przykładów są programy lekowe w raku płuca. W części ośrodków pieniądze są, ale nie ma pacjentów. Nie dlatego, że nie chorują, po prostu nikt ich odpowiednio nie zdiagnozował.

Analizy warszawskiego Instytutu Onkologii pokazują, że 90 proc. wyników badań histopatologicznych wykonanych w innych placówkach – do których pacjenci zgłosili się na początku – miało tylko opis i rozpoznanie. Na przykład rak piersi albo płuca. I nic więcej. To nie może stanowić podstawy do podjęcia decyzji o sposobie leczenia pacjenta. Badania trzeba powtarzać, co opóźnia diagnozę i generuje dodatkowe koszty. 5 proc. wycinków nie nadawało się już do powtórnej diagnozy. W części zaś badanie tylko poszerzono, ale w 20 proc. przypadków okazało się, że nawet ta wstępna diagnoza była po prostu błędna.

NIK wskazuje, że jednym z uchybień jest brak osobnego finansowania badań patomorfologicznych. Profesor Piotr Rutkowski, jeden ze współautorów Narodowej Strategii Onkologicznej, wskazuje, że środowisko walczyło o to od 10 lat. Resort zdrowia i NFZ obiecały, że w najbliższym czasie wreszcie do tego dojdzie.

– Przyjeżdżają do nas pacjenci, a w papierach diagnoza: rak piersi albo rak płuca, i tyle. Nie da się w ten sposób rozpocząć dopasowanego leczenia – mówi prof. Piotr Rutkowski z warszawskiego Instytut Onkologii. Chorzy przyjeżdżają często z drugiego końca Polski bez wycinka. Wracają do siebie, proszą o materiał i z wycinkiem pod pachą jadą z powrotem do Warszawy, żeby ponownie wykonać badania. A czas mija. Czasem z zabójczym efektem – przy raku liczy się każdy dzień. A leczenia bez diagnozy po prostu nie da się wdrożyć. Pierwsze badanie jest kluczowe – stwierdza, czy pojawiły się zmiany nowotworowe, zaś badanie pogłębione pozwala też stwierdzić, do jakich zmian doszło i jaką terapię należy wprowadzić.

NIK wylicza główne problemy: brak odrębnego finansowania diagnostyki patomorfologicznej, nierównomierne rozmieszczenie zakładów wykonujących badania oraz powszechny ich outsourcing, deficyt specjalistów.

Sytuacja mogłaby być inna, gdyby obowiązywał wzór standardowego opisu wyniku badania patomorfologicznego. – Przepisy nie określają, jakie informacje obligatoryjnie powinien on zawierać. Może to powodować konieczność jego powtórzenia w innych ośrodkach – mówi Piotr Wasilewski, szef departamentu zdrowia w NIK.

Czasem jednak nawet to nie jest możliwe – bo przywieziony wycinek do niczego się nie nadawał. Z raportu NIK, który bazował na analizie Instytutu Onkologii, wynika, że zdarzyło się to w 5 proc. badanych ośrodków. Zaś 50 proc. skontrolowanych podmiotów diagnostyki patomorfologicznej wykonywało badania dłużej, niż to wynikało z regulacji wewnętrznych i zawartych umów z podwykonawcami. – Występowały opóźnienia w przekazywaniu materiału tkankowego do zakładów diagnostyki sięgających nawet 40 dni od jego pobrania – mówi Piotr Wasilewski. I dodaje, że to efekt braku nadzoru nad funkcjonowaniem tego obszaru diagnostyki.

Ale wśród skarg, które pacjenci zgłosili do rzecznika praw pacjenta, Ministerstwa Zdrowia czy NFZ, pojawiają też takie, że chorzy są pozostawieni bez dalszych wskazań po wykonaniu diagnostyki patomorfologicznej i wypisaniu ze szpitala, dostają też nieprawidłowo wykonane badania. Niestety zdarza się też niewykrycie raka pomimo istniejącej choroby. Onkolodzy przyznają, że bywa też odwrotnie – pacjent jest leczony na nowotwór, którego nie ma. Czasem zawodzi tu najprostsze rozwiązanie – lekarze nie chcą wydać skierowania na badanie.

Powodem jest, zdaniem ekspertów, brak osobnej wyceny. Fundusz płaci za zabieg chirurgiczny tyle samo, niezależnie, czy dodatkowo wykonano badania patomorfologiczne, czy nie. W efekcie część szpitali, szczególnie tych mniejszych, które i tak nie będą dalej prowadzić leczenia, chcąc zaoszczędzić, nie kieruje na badania.

Kolejnym problemem jest to, że dramatycznie brakuje lekarzy. Zajętych jest tylko 20 proc. miejsc na specjalizacjach. 42 proc. specjalistów ma powyżej 65 lat. W Polsce przypada jeden patomorfolog na 85 tys. mieszkańców. Średnia UE to jeden na 35 tys.

Barierą w dostępie do takich badań jest również nierównomierne rozmieszczenie zakładów i pracowni diagnostyki patomorfologicznej. Dla porównania – w woj. polskim jest jedynie sześciu specjalistów, w sąsiadującym woj. śląskim – już 88.

Zdaniem prof. Rutkowskiego poza wspomnianym już jednym wzorem opisu badania konieczny jest centralny rejestr, tak aby można było zobaczyć opis oraz sprawdzić, jak badanie było robione. Oprócz tego powinna istnieć możliwość konsultowania wyników z innymi. Na przykład we Francji rząd płaci za drugą opinię. I to mu się opłaca. Po wprowadzeniu tych przepisów 40 proc. rozpoznań uległo zmianie.

Resort zdrowia dostrzega problem. NFZ i MZ obiecały w najbliższym czasie wprowadzić osobną wycenę, a także akredytacje dla zakładów patomorfologii prowadzących badania finansowane przez NFZ. Pierwsze akredytacje, jak informuje MZ, są spodziewane na przełomie lat 2021 i 2022. Ośrodki będą miały wytyczne co do sposobu utrwalania, transportu, przechowywania materiału oraz standaryzowanego rozpoznania patomorfologicznego. Resort przewiduje także prace nad standardem opisu wyniku badania.

– Jeżeli tak będzie, to będzie przełom. Bez tego nie może zacząć działać Narodowa Strategia Onkologiczna, to jedne z zapisów – mówi prof. Rutkowski. 

rozmowa

Zbyt późno otrzymany wynik blokuje czasem leczenie

NIK nie zostawia wątpliwości, z patomorfologią jest źle. Jakie są najczęstsze nieprawidłowości przy diagnostyce patomorfologicznej?

Materiał pobrany od pacjenta trafia do zakładu patomorfologii zbyt późno.

To znaczy?

Optymalny czas wynosi od 24 do 48 godzin, w zależności od wielkości materiału. Jeśli został pobrany podczas operacji, powinien od razu trafić do zakładu, gdzie zostanie opisany. Niestety nie wszystkie szpitale dysponują zakładem patomorfologii. To sprawia, że badania są outsourcingowane. Mija więc nawet kilka dni, gdy zostaną przekazane do laboratoriów. To ma znaczenie dla jakości uzyskanego z nich wyniku. Tymczasem to kluczowe badanie z punktu widzenia dalszego leczenia pacjenta. Im bardziej szczegółowo jest wykonane, tym można ustalić bardziej celowaną, spersonalizowaną terapię leczenia nowotworu. Zwiększając tym samym szanse na powrót pacjenta do zdrowia, co ma też znaczenie z punktu widzenia obciążeń dla budżetu państwa. Niestety, zleceniodawcy badania, czyli szpitale, nie są zainteresowane pełnym możliwym wynikiem, jaki można uzyskać z materiału pobranego od pacjenta.

Dlaczego?

Bo jest za drogo. Dzieje się tak zwłaszcza w przypadku placówek, które nie specjalizują się w leczeniu nowotworów. Wówczas oczekują podstawowej diagnostyki, bo pełna za bardzo obciążyłaby ich finansowo. Chcą jedynie wiedzieć, czy chory „ma raka”. Jednym słowem, oczekują podstawowej informacji. W efekcie często trzeba badanie powtórzyć, jeżeli ktoś chce włączyć bardziej celowane leczenie.

Jaki to ma wpływ na pacjenta?

Czasem upływa zbyt dużo czasu od pierwszego do kolejnego badania zleconego już przez centrum onkologii, co może mieć przełożenie na możliwość włączenia odpowiedniej terapii.

Czy Polska odróżnia się na tym tle od innych krajów?

W większości krajów materiał pobrany od pacjenta jest opracowywany według przyjętych standardów. Ale nie dlatego, że jest to inny kraj niż Polska. Wynika to z odmienności systemu ubezpieczeń. Płatnik, którym nie zawsze jest państwo, wymusza jakość. Jeśli badanie nie będzie na najwyższym poziomie, prawidłowo wykonane, kompleksowe, nie zapłaci za leczenie. Na Zachodzie więc istnieje większa świadomość tego, czy badanie jest prawidłowe.

A w Polsce?

Pracujemy nad tym.