Gdy boli muśnięcie. Szumowska: Nigdy mi się nie zdarzyło, by pacjent udawał [WYWIAD]

- Cierpienie może uszlachetnić tylko kogoś, kto ma cnoty heroiczne. W innym przypadku ból powoduje jedynie, że człowiek stopniowo wycofuje się z życia, przestaje funkcjonować w rodzinie, w pracy czy szkole - mówi w wywiadzie dla DGP Anna Szumowska lekarz anestezjolog, stworzyła Poradnię Leczenia Bólu dla Dzieci w warszawskim Centrum Zdrowia Dziecka.

Cierpienie uszlachetnia?

Nie.

Na pewno?

Cierpienie nigdy nie uszlachetnia, dlatego trzeba z nim walczyć.

U Polaków z japońskiego statku nie stwierdzono koronawirusa

A ludzie pod wpływem cierpienia nie stają się lepsi, nie widzą tego, co naprawdę ważne?

Naturalnie, są męczennicy, którzy potrafią poświęcić swoje cierpienie w imię czegoś wyższego albo dla kogoś. Ale to nie ból ich uszlachetnił, oni tacy byli. To ludzie święci. Nie, nigdy nie powiedziałabym, że cierpienie ma szansę kogoś uszlachetnić.

Gdyby mogła pani wziąć na siebie cierpienie dziecka, zgodziłaby się pani bez wahania.

Tak, choć wiem, że to niemożliwe.

A jednak ludzie poświęcają się dla innych i to nie musi być od razu św. Maksymilian.

To są właśnie święci niekanonizowani, bohaterowie. To jak rodzice, którzy z uśmiechem na twarzy patrzą na odchodzące dziecko. Wiedzą, że ono za kilka dni, tygodni umrze, ale stać ich na spokój. Tak na marginesie, chłopiec, któremu ustąpił pan miejsca, wyszedł z poradni i udał się prosto na lody. Właśnie dzwonił tata, szczęśliwy, że już nie boli.

Matko…

Tak, nowotwór rozsiany jest wszędzie…

A ojciec się uśmiecha.

To jeden z tych świętych. Cierpienie może uszlachetnić tylko kogoś, kto ma cnoty heroiczne. Wtedy to może mieć jakieś pozytywne skutki. W innym przypadku ból powoduje jedynie, że człowiek stopniowo wycofuje się z życia, przestaje funkcjonować w rodzinie, w społeczeństwie, w pracy czy szkole. Cierpiące dziecko nie chce spotykać się z rówieśnikami, zamyka się w bólu.

Napatrzyła się pani na ból.

I nie jestem jedyną, która mówi, że cierpienie nie uszlachetnia.

Nie musi boleć?

Nie musi, a nawet nie powinno.

Ale przecież poboli, poboli i przestanie.

Nie zawsze. I co wtedy?

Kiedyś uczono inaczej.

I to się na szczęście zmieniło.

Skoro już obalamy mity, to czy lekarstwo musi być niesmaczne?

Nie, ale wie pan, że w tym, iż lekarstwo jest niesmaczne, może coś być? Moja kilkuletnia siostrzenica w poszukiwaniu czegoś słodkiego wypiła pół butelki ibuprofenu. Szczęśliwie nic jej się nie stało. Bardzo niebezpieczne dla dzieci są też ładne, kolorowe tabletki. Zupełnie nie rozumiem, czemu ogromna dawka potasu jest w pięknej, prześwitującej kapsułce, w której są niebieskie kuleczki! To jest kuszące, a może zabić.

Wróćmy do tematu. Czym jest ból?

Wrażeniem, czysto subiektywnym, nieprzyjemnym wrażeniem.

Skąd się ono bierze?

Powstaje w procesie nocycepcji.

O nie, przecenia mnie pani. Powiedzmy, że zaciąłem się nożem przy krojeniu chleba…

I proces nocycepcji zaczyna się od tego, że to skaleczenie, czyli bodziec mechaniczny, jest w naszych receptorach przekształcone w bodziec elektryczny i on wiedziony jest odpowiednimi kanałami, czyli nerwami, do rogu rdzenia kręgowego.

Czyli rację ma prof. Święcicki, mówiąc, że człowiek jest na prąd.

Zdecydowanie tak! Serce działa na prąd, mózg działa na prąd, wszystko działa na prąd.

Dlatego najskuteczniejszą metodą leczenia są elektrowstrząsy.

Może nie wszystkiego… (śmiech) Ale wróćmy do bólu i do tego, że prąd przewodzony jest nerwem.

I są miejsca bardziej i mniej unerwione, prawda?

Tak, w niektórych częściach ciała skupiska tych receptorów są dużo większe niż gdzie indziej.

Dlaczego?

Pan Bóg tak sobie wymyślił, nie ma to szczególnego uzasadnienia.

Wszyscy wiemy, że najbardziej boli, jak się walniemy w łokieć.

Bo tam nerw jest bezpośrednio pod skórą i to dlatego. Bardzo rzadko nerw jest bezpośrednio pod skórą, inne takie miejsce to nerwy czaszkowe – są miejsca, gdzie one wychodzą z czaszki i mogę pana tam ucisnąć tak, że pana zaboli.

To może innym razem.

Chciałam tylko wyjaśnić, że są miejsca, w których nerwy można wyczuć palpacją, czyli dotykiem.

Piłkarze, gdy ustawiają mur, to chronią nie twarze, tylko genitalia. Też z powodu unerwienia?

Raczej z nerwów niż unerwienia. Co prawda te miejsca są narażone na uszkodzenia wywołujące duży ból, ale to, że oni tak reagują, jest spowodowane tym, co mamy w głowie. Nauczyliśmy się, co musimy szczególnie chronić, mamy żebra chroniące narządy wewnętrzne, mamy nasze odruchy, które powodują, że upadając, wystawiamy ręce czy kulimy się, broniąc brzuch.

Wróćmy do bólu.

Impuls, o którym mówiliśmy, jest przewodzony do rdzenia. Tam dochodzi do kolejnego przełączenia i ów impuls idzie dalej. Tak trafia do ośrodkowego układu nerwowego. To tam decyduje się to, że czujemy ból, zresztą czujemy go zupełnie różnie, to całkowicie osobnicze.

Rządy i uczeni uwielbiają zabawy z wirusami

Mówi pani jak zoolog o myszach. Ten osobnik reaguje tak, a tamten inaczej.

(śmiech) Bo każdy osobnik na taki sam bodziec reaguje inaczej.

Można się jakoś wyćwiczyć, by odczuwać ból mniej dotkliwie?

Oczywiście, są różne metody wschodnie, tradycyjne, ale to też cała gałąź medycyny, która mówi, że możemy odwrócić uwagę od bólu. My to robimy z małymi dziećmi…

Trzeba pocałować, zagadać i wtedy nie boli.

Tak, bo chcemy zająć głowę czym innym. Korzystamy z tego w szpitalu dziecięcym bardzo często. A dorośli? Dorosłego, który koncentruje się na swoim bólu i zajmuje się nim od rana do wieczora, będzie bolało znacznie bardziej.

Jestem agentem służb specjalnych. Nauczy mnie pani, jak pokonać ból?

Akurat ja pana nie wyćwiczę, ale to oczywiście możliwe i wiedzą to nie tylko agenci służb specjalnych.

Hotentoci zasuwali boso na polowaniach po buszu.

A my mielibyśmy tak poranione nogi, że nie bylibyśmy w stanie iść dalej, prawda? Można to wyćwiczyć, ale ćwiczy się nie nogi, lecz głowę.

Fakir chodzi po rozżarzonych węglach i śpi na gwoździach…

Bo ma wyćwiczoną psychikę. To tak jak ci, którzy umieją chodzić po linie – tu największym problemem jest zapanowanie nad strachem. Wszystko dzieje się w głowie.

Możemy zapanować nad bólem?

Tak, ale jedni mniej, a inni dużo bardziej. Gdyby to było takie banalne, to nie mielibyśmy tylu problemów z bólem.

Ból jest jak gorączka, pokazuje, że dzieje się coś złego, prawda?

Tak jest zazwyczaj. Skaleczymy się, boli nas palec i ten ból ma funkcje ostrzegającą, więc jest dla nas korzystny.

Boli ząb, więc ostrzeżony idę do dentysty.

A oprócz tego bierzemy tabletkę, nie lecząc choroby, tylko sam objaw i to jest zupełnie naturalne.

Powiedziała pani, że ból jest subiektywny.

Bo jeśli pan mówi, że boli, to ja nie mogę w to wątpić.

A jest to pani w stanie zweryfikować?

Często mamy problem w ocenie bólu, zwłaszcza wśród dzieci. Stosujemy ocenę natężenia bólu i prosimy, by pokazały na skali twarzyczkowej, jak bardzo je boli. Jedna z moich małych pacjentek zawsze wskazywała na przedostatnią, czyli na bardzo silny ból. I widzimy dziecko, wydaje się, że jest w komforcie, a pokazuje silny ból. Okazało się, że nasza pacjentka bardzo lubi kolor różowy, a akurat ta buzia była pomalowana na różowo.

Zostawmy dziecko. Bada pani mnie i pyta o skalę bólu od 0 do 10, ja mówię, że 9. Jest pani w stanie to jakoś sprawdzić?

To bardzo trudne, bo zakładamy prawdomówność pacjentów. Jeśli więc są kompetentni i z jakiegoś powodu chcieliby nas oszukiwać, to właściwie nie jesteśmy w stanie temu zaprzeczyć.

A zdarzyło się, że pacjenci blefują?

Nigdy mi się nie zdarzyło, by pacjent udawał. Natomiast nierzadko ból jest somatyzacją innych dolegliwości. Pacjent ma problem, który leży w jego psychice, z tym co przeżył, ma problem z emocjami, z sytuacją rodzinną – co wśród dzieci jest bardzo częste – i nagle zaczyna odczuwać całkiem fizyczny ból.

Co robicie wtedy?

Diagnozujemy, czyli stosujemy wszystkie możliwe badania obrazowe, badania przewodzenia, wszystko, co się da i nie znajdujemy przyczyny. Wtedy szukamy ratunku w psychoterapii i ta często przynosi efekty.

Nefrolog leczy nerki, kardiolog serce, a pani tylko objawy.

Tak się dzieje wtedy, gdy ból jest objawem, ale nawet wtedy nie wszystko jest takie proste. W Centrum Zdrowia Dziecka działa przez całą dobę zespół leczenia bólu, którego pracownicy wyszukują w szpitalu pacjentów z bólem i się nimi opiekują.

Co umie pani, czego nie umieją inni?

Lekarze z całej Polski wysyłają do mnie pacjentów, bym właściwie dobrała im leki. Wiem, że to wygląda na bardzo proste, łatwe, oczywiste, ale widocznie tak nie jest.

Skoro jakiś lek uśmierza ból i na pewno zadziała, to czy nie mogą go podawać lekarze innych specjalności?

Mogą i często to robią, ale czasem potrzebują naszej pomocy, bo to nie jest takie automatyczne, że daję tabletkę i ból znika.

Wciąż jednak pani nie leczy przyczyn, tylko objawy.

Gdy ból jest objawem, to sytuacja jest dużo prostsza, ale do mnie trafiają często pacjenci, u których ból przestał być objawem, a stał się chorobą.

Ból sam w sobie? Bez przyczyny?

Ból staje się chorobą, gdy trwa zbyt długo i przestaje w organizmie pełnić funkcję ostrzegającą. Zoperowane tkanki już dawno się wygoiły, a ból pozostał, a nawet narasta. Czasem nawet nie ma narządu, a boli.

Bóle fantomowe?

Tak, pacjentowi amputowano kończynę, a ona wciąż boli. To dowód na to, że ból jest zlokalizowany w głowie.

Jak to w ogóle możliwe: ręki nie ma, a boli jak diabli i pacjent cierpi?

Bo w jego głowie tworzy się zapętlony krąg impulsów, który powoduje, że cały czas dochodzi do impulsacji i cały czas odczuwamy ból.

Co wtedy?

Tu nastąpił ogromny postęp i dla takich pacjentów są jakieś rozwiązania, a jeszcze 10, 15 lat temu nie było żadnych.

No tak, dać mu ketonal?

Na pewno nie pomoże. Kluczowe jest zrozumienie mechanizmu bólu – wówczas możemy jakoś na to wpłynąć. Wyzwaniem są dla nas pacjenci z zespołem CRPS, czyli zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego.

To jest ten zespół Sudecka?

Owszem, to bardzo rzadka i ciężka choroba, bo wywołuje bardzo silne dolegliwości bólowe. Tu nie ma przyczyny, którą moglibyśmy operacyjnie wyciąć, wypalić, jakoś odwrócić.

To na czym to polega?

To jest takie wieloskładowe rozregulowanie układu nerwowego, które nie ma żadnej konkretnej przyczyny. Rok temu trafił do nas chłopiec, który nie był w stanie dotknąć swojego podudzia.

Jak to?

Przyjechał z gołą nogą trzymaną na wysokości i tak też funkcjonował w domu – leżał, a jego stopa była podparta tak, by nic nie dotykało podudzia. Wcześniej był badany ortopedycznie, neurologicznie i nic. Trafił do nas i dotknięcie mojego fartucha sprawiło mu koszmarny ból. Nie był w stanie wytrzymać niczego, nawet muśnięcia ogonem kota, nic. Koszmarny ból.

To się leczy czy samo przechodzi?

Samo przechodzi pod wpływem rehabilitacji i psychoterapii, ale zacząć trzeba od pozbycia się bólu. Musimy założyć blokadę regionalną.

To jak Samoobrona, ona też organizowała regionalne blokady. Dróg w ich przypadku.

A tu jest blokada dróg przewodzenia. Zakładamy cewnik w okolicach struktury nerwowej i znieczulamy ją. Nagle przestaje boleć i w tym samym czasie rusza bardzo intensywna rehabilitacja oraz psychoterapia.

Dlaczego rehabilitacja? Przecież noga czy ręka nie były złamane?

Nie, ale pacjent jest przyzwyczajony, że go boli, więc unika jakiegokolwiek ruchu. Psychoterapia i rozruszanie mają mu pomóc ten strach przed bólem pokonać. Pamiętam tego chłopca. Kiedy postawił nogę na ziemi, ja do niego powiedziałam „Wstań!” niczym Jezus w Ewangelii. I wstał… (śmiech) A chłopak nie mógł uwierzyć, że nie boli. Najważniejsze są pierwsze trzy dni, by pacjent zrozumiał, że może to zrobić.

Jak na razie jest znieczulony, ale co dalej, kiedy znieczulenie mija?

Powoli zmniejszamy dawkę i wycofujemy się ze znieczulenia. I wie pan, jak się skończyło z tym chłopcem? Był u nas trzy tygodnie, po czym wybiegł, zdrowy jak rydz, jak gdyby nigdy nic się nie działo! Cztery dni temu dzwoniłam do jego taty, by zapytać, jak się czują i na szczęście dolegliwości nie wróciły.

Jak ręką odjął?

Całkowicie, a skuteczność leczenia zespołu Sudecka jest bardzo niewielka. Tu kluczowe jest, jak długo on trwa – im krócej, tym większa szansa na wyleczenie. Nasza metoda uderzenia z trzech stron, gdy potrzebny jest anestezjolog, fizjoterapeuta i psycholog, okazuje się skuteczna. Inna sytuacja. Mieliśmy chłopca leczonego przez pięć czy siedem lat z powodu bólu brzucha. Wielokrotnie diagnozowany, znaleziono drobną nieprawidłowość, ale nikt się nie chciał podjąć operacji. W końcu w CZD ją przeprowadzono, udała się, lecz ból nie ustał.

I co wtedy?

Zastosowaliśmy to znieczulenie regionalne i po tygodniu pacjentowi dolegliwości minęły. Jak dotąd nie wróciły.

Jakim cudem?

Wyleczyliśmy przyczynę przewlekłego bólu, bo zresetowaliśmy aktywność nerwu, tak jakbyśmy wyłączyli prąd. Zablokowaliśmy kanały i nerw przestał działać, po czym odblokowaliśmy i wszystko dobrze działa.

Ale przecież tych nerwów jest do licha i trochę! Jak pani wiedziała, który resetować?

Na tym właśnie polega sukces, by wiedzieć, którym nerwem się zająć.

Dziecko przychodzi w nocy i mówi „bolą mnie nogi”. Jako dziecko słyszałem od mamy, że to bóle wzrostowe.

I to bardzo prawdopodobne, to dość częste u dzieci. Bogu dzięki, że się z tego wyrasta, choć w skrajnych sytuacjach te bóle są tak silne, że pacjenci trafiają do mnie.

A pani jak reagowała jako mama?

Ja jestem takim rodzicem, co to uważa, że zaraz minie i nie ma się czym martwić.

Bo ma pani czwórkę dzieci, przy jednym by pani zwariowała.

(śmiech) Faktycznie, nie przejmuję się wszystkim, co one zgłaszają, ale są mamy, które przychodzą i mają dokładną listę z wyszczególnieniem, co dziecko robiło, kiedy poczuło delikatny objaw. I takie przewrażliwienie jest bardzo złe dla dziecka i dla jego dolegliwości.

Strach jest zaraźliwy?

I potęguje ból.

Dorosłych najczęściej boli głowa, prawda?

I kręgosłup. Kiedy taki pacjent trafia do lekarza, zaczyna się szukanie przyczyny, bo przecież chodzi o to, żeby wyleczyć przyczynę.

A pani jest ostatnią deską ratunku?

Jeśli nie da się od razu wyeliminować powodu bólu, to trzeba chociaż wyeliminować sam ból.

Ból duszy też pani leczy?

Przede wszystkim!

Mężowi (Łukasz Szumowski, minister zdrowia – red.) czy pacjentom?

Moim pacjentom i dlatego wizyta u mnie nie trwa mniej niż godzinę za pierwszym razem, później może być pół godziny.

I to nie dlatego, że jest pani gadułą.

To dlatego, że pacjent musi mieć szansę opowiedzenia o bólu, przy okazji opowiadając wiele o sobie.