W ostatnich latach liczba nowych zakażeń wirusem HIV w Polsce była najwyższa od 1985 r., kiedy wykryto pierwszy taki przypadek w naszym kraju.
Poradnia profilaktyczno-lecznicza (PPL) przy ul. Wolskiej w Warszawie jest jednym z czterech ośrodków w kraju, które zapewniają pacjentom zakażonym HIV kompleksową opiekę specjalistyczną na najwyższym poziomie. Pozostałe znajdują się w Chorzowie, Szczecinie i we Wrocławiu. W stołecznej placówce, istniejącej od 1993 r., zarejestrowanych jest obecnie ok. 4,5 tys. osób z HIV. Mogą tu liczyć na pomoc m.in. specjalistów chorób zakaźnych i wewnętrznych, dermatologii-wenerologii, ginekologii, psychiatrii i neurologii. Na miejscu zapewnia się im także wsparcie psychologiczne oraz pomoc socjalną.
Tabliczka na budynku poradni nie zawiera informacji o tym, jacy pacjenci się w niej leczą.
– Po co dodatkowo stygmatyzować – mówi dr hab. n. med. Justyna Kowalska, prof. Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, lekarz PPL. Wszyscy, którzy do niej trafiają, decydują się na terapię dobrowolnie. Nie ma bowiem przepisów zmuszających osoby z HIV do leczenia. Zakażony, który wie o swoim problemie zdrowotnym, ma jedynie prawny obowiązek poinformowania o nim partnera seksualnego. Za świadome narażanie na zakażenie grozi mu kara więzienia.
Na jasnych i przestronnych korytarzach poradni oczekuje właśnie kilkanaście osób. Kobiety są wśród nich w zdecydowanej mniejszości – dokładnie tylko trzy. Na jednej ze ścian wisi plakat zachęcający do robienia testów na HIV. Obok zwrotu „pacjencie” ktoś koślawo dopisał na nim „sam jesteś pacjentem!”.
– Znam wszystkich nie tylko z imienia i nazwiska, lecz także po numerze karty. Wystarczy, że spojrzę na ich listę przygotowaną na dany dzień, i wiem, że spotykam się z Kasią, Wojtkiem i Karolem – mówi Justyna Kowalska. – Mamy tu dość rodzinną atmosferę, bo pacjenci pojawiają się regularnie, a leczenie jest długotrwałe.
Zakażonych HIV nie obowiązuje rejonizacja, jeśli chodzi o wybór poradni. Do takiego miejsca jak placówka przy Wolskiej nie potrzebują też skierowania. Wystarczy pozytywny wynik testu na HIV, a ten można zrobić bezpłatnie w jednym z 30 punktów konsultacyjno-diagnostycznych (PKD) na terenie Polski. Nadzór sprawuje nad nimi Krajowe Centrum ds. AIDS, agenda ministra zdrowia. Odpowiada ono za wszelkie działania profilaktyczne i informacyjne oraz finansuje leczenie pacjentów.
Niepewne statystyki
O rozpoczęciu terapii każdorazowo decyduje lekarz klinicysta, a preparaty są dobierane indywidualnie. Ich średni miesięczny koszt to 2,7 tys. zł. Jeśli wziąć pod uwagę, że obecnie leczy się około 12 tys. Polaków zakażonych HIV, to wychodzi, że roczne koszty terapii wynoszą ponad 200 mln zł. Z oficjalnych danych wynika jednak, że osób z wirusem jest w naszym kraju znaczenie więcej, bo prawie 25 tys. Czy to oznacza, że prawie 13 tys. osób świadomie zrezygnowało z terapii? – Podawana liczba 25 tys. zakażonych HIV może być pewną nadinterpretacją epidemiologiczną. Chodzi o system rejestrowania wykrytych zakażeń. Pacjenci są w nim anonimowi, więc może się zdarzyć, że ta sama osoba zostaje zgłoszona do systemu centralnego kilkakrotnie przez różne jednostki. W tych danych nie ma numeru PESEL ani nawet imienia czy nazwiska zakażonego. Identyfikator zawiera datę urodzenia, inicjały i płeć. To może powodować pewne przekłamania i miejmy nadzieję, że tak właśnie jest – tłumaczy dr n. med. Grażyna Cholewińska-Szymańska, ordynator Oddziału III Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie i konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych.
Z drugiej strony trudno oszacować, ilu Polaków wciąż nie ma świadomości, że są zakażeni HIV. Ze statystyk wynika, że tylko 10 proc. populacji naszego kraju kiedykolwiek wykonało test na obecność wirusa. W porównaniu z innymi państwami europejskimi jesteśmy pod tym względem na szarym końcu. W Hiszpanii czy Wielkiej Brytanii, będących w czołówce, jeśli chodzi o badania na obecność HIV, odsetek osób z tzw. grup kluczowych (najbardziej narażonych na zakażenie), które poddają się testom, jest bliski 90 proc. Kraje te dążą do realizacji głównych celów tzw. strategii 90-90-90 UNAIDS, programu ONZ ds. zwalczania HIV i AIDS. Zakłada ona, że do 2020 r. 90 proc. zakażonych będzie świadomych swojego statusu serologicznego, 90 proc. wszystkich zdiagnozowanych będzie leczonych, a u 90 proc. osób przechodzących terapię nastąpi zahamowanie rozwoju wirusa.
Fatalnie wyglądają też polskie dane o nowych zakażeniach. W ostatnich pięciu latach ich liczba jest najwyższa do 1985 r., kiedy to stwierdzono pierwsze przypadki obecności HIV u sześciu osób chorych na hemofilię, czterech homoseksualnych mężczyzn i kobiety, która była prostytutką. W 2018 r. średnio trzech Polaków dziennie dowiadywało się o zainfekowaniu wirusem. Zdecydowana większość osób żyjących z HIV w naszym kraju to mężczyźni (88 proc.), podczas gdy w skali całego świata 51 proc. zakażonych stanowią kobiety.
Paniczny lęk przed chorobą nie ma uzasadnienia, gdyby przyjrzeć się danym dotyczącym wykrywalności zakażenia gromadzonym przez punkty konsultacyjno-diagnostyczne. Testy wykonuje w nich około 30 tys. Polaków rocznie. Sami klasyfikują oni swoje zachowania seksualne lub sytuacje, w których się znaleźli, jako potencjalnie niebezpieczne. Obecność wirusa HIV faktycznie stwierdza się tylko u ok. 1 proc. badanych. Choć nie da się wykluczyć, że problem będzie narastał.
– W latach 90. XX wieku 80 proc. zakażonych w Polsce stanowili narkomani, głównie korzystający z iniekcji dożylnych – mówi konsultant wojewódzki Grażyna Cholewińska-Szymańska. – Dziś w grupie zakażonych jest ich tylko 8 proc. Dominują mężczyźni homo- i biseksualni, coraz częściej uzależnieni od tzw. chemseksu. Żeby zwielokrotnić doznania seksualne, stosują przeróżne substancje chemiczne, które skutkują także rozluźnieniem norm i skłonnością do podejmowania ryzykownych zachowań – wyjaśnia ekspertka.
Największe ryzyko infekcji występuje w grupie mężczyzn deklarujących się jako MSM (mężczyźni mający seks z mężczyznami). Dane z anonimowych ankiet wskazują, że aktywny MSM w wieku 20–40 lat w ciągu miesiąca może mieć co najmniej 50 różnych partnerów. Ale zdarza się, że takie osoby przyznają się nawet do 500 kochanków miesięcznie.
Nie oznacza to, że relacje heteroseksualne są wolne od zagrożeń. Choć wbrew potocznemu przekonaniu o agresywności wirusa HIV, zakazić się nim wcale nie jest tak łatwo. – Z badań jasno wynika, że ryzyko zakażania HIV przy jednorazowym kontakcie z osobą już zakażoną wynosi 0,1 proc. w przypadku stosunku waginalnego i 3 proc. w przypadku stosunku analnego – wyjaśnia prof. Kowalska. – Mówiąc bardziej obrazowo: do zakażenia dojdzie odpowiednio w jednym przypadku na tysiąc oraz w trzech przypadkach na sto zbliżeń – tłumaczy.
Lekarze podkreślają, że na zakażenie wpływ mają przede wszystkim przypadek oraz częstotliwość ryzykownych zachowań. I przekonują, że znaczenie obu tych czynników jest równie duże. Wcale nie tak rzadkie są sytuacje, w których partnerzy żyją ze sobą wiele lat i regularnie uprawiają seks bez zabezpieczenia, nie mając świadomości, że jedno z nich ma pozytywny status serologiczny. Zdarza się, że nawet jednorazowa przygoda seksualna bez zabezpieczenia kończy się zakażeniem.
Liczy się czas
Im szybciej zakażony podejmie terapię, tym lepiej. Liczą się dosłownie dni. Niedawno do warszawskiej poradni jeden z pacjentów przyprowadził znajomego, który chwilę wcześniej dowiedział się, że ma HIV. Stało się to dwa miesiące po tym, jak uprawiał ryzykowny seks.
Wirusa wykryto więc odpowiednio wcześnie. Jeśli pacjent jest na terapii antyretrowirusowej i poziom wiremii HIV, czyli liczby kopii wirusa w mililitrze krwi, jest u niego utrzymywany na poziomie poniżej 50, to nie zakaża innych. Takie przypadki nie są jednak normą. Skuteczność działań profilaktycznych podejmowanych przez Krajowe Centrum ds. AIDS pozostawia bowiem wiele do życzenia.
Wynika to przede wszystkim ze zbyt małych pieniędzy, które ma do dyspozycji agenda. 90 proc. funduszy krajowego centrum idzie na zakup leków dla zakażonych. Pozostałe środki przeznacza się na szeroko pojętą profilaktykę, w tym finansuje się działalność PKD. Rocznie powstaje mniej więcej jedna kampania społeczna i trochę ulotek. Z okazji dnia AIDS obchodzonego 1 grudnia organizowana jest konferencja, a do tego trochę szkoleń dla grup zawodowych narażonych na kontakt z wirusem. Brakuje jednak ekspertów, którzy wyszliby do ludzi – w różnym wieku i z różnych grup społecznych – i porozmawialiby o bezpiecznym seksie. A nawet jak są, to często napotykają na bariery nie do przeskoczenia.
– Edukatorzy nie mają prawa wstępu do wielu szkół – przyznaje dr Magdalena Ankiersztejn-Bartczak, prezes Fundacji Edukacji Społecznej. – Dyrektorzy powołują się na zakazy ze strony rad rodziców, a jeśli już otrzymają zgodę, to zakres wymagań, które trzeba spełnić, żeby odbyć zajęcia, jest tak skonstruowany, że nie ma możliwości rzetelnego przekazywania informacji. Rozpatrywana jest np. zasadność używania słów „prezerwatywa” czy „seks” – wyjaśnia ekspertka.
Jak duża jest potrzeba działań informacyjnych na temat zagrożeń związanych z HIV i AIDS, pokazuje wynik krótkiej ankiety, którą przeprowadziłam wśród 40 studentów jednej z uczelni wyższych w Warszawie. Respondenci mieli po 20 lat, studiowali na II roku kierunku humanistycznego. Na pytanie o to, czy kiedykolwiek zrobili test na HIV, wszyscy odpowiedzieli negatywnie. Nikt z ankietowanych nie rozmawiał o seksie ani związanych z nim zagrożeniach z rodzicami. Na zajęciach z wychowania do życia w rodzinie prowadzonych w gimnazjum i szkole średniej mówiono im tylko, że jest taka choroba jak HIV i AIDS. I już samo wypowiedzenie tych słów wywoływało u nauczycieli zażenowanie. Badani studenci nie wiedzieli, gdzie można zrobić test i kiedy należy się na to zdecydować. Za jedną z dróg zakażenia HIV uważają kontakt ze śliną osoby zakażonej. Pod pojęciem ryzykownego zachowania seksualnego rozumieją seks z osobą, której się nie zna. O tym, że prezerwatywa zabezpiecza przed zakażeniem, nie wspominają. Są przekonani, że do grup ryzyka należą narkomani i prostytutki.
Ale eksperci podkreślają, że uświadomienia w sprawach bezpiecznego seksu zdecydowanie potrzebują również osoby z kategorii wiekowej 50+. Chociaż nie obserwuje się wśród nich lawinowego wzrostu zakażeń, jest to pokolenie, w którym używanie prezerwatyw nie jest powszechne. W czasach, na które przypadł szczyt ich aktywności seksualnej, jeszcze się o tym nie mówiło. A dziś kampanii adresowanych specjalnie do nich nie ma. Jeden ze spotów emitowanych w 2018 r. w ramach akcji społecznej „Mam czas rozmawiać” Krajowego Centrum ds. AIDS, który wyprodukowano właśnie z myślą o osobach 50+, nieoczekiwanie spotkał się z negatywnym oddźwiękiem. W filmiku młody mężczyzna zachęcał starszego pana do zadbania o bezpieczeństwo kontaktów seksualnych, które może ewentualnie nawiązać podczas planowanego wyjazdu rehabilitacyjnego. Pracownicy sanatoriów zaprotestowali przeciwko stereotypizowaniu uzdrowisk jako miejsc, w których można się zakazić wirusem.
Żyć wiecznie
Pacjentem PPL może zostać jedynie osoba pełnoletnia. Dzieci do 18. roku życia mające HIV leczą się na oddziałach pediatrycznych szpitala zakaźnego. Nastolatek, który podejrzewa, że może być zakażony, nie może nawet samodzielnie zrobić testu w PKD. Musi mieć zgodę rodzica i być pod jego opieką. Zdarza się jednak, że nastolatki przychodzą wykonać badanie i zawyżają swój wiek. Ale już żeby uzyskać dostęp do leczenia w PPL, trzeba założyć kartę i trafić do rejestru Krajowego Centrum ds. AIDS.
Profesor Kowalska dobrze pamięta chłopaka, który przyszedł do niej krótko po swoich 18. urodzinach. Od dwóch lat wiedział, że jest zakażony, ale nie chciał wtajemniczać rodziców w swoje problemy zdrowotne. Dlatego czekał z podjęciem leczenia do pełnoletności. Poinformowanie bliskich o zakażeniu wiązało się dla niego z coming outem. Tak bardzo bał się wyznać rodzinie, że jest gejem, iż narażał swoje zdrowie na jeszcze większe ryzyko. Ostatecznie rozpoczął terapię krótko przed maturą. Poprosił lekarzy, żeby w miarę możliwości dobrali mu leki tak, aby nie wpływały negatywnie na jego zdolność przyswajania wiedzy i przygotowania do egzaminu. Jak w przypadku większości zakażonych regularnie przyjmujących leki są duże szanse, że dożyje późnej starości. – Wszystkie nastolatki, które do nas trafiają z różnymi, trudno leczącymi się infekcjami, np. mononukleozą, mają standardowo zlecany test na HIV – informuje prof. dr hab. n med. Magdalena Marczyńska, ordynator Oddziału Pediatrycznego Zakaźnego Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego. – Nie zdarza się, aby rodzice protestowali. Trzeba jednak właściwie przekazać im tę informację. Zawsze w takim wypadku mówimy, że dziecko ma objawy, które mogą wskazywać na zakażenie i chodzi o wykluczenie tej możliwości. Zwykle słyszymy wtedy, że ich dziecka na pewno to nie dotyczy, ale godzą się na badanie – opowiada.
W ubiegłym roku w klinice kierowanej przez prof. Marczyńską rozpoznano trzy nowe przypadki zakażeń wśród nastolatków – wszyscy mieli wówczas po 16–17 lat. U żadnego z nich nie było objawów ostrej choroby retrowirusowej, rozpoznawanej w pierwszych tygodniach po ryzykownym kontakcie seksualnym. Jej symptomy są łudząco podobne do zwykłej infekcji: silne zapalenie gardła, gorączka, powiększone węzły chłonne. Skoro nie zdiagnozowano choroby retrowirusowej, oznacza to, że od zakażenia upłynęło dużo czasu, przynajmniej około roku. Tylko jeden z młodych pacjentów prof. Marczyńskiej zgodził się na leczenie. Wola rodziców w takim wypadku nie wystarczy. Przecież nie zmuszą nastolatka do połykania leków. Ten mimo zakażenia chce dalej żyć jak jego rówieśnicy, nie myśląc o chorobie. Jak mówi prof. Marczyńska, nastolatkom z HIV wydaje się, że są nieśmiertelni, albo twierdzą, że nic ich nie obchodzi, bo i tak umrą. Jej zdaniem są najtrudniejszą grupą pacjentów.
Koszmar nieświadomości
Wyzwanie, z którym wciąż muszą mierzyć się w Polsce specjaliści w ośrodkach opiekujących się zakażonymi, to kolejne nowe przypadki AIDS. W innych krajach Europy choroba ta już praktycznie nie istnieje. – Mamy systemowy problem z diagnozowaniem zakażenia HIV – twierdzi dr Magdalena Thompson z Oddziału IV Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie, do którego trafiają chorzy. – Mało który lekarz pierwszego kontaktu, a nawet specjalista, bierze pod uwagę możliwość zakażenia HIV u swojego pacjenta i kieruje go na badanie. Nawet jeśli objawy są mocno symptomatyczne, tzw. wskaźnikowe. Trafiają do nas pacjenci z AIDS, co oznacza, że mogli być zakażeni nawet 5–7 lat wcześniej i żyli przez ten okres w nieświadomości. Są tu kierowani np. dopiero wtedy, gdy przez długi czas nie udaje się ich wyleczyć z zapalenia płuc. To nie są ludzie z tzw. marginesu. Chodzą do lekarza. Leżą w szpitalach. Problem w tym, że nikt, kto z nimi miał kontakt, nie wpada na pomysł, że ciągnące się problemy zdrowotne mogą oznaczać HIV – wyjaśnia lekarka.
Eksperci z PPL podkreślają, że podstawą do zdiagnozowania wielu chorób zakaźnych jest rozmowa z pacjentem. Profesor Kowalska uważa, że kluczowe jest umiejętne zadawanie pytań – o aktywność seksualną (konieczne w przypadku osób między 20. a 50. rokiem życia), preferencje dotyczące zachowań społecznych czy tryb życia. Odpowiedzi pacjenta dają lekarzowi nieocenioną wiedzę. Pozwalają przewidywać możliwe scenariusze, zlecać właściwe badania, prognozować rozwój wypadków. O ile można jeszcze szukać usprawiedliwień dla lekarza POZ, który nie podejrzewa HIV, gdy pacjent regularnie zgłasza się do niego z nawracającym zapaleniem gardła (może ono towarzyszyć zakażeniu), o tyle trudniej o wytłumaczenie dla ginekologa, który nie bierze tego pod uwagę, stwierdzając u pacjentki zakażenie chlamydiami czy wirusem HPV (najczęstsze infekcje przenoszone drogą seksualną). Podobnie przebadana w kierunku HIV powinna być kobieta z diagnozą raka szyjki macicy lub dysplazją czy pacjent onkologiczny ze zdiagnozowanym chłoniakiem.
– U nas standardowo każdy pacjent ma sugerowane zrobienie testu na HIV. Ale badania, które ostatnio robiłam w czterech szpitalach największych miast województwa mazowieckiego, pokazały, że to coś wyjątkowego. Ogólnie test wykonywano u około 2 proc. pacjentów. Mimo że w każdym z tych ośrodków był oddział choćby ginekologiczny czy położniczy – zaznacza dr Grażyna Cholewińska-Szymańska.
Największe ryzyko infekcji występuje w grupie mężczyzn deklarujących się jako MSM (mężczyźni mający seks z mężczyznami). Dane z anonimowych ankiet wskazują, że aktywny MSM w wieku 20–40 lat w ciągu miesiąca może mieć nawet 50 różnych partnerów. Ale zdarza się, że takie osoby przyznają się do 500 kochanków miesięcznie
