E-recepta do zrealizowania nawet z błędami

E-zdrowe to hasło, które pojawia się od lat. Co udało się już zrobić w procesie informatyzacji systemu ochrony zdrowia?

Janusz Cieszyński: Jeśli chodzi o e-receptę, pierwsza faza polegająca na jej wprowadzeniu do wszystkich aptek zakończyła się pod koniec zeszłego roku. Od stycznia br. jesteśmy gotowi na ostatni etap, czyli na wdrożenie e-recept we wszystkich gabinetach lekarskich. Patrząc na doświadczenia z zeszłego roku zdobyte przy wprowadzaniu e- zwolnień lekarskich, jesteśmy przekonani, że jest to możliwe, aczkolwiek chcemy jeszcze bardziej postawić na współpracę z wszystkimi interesariuszami. Przede wszystkim mówimy tutaj o pracownikach medycznych, którzy e-recepty mają wystawiać, ale też pacjentach oraz organizatorach systemu ochrony zdrowia. Jednocześnie trwa pilotaż e-skierowania – to kolejny etap informatyzacji. Od strony organizacyjnej jego wprowadzenie jest dużo bardziej skomplikowane niż e-recepty. Dlatego też zapewne jego pilotaż się przedłuży do czasu, aż wejdą w życie niezbędne zmiany legislacyjne. Ponadto pracujemy nad rozwiązaniami, które umożliwią nam płynne wdrożenie, na szeroką skalę elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Dzisiaj zasady jej prowadzenia wydają się już archaiczne, bo bazują na „epoce papieru”. Te trzy elementy: – e-recepta, e-skierowanie i EDM – będą widoczne dla pacjenta za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP) na Pacjent.gov.pl, do którego każdy z nas już teraz może się zalogować, korzystając z profilu zaufanego. Obserwujemy, że coraz więcej pacjentów jest zainteresowanych tym, aby mieć rzetelne informacje na temat swojego stanu zdrowia, dlatego za pośrednictwem serwisu Pacjent.gov.pl udostępniamy wszystkie dane z systemu, łącznie z tym, co było w Zintegrowanym Informatorze Pacjenta NFZ (ZIP).

Jaka jest perspektywa płatnika? Te dane, o których wspomniał pan minister, pochodzą z bazy NFZ. Chociażby z tego względu wymaga to ścisłej współpracy.

Adam Niedzielski: Warto podkreślić, że wysiłki dotyczące informatyzacji udaje nam się bardzo uspójnić. Jeszcze rok temu równolegle funkcjonowały IKP i ZIP – prowadzony po stronie NFZ. Razem z ministrem Cieszyńskim udało nam się doprowadzić do zintegrowania tych dwóch projektów i w tej chwili portal pacjent.gov.pl jest taką bramką wejściową do tematyki zdrowotnej dla każdego pacjenta. Po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia wprowadziliśmy też na naszych salach obsługi stanowiska, na których można zdefiniować profil zaufany i założyć IKP.

W NFZ staramy się myśleć o informatyzacji w kategoriach wykorzystania tego zasobu danych, który posiadamy. Od 10 lat zbieramy bardzo szczegółowe informacje dotyczące usług medycznych, które były realizowane na rzecz każdego obywatela. Część z nich jest udostępniana pacjentom za pomocą IKP. Natomiast to bogactwo danych każe się nam zastanowić nad tym, jak w innowacyjny sposób wykorzystać to, co tak naprawdę już mamy. Żeby uświadomić państwu, jak ten zasób jest ogromny, obrazowo mogę powiedzieć, że corocznie baza danych NFZ zwiększa się o prawie miliard rekordów, bo mamy zarówno informacje o refundacji aptecznej, jak i o zdarzeniach medycznych dotyczących pacjentów. Cały ten zasób danych będziemy udostępniali dla środowisk specjalistycznych, np. akademickich, poprzez portal otwarte dane, gdzie można będzie je bezpośrednio od nas pobierać i analizować. Przymierzamy się również do pokazywania jakości leczenia realizowanej u poszczególnych świadczeniodawców w sposób bardziej dostępny – niewymagający specjalistycznej wiedzy. Widzimy jeszcze co najmniej dwa bardzo ważne kierunki wykorzystania tego zasobu danych. Pierwszy jest związany ze zwalczaniem nieprawidłowości, bo takowe w naszym systemie się zdarzają, a przetwarzanie danych jest doskonałym narzędziem identyfikacji ryzyka, gdzie potencjalnie mogą one występować. Jako NFZ możemy się pochwalić, że stosujemy już algorytmy sztucznej inteligencji do wychwytywania różnych obszarów ryzyk. Ale dane mogą być wykorzystywane również w działaniach profilaktycznych, bo możemy definiować ścieżki pacjenta i na ich podstawie starać się przewidywać konkretne ryzyka zdrowotne. W tej chwili analizujemy ścieżkę związaną z udarem.

A jak to wygląda z perspektywy środowiska lekarskiego? Lekarze nie zawsze są zadowoleni ze zmian związanych z informatyzacją. Czy e-recepta to dla państwa przydatne narzędzie?

Michał Gontkiewicz: E-recepta, z której korzystam od początku, jest świetnym narzędziem. Znacząco ułatwiła proces leczenia, chociaż trzeba podkreślić, że wiele zależy od systemu, którego używamy. Przykładowo, brakuje pewnych narzędzi, takich jak możliwość wypisania połowy tabletki, co wydaje się dla nas oczywiste, bo na papierze możemy oznaczyć dowolną dawkę wynikającą z procesu terapeutycznego, a tego narzędzia informatyczne nie przewidują. W wyjątkowych sytuacjach, proces wystawiania e-recepty czy e-zwolnienia zamiast przyśpieszyć, wydłuża czas wizyty. Pojawiają się też problemy związane z brakiem dostępu do sieci internetowej – czy to po stronie dostawcy, czy też systemu.

Ponadto mamy obawy co do bezpieczeństwa danych. Sercem systemu wydaje się być IKP. Bez skonfigurowania w nim telefonu pacjent nie dostanie na SMS kodów i kluczy do recept i – co dużo ważniejsze- nie wyrazi lekarzowi zgody na dostęp do swojej dokumentacji medycznej. Jeśli mamy nie dość rozwinięte cyfrowo społeczeństwo, to wystąpi tu ewidentna bariera. Ale taki przyjęto tryb autoryzacji oświadczeń pacjentów- nie karta czy e-dowód, a IKP. W projekcie ministerstwa przewidziane jest uprawnienie dla PWDL (podmioty wykonujące działalność leczniczą) do bycia punktem potwierdzającym profil zaufany. Tyle, że on sam w sobie nic nie daje – umożliwia jedynie dostęp do IKP, ale tam trzeba się jeszcze zalogować, wpisać nr telefonu – tego przychodnie na pewno nie będą robić, gdyż jest to czynność z punktu widzenia cyberbezpieczeństwa nie do pomyślenia.

Gorąco kibicujemy informatyzacji, ale nadal widzimy potrzebę dostosowywania systemu do potrzeb użytkowników. Dobrym przykładem jest e-skierowanie, bo to mechanizm bardzo skomplikowany prawnie, a także pod względem technicznym. Dlatego wydaje nam się niezbędne wcześniejsze konsultowanie ze środowiskiem tego typu zmian, jeszcze na etapie projektowania założeń, a nie w momencie, kiedy mamy gotowe rozwiązania.

W Centrum Medyczno-Diagnostycznym korzystają już państwo z rozwiązań informatycznych od jakiegoś czasu. Jakie są wasze doświadczenia?

Paweł Żuk: Ja patrzę na ten proces nie tylko z perspektywy osoby prowadzącej przedsiębiorstwo medyczne, ale również lekarza. Moja jednostka to około 100 tys. pacjentów w podstawowej opiece zdrowotnej i około 300 lekarzy. Nasz wynik z maja – 61 800 wydanych e-recept. To jest około 10 proc. ogólnopolskiego poziomu z tego miesiąca. Rekordowy był styczeń, kiedy to 24 proc. e-recept w Polsce zostało wydanych w prowadzonych przeze mnie jednostkach. Uważam, że przede wszystkim musi być wola wprowadzania zmian, choć to zawsze budzi opór. Jeżeli zastanowimy się, po co jest w ogóle informatyzacja w opiece zdrowotnej, to dojdziemy do wniosku, że ona tak naprawdę ma dwa główne cele: poprawę bezpieczeństwa pacjenta i usprawnienie prowadzenia biznesu, rozumianego jako serwis medyczny. Dzisiaj często analizujemy ten proces, zastawiając się, czy pracownikom medycznym jest wygodnie, czy się do tej zmiany przystosują. To nie jest właściwa perspektywa. Oczywiście powinniśmy się starać, żeby narzędzia były jak najbardziej intuicyjne i wygodne, ale trzeba sobie uświadomić, że od procesu informatyzacji nie ma odwrotu. Pan doktor Gontkiewicz powiedział, że stosowanie cyfrowych rozwiązań czasami wydłuża czas wizyt. To tylko pozory. Jeśli przeanalizujemy kolejne etapy drogi konkretnego pacjenta w systemie lecznictwa, to okaże się, że bez informatyzacji, lekarz go gubi. Chory wychodzi z gabinetu i specjalista nie wie, co się z nim dalej dzieje. Dzięki elektronicznej dokumentacji lekarz będzie taką wiedzę posiadał. Jeżeli tego nie zrozumiemy, to faktycznie informatyzację będziemy postrzegać wyłącznie w kategoriach dodatkowych obowiązków. Przede wszystkim jesteśmy lekarzami, a rozwiązania IT dają nam możliwość lepszego dbania o bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta.

W PZU Zdrowie byliście państwo pionierami we wyprowadzaniu rozwiązań informatycznych. Jak to wygląda z perspektywy dużego ubezpieczyciela?

Sebastian Tabaka: Trochę nie zgodzę się z moim przedmówcą. Uważam, że musimy brać pod uwagę również perspektywę lekarza. Nie możemy jej pomijać, bo jego udział jest konieczny, by to wszystko prawidłowo funkcjonowało. Widzimy, że jak pracujemy z medykami, próbując zniwelować ich obawy, to proces wdrażania rozwiązań IT – w tym, jeśli chodzi o samą e-receptę – nabiera tempa. To jest praca do wykonania na dwóch płaszczyznach – z lekarzem, ale też z pacjentem. Tyle że chorego może do nich przekonać tylko lekarz. To on musi mu uświadomić, że rozwiązania informatyczne to tak naprawdę wygoda, a także kontrola nad procesem terapeutycznym. Ponieważ w naszym wspólnym interesie jest, żeby e-systemy działały prawidłowo, to wspólnie musimy tę pracę wykonać, nie zrobi tego samo ministerstwo.

Dla nas bardzo ważnym elementem jest EDM. Nie jest to łatwa rzecz do wdrożenia, ale przyniesie ogromną korzyść. Zyskamy całościowy obraz pacjenta, a to rzecz nie do przecenienia.

Szpitale skarżą się na problemy z finansowaniem kolejnych nowości z zakresu IT. Jest z tym problem?

Marek Wójcik: Na pewno cieszy to, że jest postęp, natomiast chcielibyśmy wiedzieć z pewnym wyprzedzeniem, jaki będzie harmonogram kolejnych kroków. A to dlatego, że w tym procesie chodzi nie tylko o budowę świadomości i przygotowania interesariuszy, ale także kwestie ekonomiczne. Chcielibyśmy się do tego przygotować w zakresie infrastruktury czy szkoleń. Prosimy także o wparcie finansowe, tak jak otrzymali je lekarze czy aptekarze, chociażby w kontekście ulg podatkowych. Chcielibyśmy otrzymać wsparcie na wyposażenie, niezbędną infrastrukturę informatyczną.

Druga sprawa – odniosę się tu do wypowiedzi mojego przedmówcy – to postawa pacjentów. Pamiętam badanie, które zamówił Narodowy Fundusz Zdrowia w 2017 roku. Pokazało ono, co mnie pozytywnie zaskoczyło, że 86 proc. badanych, w tym także osoby w starszym wieku, bardzo chętnie skorzystałoby z narzędzi informatycznych. Po pierwsze do kontaktu z podmiotami leczniczymi, po drugie, by móc wpisywać, przy wykorzystaniu narzędzi IT, parametry, np. z codziennych pomiarów ciśnienia. Zatem spora świadomość już jest i warto z tego korzystać. Podzielam też opinię, że to dla pacjenta jest w tych wszystkich narzędziach najwięcej propozycji. Więc „bramka” dla niego już jest. Prosimy teraz o „bramkę” dla personelu medycznego. Również w kontekście kontaktów zewnętrznych, na przykład między podmiotami, dostępu do historii choroby itp. Trzeba zachęcać personel medyczny, by w to wchodził i że ma w tym interes. Z czasem to się oczywiście przełoży na korzyść dla pacjentów.

Ostatni wątek pozytywny – bardzo nas cieszy kwestia e-zwolnienia i to, że wreszcie, po latach udaje się skonsolidować zasoby dużych systemów informatycznych – ZUS, KRUS, NFZ. Prosimy jeszcze o dane z PFRON.

Co jest w takim razie największą przeszkodą w przekonywaniu do e-rozwiązań w systemie ochrony zdrowia?

Michał Gontkiewicz: Jest część lekarzy, którzy ze względu na wiek po prostu nie są gotowi do przejścia na e-usługi. Mieliśmy lekarkę, bardzo dobrą, które musiała zrezygnować, bo nie radziła sobie z prowadzeniem elektronicznej dokumentacji, przez co miała problem z całym procesem diagnostyczno-leczniczym. Kiedy dotyczy to osób starszych, to nie powinno się wykluczać podwójnie wykluczonych. Choć musimy pamiętać, żeby nie wiązać problemu wykluczenia cyfrowego wyłącznie z wiekiem.

Sebastian Tabaka: Nie chcąc dyskryminować osób starszych, ale taką barierą faktycznie jest po prostu wiek. Im starsi lekarze, tym mniejsza motywacja do korzystania z nowych rozwiązań informatycznych.

Paweł Żuk: Mentalność samych pacjentów. Ale także to, że lekarz nie może być jedynym przekonującym chorego do korzystania z cyfrowych narzędzi. To jest jednak przerzucanie pewnych obowiązków systemowych na lekarzy. To natomiast oznacza dla nich dodatkowe zadania.

Janusz Cieszyński: Warto podkreślić, że w kwestii lekarzy seniorów zdania w środowisku są podzielone. Na jednym ze spotkań, kiedy ten argument został podniesiony przez jednego ze starszych lekarzy, od razu odezwała się jego koleżanka, która powiedziała, że radzi sobie z obsługą systemu bez problemu. To dowodzi, że barierą nie jest wiek, tylko umiejętności – a tych lekarz nabywa przez całą swoją karierę.

Marek Wójcik: Tak naprawdę, jeżeli rozwiązania IT będą bardzo dobre, to zarówno lekarze, jak i pacjenci sami zaczną z nich korzystać. Tak jak zdecydowana większość robi przelewy bankowe przez interent czy kupuje bilety na pociąg online.

Większość osób się zgadza, że rozwiązania informatyczne są potrzebne. Ale diabeł tkwi w szczegółach. Co zatem powinno się zmienić, żeby wdrażanie systemu nabrało jeszcze większego rozpędu?

Adam Niedzielski: NFZ chce premiować finansowo te podmioty, które w odpowiednio zaawansowany sposób podchodzą do informatyzacji. Na dodatkowe publiczne pieniądze będą mogli liczyć ci świadczeniodawcy, którzy będą wystawiać dużo e-recept. Chcemy systematycznie wspierać informatyzację. Konkretne propozycje w tym zakresie przedstawiliśmy już środowisku lekarzy medycyny rodzinnej.

Marek Wójcik: Po pierwsze musimy wiedzieć dokąd idziemy: potrzebujemy planu gry i harmonogram dojścia do celu. Ważne jest też to, żeby była odwaga w działaniu i wdrażaniu nowych rozwiązań. Możemy przekonywać pacjentów i lekarzy do korzystania z cyfrowych rozwiązań. To jest po prostu nieuniknione. Ale trzeba ich edukować i pokazywać, z jakimi korzyściami to się wiąże. Poza tym, należy zawalczyć o pieniądze z nowej perspektywy unijnej i z budżetu państwa, bo bez dodatkowego finansowania nie wyjdzie żaden nowy e-pomysł.

Sebastian Tabaka: Moim zdaniem bardzo ważne jest podtrzymanie dotychczasowego tempa wprowadzanych zmian. Ale także, żeby były to rozwiązania użyteczne dla lekarzy.

Paweł Żuk: Chcemy, żeby system IT stał się nowym źródłem zaufania do opieki zdrowotnej. Musimy wrócić do korzeni w nowej wersji – takie zaufanie do lekarzy 2.0. Istotne jest jednak to, żeby informatyzacja była liną łączącą różne ogniwa systemu, tak aby informacjami lekarze rodzinni mogli się wymieniać z innymi specjalistami i szpitalami. No i trzeba położyć nacisk na dobre zarządzanie. Jeśli pacjent będzie zadowolony z serwisu, to nie trzeba będzie go przekonywać, żeby wracał. Sam to zrobi.

Michał Gontkiewicz: Liczy się przede wszystkim prostota systemu: tak, żeby wszystkie elementy były spójne, logiczne i komplementarne. I żeby w razie zmiany przepisów czy dostawcy było łatwo przenieść dane. Trzeba też pamiętać, że to bardzo wrażliwe dane i trzeba je dobrze zabezpieczyć.

Adam Niedzielski: Mamy duży potencjał i dużo danych. Należy się przede wszystkim nauczyć dobrze nimi zarządzać. Również po to, aby układać politykę zdrowotną opartą na twardych danych, a nie na intuicji.

Janusz Cieszyński: Zgadzam się z większością tych rekomendacji. Na pewno ważna jest integracja danych, jak najszersze wykorzystanie i przekonanie wszystkich uczestników, że opłaca się korzystać z rozwiązań informatycznych. To ułatwienie dla każdego.

Debatę spisały Klara Klinger i Agata Szczepańska