Fundusz nie musi płacić szpitalowi za leczenie chorych nawet w stanach nagłych, gdy nie są ubezpieczeni i nie mają prawa do bezpłatnej opieki zdrowotnej z innych tytułów.
Sprawa dotyczyła zapłaty przez NFZ należności za tzw. nadwykonania Wojewódzkiemu Szpitalowi Zespolonemu w P. To świadczenia wykonywane ponad limit kontraktowy, ale przeprowadzane w stanach nagłych u pacjentów przyjmowanych z zagrożeniem życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu. Lecznica domagała się początkowo od Funduszu blisko 950 tys. zł, ale ostatecznie zmniejszyła swoje żądania do około 550 tys. zł. NFZ odmówił i sprawa trafiła do sądu.
W toku procesu okazało się jednak, że część pacjentów hospitalizowanych przez Szpital w P. nie była w ogóle ubezpieczona. NFZ bronił się przed opłaceniem za nich świadczeń, wskazując, że nie są oni świadczeniobiorcami w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.). Tego poglądu nie podzieliły jednak sądy. Już w I instancji szpital uzyskał żądaną kwotę (zmniejszoną nieco o kwotę odsetek, które zdaniem sądu się tu nie należały). Sąd wskazał, że szpital miał ustawowy obowiązek udzielania takich świadczeń w stanach nagłych, gdyż chodzi tu o ratowanie poważnie zagrożonego zdrowia i życia ludzi. NFZ powinien więc pokryć koszty zabiegów i leczenia ratującego pacjentów.
Apelacja NFZ została oddalona, ale Sąd Najwyższy – do którego trafiła skarga kasacyjna Funduszu – orzekł inaczej. Uchylił bowiem wyrok apelacyjny, ale zarazem rozpoznał sprawę ostatecznie, zmieniając także wyrok I instancji. Wprawdzie co do zasady uwzględnił powództwo szpitala, ale zredukował je o kolejne 10 proc., finalnie zasądzając niespełna pół mln zł (czyli o ponad 50 tys. zł mniej, niż żądał szpital).
Jakie było uzasadnienie takiego rozstrzygnięcia? Otóż SN wskazał, że szpital faktycznie miał obowiązek wykonywania świadczeń w stanach nagłych, także ponad limit kontraktowy. Tyle że finansowanie takich zabiegów i terapii ze źródeł publicznych może dotyczyć tylko świadczeniobiorców, czyli – poza ubezpieczonymi w NFZ – także osób wskazanych w art. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, tj. np. dzieci i młodzieży do lat 18, kobiet w ciąży lub połogu, osób uprawnionych do świadczeń z opieki społecznej określonych w przepisach o pomocy społecznej, uchodźców i innym cudzoziemców wskazanym w odrębnych przepisach itd. Tymczasem część z pacjentów, którzy nie byli ubezpieczeni, nie spełniała żadnego z tych warunków. NFZ nie ma więc obowiązku finansowania za nich świadczeń ani z własnych środków (pochodzących ze składek zdrowotnych), ani ze środków budżetowych (z dotacji na leczenie osób uprawnionych do opieki zdrowotnej niezależnie od ubezpieczenia) – uznał w konkluzji SN.
orzecznictwo Wyrok Sądu Najwyższego z 7 czerwca 2019 r., sygn. akt I CSK 262/18
