- Oczekiwania środowisk, które działają na rzecz zmian, są takie, by resort zdrowia wpłynął na działania płatnika. W końcu to minister nadzoruje fundusz i kształtuje politykę zdrowotną, a nie odwrotnie -Marek Balicki, szef biura pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.
Powiedział pan niedawno, że zmiany w polskiej psychiatrii nie rozpoczęłyby się bez Kongresu Zdrowia Psychicznego. Dziś odbędzie się jego druga edycja. Potrzeba było pospolitego ruszenia, żeby rządzący podjęli prace nad reformą?
Tak. Zaczęło się jeszcze latem 2015 r., gdy chciano zlikwidować Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, co wywołało społeczny protest. Po dwóch latach odbył się pierwszy kongres. Wówczas też na szczeblu centralnym otworzyło się okienko do zmiany sposobu finansowania psychiatrii. W efekcie w zeszłym roku udało się rozpocząć pilotaż centrów zdrowia psychicznego (CZP). To był przełom, ale cały czas trzeba te działania wspierać.
Na kongresie będzie miał pan wystąpienie na temat pilotażu, zatytułowane: „Dlaczego tak trudno, choć wszyscy tego chcą”. No właśnie: dlaczego?
To można odwrócić: może nie wszyscy chcą, a jednak udało się już dużo zrobić. A dlaczego tak trudno i dlaczego niektórzy nie chcą? Bo niełatwo odejść od starych przyzwyczajeń. Deklarujemy więc, że popieramy, ale nic nie robimy, albo udajemy i piętrzymy trudności. Tak można postrzegać Narodowy Fundusz Zdrowia. Oficjalnie popiera, ale jego działania idą w innym kierunku.
Jak to się przejawia?
Pani profesor Ewa Łętowska mówi, i ja też użyję tej metafory, że prawo może być tarczą, ale może być również mieczem. To jest pilotaż, więc prawo powinno być tarczą, żeby go osłaniać, rozwijać i doskonalić. A NFZ używa tego prawa do utrudniania i grożenia palcem. To jest kwestia sposobu kontraktowania, nieuzasadnionych biurokratycznych wymogów i barier, odchodzenia od głównych założeń. Chodzi np. o to, że podstawową zasadą pilotażu jest odpowiedzialność za zapewnienie opieki psychiatrycznej określonej grupie mieszkańców, np. powiatu, miasta czy dzielnicy wielkiego miasta. Na to zadanie centrum otrzymuje stały budżet proporcjonalny do liczby mieszkańców. I w zasadzie powinno skupić swoją uwagę tylko na tych mieszkańcach. Tymczasem NFZ tak kształtuje umowy, że centra muszą przyjmować w dużej liczbie pacjentów spoza swojego rejonu. To, co powinno być marginesem, staje się głównym zadaniem. W ten sposób wypacza się ideę psychiatrii środowiskowej, a środki przeznaczone na pilotaż służą do finansowania innych działań. A pilotaż nie jest po to, żeby poprawić sytuację jakiegoś podmiotu leczniczego, ale po to, żeby wyodrębnić z tego podmiotu centrum i zapewnić mu pieniądze na zorganizowanie jak najlepszej opieki dla swoich mieszkańców. Więc trudności biorą się stąd, że tak naprawdę nie wszyscy są za, chociaż nikt nie jest przeciw. Niełatwo jest także w środowisku psychiatrycznym. Pracując 20 lat w obowiązującym systemie, nauczyliśmy się wyrabiać punkty. Tymczasem idea centrum polega na tym, że bierzemy ryczałt i odpowiadamy za swoich mieszkańców, a nie tylko za pacjentów, którzy zostaną przyjęci. To jest zasadnicza różnica, bo pociąga za sobą dużą odpowiedzialność. Obecny system jest postawiony na głowie, bo w sytuacji kryzysowej pozostaje często tylko szpitalna izba przyjęć. Ale się do niego przyzwyczailiśmy i bardzo trudno jest od tego odejść.
To zaskakujące, bo jak się patrzy z zewnątrz, wydaje się, że panuje pełna zgoda co do tego, że trzeba zreformować system.
Formalna akceptacja nie wystarczy. Potrzebny jest dzisiaj silny głos poparcia w sprawie centrów zdrowia psychicznego. Dobrą wiadomością jest zaś to, że coraz więcej placówek zaczyna domagać się włączenia do pilotażu.
Pilotaż pokazał też, że po 20 latach mechanizmów rynkowych oduczyliśmy się współpracy – poszczególne placówki raczej chcą ze sobą konkurować. A w opiece nad pacjentem chodzi przecież o współpracę. Dlatego też w pilotażu mamy np. koordynatorów opieki oraz plany terapii i zdrowienia.
I jak ta współpraca wewnątrz centrów się układa?
Na ogół dobrze, choć w jednym powiecie, z powodu braku porozumienia pomiędzy szpitalem a poradnią, która miała być podwykonawcą – bo tak to się w języku NFZ nazywa – do pilotażu nie doszło.
W innych miejscach nie ma z tym problemów?
Są takie centra, gdzie nie ma podwykonawców albo jest jeden – tam sprawa jest prosta. A tam, gdzie jest ich więcej, uczenie się współpracy bywa trudne. Ale to nie tylko problem psychiatrii. W całej ochronie zdrowia współpraca to ciągle duże wyzwanie. W psychiatrii sytuację utrudnia jeszcze utrzymująca się stygmatyzacja i dyskryminacja tej dziedziny.
Finansowa?
Ta jest widoczna najbardziej. Stygmatyzowani są zarówno ci, których dotykają problemy zdrowia psychicznego, jak i ci, którzy im pomagają. Niestety również przez instytucje, co nazywamy stygmatyzacją strukturalną. To prowadzi do utrwalania stereotypów i wykluczania. Utrudnienie reformy przez NFZ jest chyba właśnie przejawem takiej stygmatyzacji. Kolejna sprawa to poziom finansowania psychiatrii. Dajemy na nią mniej pieniędzy niż na inne dziedziny. To, że w ogóle za mało pieniędzy przeznaczamy na opiekę zdrowotną, wszyscy wiedzą. Ale z tego małego już tortu dużo mniejszy kawałek – w porównaniu do innych krajów europejskich – idzie na psychiatrię. U nas to jest niespełna 3,4 proc. wydatków na zdrowie, mniej jest tylko w Bułgarii. W Niemczech jest to 14 proc., a średnio w Europie 6–8 proc. I wciąż nie udaje nam się tego zmienić. Drastycznym przykładem jest ostatnia zmiana planu finansowego NFZ. Z dodatkowych 4 mld zł część, która trafiła na psychiatrię, jest mniejsza od średniej dla innych dziedzin.
Jakie środki pozwoliłyby zmienić ten system i zagwarantowałyby, że reformy się powiodą?
Mamy 2,9 mld zł na rok, czyli 3,4 proc. budżetu NFZ, przy czym mowa tu o całej psychiatrii i leczeniu uzależnień. Na samo leczenie dzieci i młodzieży potrzeba dodatkowo 250 mln zł, na dorosłych 800 mln zł, żeby zapewnić minimalny standard, który pozwoliłby na wprowadzanie pożądanych zmian. Musiałoby to nastąpić w dość krótkim czasie. Ale nawet ten dodatkowy miliard wciąż plasowałby nas na przedostatnim miejscu w Europie.
Mówi pan, że współpraca z NFZ w ramach pilotażu nie układa się dobrze. A czy ministerstwo jest waszym sojusznikiem?
Tak, pilotaż zawdzięczamy ministerstwu, ale teraz oczekujemy jeszcze, żeby skutecznie wpłynęło na NFZ.
Myślę, że jednym z głównych postulatów drugiego kongresu będzie poszerzanie pilotażu na nowe obszary, bo wszędzie tam, gdzie jest on realizowany, widoczne są pozytywne zmiany. Dlatego oczekiwania środowisk, które działają na rzecz zmian, są takie, by Ministerstwo Zdrowia, które po raz pierwszy rozumie, że warto reformować psychiatrię, wpłynęło na działania płatnika. W końcu to minister nadzoruje NFZ i kształtuje politykę zdrowotną, a nie odwrotnie.
Podobno padły już deklaracje, że jest szansa na rozszerzenie pilotażu.
Tak, minister Łukasz Szumowski i wiceminister Zbigniew Król to zapowiadali i może ogłoszą na kongresie.
A wiadomo już o ile ośrodków i z jakich regionów?
Obecnie centrów nie ma w woj. wielkopolskim i opolskim, więc jeśli jakieś ośrodki stamtąd się zgłoszą i spełnią kryteria, to najprawdopodobniej się zakwalifikują. Po ogłoszeniu decyzji o rozszerzeniu, w ramach biura ds. pilotażu, podobnie jak dwa lata temu, opracujemy kryteria i przeprowadzimy postępowanie kwalifikacyjne. Teraz oczywiście wymogi będą wyższe, bo mamy już pewne doświadczenia.
Jakie są widoczne już, pozytywne efekty pilotażu?
Nie dotarł do nas żaden sygnał, żeby ktoś, kto zgłosił się do punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego, nie został przyjęty od razu. To jest rewelacyjna informacja, bo w takim punkcie pacjent powinien otrzymać natychmiastową pomoc lub informację. Poza tym uruchomiły się nowe formy wparcia, powstały oddziały dzienne, zespoły leczenia środowiskowego – tam, gdzie ich brakowało. Zatrudniani są nowi ludzie – m.in. asystenci zdrowienia, wyznaczani są koordynatorzy.
Zmniejsza się liczba hospitalizacji tam, gdzie działają centra?
Jeszcze za wcześnie, żeby to ocenić, bo większość z nich działa od 7–8 miesięcy. Chociaż mamy już również i takie sygnały, co nas bardzo cieszy. W starym systemie o to trudno, gdyż NFZ płaci za tzw. osobodzień, a puste łóżko nie daje przychodów. A przecież w psychiatrii nie chodzi o to, żeby łóżka były zapełnione, wręcz przeciwnie.
Czy taki model da się wprowadzić również w psychiatrii dziecięcej?
Tu mamy inną specyfikę, dlatego opracowany ostatnio model reformy tego obszaru jest inny, składający się z trzech poziomów opieki – choć bez pieniędzy będzie problem z jego realizacją. Na podstawowym szczeblu ma być poradnia psychologiczna, na kolejnym – środowiskowe centrum z lekarzami psychiatrami, a na najwyższym – ośrodek szpitalny. Dziś tych dwóch pierwszych praktycznie nie ma, więc jak mamy trudną sytuację w szkole, np. uczeń rzuci w nauczyciela krzesłem, to ląduje na izbie przyjęć. A w wielu sprawach mogłaby wystarczyć pomoc psychologiczna.
Powiedział pan, że będzie problem z realizacją tej reformy. Dlaczego?
Tu też kluczowa będzie kwestia odpowiedzialności terytorialnej i odejście od płacenia za usługę. Takie modelowe centrum leczenia środowiskowego dla dzieci i młodzieży finansowane ze środków europejskich działa na stołecznych Bielanach. Jako odpowiedzialne za tamtejszą populację, współpracuje ze szkołami na swoim obszarze, z pomocą społeczną, lokalnymi władzami. I już widać, jak dobrze to funkcjonuje. Ale na większą skalę tego nie mamy, nawet w Warszawie. Pozostaje oddział psychiatryczny, przyjmujący w trybie ostrym. Tylko trudno, żeby on mógł współpracować z kilkuset szkołami.
Pana zdaniem da się wdrożyć reformę od września, jak było planowane?
Wydaje się, że w tym roku możliwe będzie jej rozpoczęcie.
Pojawiają się głosy, że może się ona rozbić o brak personelu.
Brakuje psychiatrów dzieci i młodzieży. Ale reforma ma się opierać w dużym stopniu na psychologach, a tych mamy.
A czy w pilotażu CZP braki kadrowe są odczuwalne?
Zależy jak na to spojrzeć. Mówi się, że brakuje lekarzy psychiatrów. Ale teraz trzy czwarte porad w poradniach zdrowia psychicznego jest udzielanych przez psychiatrów. Te proporcje należałoby odwrócić – powinny przeważać porady psychologów, psychoterapeutów. Psychiatra jest niezastępowalny w postępowaniu diagnostycznym, ordynowaniu leków, ale wiele innych rzeczy może zrobić psycholog, pielęgniarka. Oczywiście lekarzy powinno być więcej, mówimy, że dwukrotnie. Ale faktem jest, że nie wykorzystujemy dobrze tych kadr, które mamy.
Da się objąć centrami całą Polskę? Kiedy mogłoby to nastąpić?
To zależy, czy ministerstwo wyegzekwuje od NFZ autentyczną realizację tego programu. Wtedy w ciągu kilku lat 50–70 proc. kraju mogłoby być w ich zasięgu. Jeśli dalej będzie tak, że naciskamy jednocześnie na gaz i hamulec, to się nie uda.
Czego spodziewa się pan po tegorocznym kongresie?
Że znowu pomoże ministerstwu zrobić kolejny krok – w trzy lata zwiększyć finansowanie o 1,1–1,2 mld zł, przeznaczone już na zreformowaną psychiatrię. I że NFZ zacznie robić pilotaż na serio. Jestem dobrej myśli.
