- Chcemy wzmocnić takie dziedziny jak interna i chirurgia, a także zmienić wycenę izb przyjęć i SOR-ów, uwzględniając podział na ostre i tępe dyżury. Na to przewidujemy znaczący wzrost nakładów - mówi Andrzej Jacyna dla DGP.
ikona lupy />
DGP
Od dłuższego czasu jest pan orędownikiem wprowadzenia podziału na dyżury ostre i tępe. Tylko szpitale pełniące te pierwsze będą zobligowane do przyjmowania przez całą dobę pacjentów wymagających nagłej pomocy. Niebawem takie rozwiązanie zostanie wdrożone za sprawą ustawy podpisanej w czwartek przez prezydenta (nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – red.). Jak to będzie wyglądało w praktyce?
Kilka szpitali położonych w stosunkowo małej odległości od siebie będzie się porozumiewać w sprawie podziału zadań w porach nocnych, myślę, że między 19 a 7 rano, bo w tych godzinach zwyczajowo odbywają się dyżury lekarskie i pielęgniarskie. Wymóg posiadania szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) i całodobowej izby przyjęć pozostaje, ale zakładamy, że SOR w szpitalu, który ma ostry dyżur i przyjmuje pacjentów, którzy do tej pory trafiali do innych placówek, będzie miał wzmocnioną obsadę lekarską i pielęgniarską.
Kosztem placówek pełniących tępy dyżur?
To jest kwestia organizacji pracy. Pracowałem przez wiele lat w szpitalu powiatowym i wiem, jak jest obciążony pracą na dyżurach. Często zarówno lekarz, jak i obsada bloku operacyjnego czekają na pacjenta. Zdarzają się sprawy nagłe, typu ostry wyrostek, uraz wielonarządowy, wypadek. W małych populacjach, rzędu 50 tys. mieszkańców – a takich powiatów mamy wiele – takie sytuacje potrafią się zdarzyć raz na trzy dni. A my utrzymujemy całą obsadę non stop. Moim zdaniem to jest nieefektywne zarządzanie środkami.
Podział na dyżury ostre i tępe pozwoli zaoszczędzić?
Na pewno umożliwi ograniczyć kilka problemów. Po pierwsze, znacząco wpłynie na koszty szpitala, który będzie mógł podczas dyżurów tępych ograniczyć swoje zasoby kadrowe. Po drugie, wyeliminuje to, co występuje nagminnie, czyli podkupowanie i zabieganie o lekarzy i innych pracowników. Dzisiaj często jeden szpital organizuje sobie ekipę na dyżury kosztem drugiego. Poza tym nie ma sensu, żeby np. w Warszawie dyżurowało kilkadziesiąt oddziałów, bloków operacyjnych – to jest marnowanie i kadr, i pieniędzy. Podobnie jest w sytuacji, kiedy mamy dwa położone blisko siebie szpitale powiatowe.
No właśnie, w dużym mieście to nie problem, ale już w terenie nie zawsze te lecznice są wystarczająco blisko siebie.
Dlatego to nie jest rozwiązanie obligatoryjne, ale tylko dla tych placówek, które będą chciały je zastosować. A na pewno będą się na nie decydować tylko tam, gdzie jest ono wykonalne – po pierwsze. A po drugie – tam, gdzie jest zainteresowanie zarówno organów założycielskich, głównie starostów, jak i dyrektorów. Przez 22 lata pracowałem w szpitalu w Człuchowie, który jest odległy o 13 km od szpitala w Chojnicach. Aż się prosi, żeby te jednostki zaczęły ze sobą współpracować, ograniczając swoje koszty i trudności kadrowe.
Trzeba szukać rozwiązań, które wychodzą naprzeciw istniejącym problemom. Faktem jest, że szpitale są zadłużone, że koszty nadal w wielu miejscach przekraczają przychody. Poza tym kadry na rynku jest coraz mniej i w najbliższym czasie nie przybędzie jej w sposób znaczący. Dlatego wprowadzamy taką możliwość, aby szpitale nie musiały utrzymywać pełnej obsady przez cały miesiąc. Nie musi jednak być to związane z ograniczeniem działalności konkretnego szpitala w sposób stały. Można sobie też wyobrazić pracę naprzemienną. Zamiast konkurencji o pracownika proponujemy świadczeniodawcom współpracę.
Czy to rozwiązanie nie niesie ze sobą jakiegoś ryzyka dla dyrektorów, np. w postaci niezadowolenia pacjentów?
Ryzyko może być, dlatego to jest sprawa, która musi być rozstrzygnięta w konkretnym powiecie czy mieście. Nie ma tu obligatoryjności, ale myślę, że wiele szpitali z tego skorzysta. Nakłady na ochronę zdrowia rosną, ale nadal są za niskie, nie możemy więc tolerować marnowania środków finansowych.
Warto zauważyć, że to rozwiązanie w praktyce jest już stosowane, ale dotychczas nie miało pokrycia w przepisach prawnych, w związku z tym często się zdarzało, że tworzyły się konflikty na linii płatnik – świadczeniodawcy. Chcemy tego na przyszłość uniknąć, stąd zmiany legislacyjne. Chcemy też umożliwić uregulowanie tego w sposób cywilizowany. Harmonogram dyżurów będzie ustalany pomiędzy wojewodą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Będzie pokazywał, których oddziałów to dotyczy i w jakich terminach konkretny oddział ma ostry dyżur. Takie rozwiązania były stosowane w przeszłości i doskonale się sprawdzały.
Dlaczego zatem od nich odeszliśmy?
To jest dobre pytanie. Ale o to trzeba by było zapytać organizatorów ochrony zdrowia sprzed kilkunastu lat. Podobny kierunek reform przyjmuje wiele państw, również tych dużo bogatszych od nas. Jesteśmy wyjątkiem w Europie, tylko u nas w ostatnich latach rosła liczba łóżek i szpitali. Wszystkie państwa wokół nas stawiają na rozwój ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, usługi jednego dnia i koncentrację w wybranych szpitalach świadczeń ostrych, specjalistycznych, wymagających sprzętu i dużej kompetencji. Pozostałe placówki przyjmują rolę szpitali planowych, nastawionych na opiekę nad osobami starszymi, niepełnosprawnymi. Zakłady opiekuńczo-lecznicze (ZOL), oddziały opieki długoterminowej – to są te kierunki, które powinny się rozwijać blisko pacjenta. Taka droga jest przed nami i to jest jeden z jej elementów. Przede wszystkim z powodu zjawisk demograficznych.
W ostatnich tygodniach, po wprowadzeniu norm zatrudnienia pielęgniarek, część szpitali zredukowała liczbę łóżek. Pojawiały się jednak głosy, że niekoniecznie są likwidowane te o najmniejszym obłożeniu, ale raczej te, które są niedochodowe, np. na internie, gdzie są najbardziej potrzebne. Jak to wygląda z perspektywy funduszu?
Opiniujemy wnioski dyrektorów dotyczące likwidacji łóżek i nie zgadzamy się na redukowanie tych, których dzisiaj brakuje i które w przyszłości będą potrzebne. Z naszych danych wynika, że właśnie liczba łóżek internistycznych powinna rosnąć. Tam będą trafiać osoby starsze. Z uwagi na niewielką liczbę geriatrów trudno byłoby zwiększać liczbę oddziałów geriatrycznych. Większość oddziałów internistycznych jest przygotowana do opieki nad osobami starszym. Należy raczej iść w takim kierunku, by na każdym takim oddziale był specjalista geriatra jako konsultant. Ale także w przypadku starszych pacjentów jak najwięcej spraw powinno być załatwianych w trybie ambulatoryjnym. A gdy pacjent nie wymaga działań terapeutycznych i diagnostycznych, typowych dla oddziału szpitalnego, powinien być leczony w innych warunkach, np. w ZOL-u. Dzisiaj często przebywa na oddziale internistycznym czy chirurgii ogólnej w szpitalu powiatowym, bo oddziały opieki długoterminowej zostały zlikwidowane.
Tego typu placówki nie mają jednak dobrej opinii. Pacjenci raczej się ich obawiają.
To są świadczenia, które do tej pory były słabo finansowane. Zostały ocenione przez agencję taryfikacji i okazało się, że były znacząco zaniżone. Zapadła decyzja dochodzenia do normy kosztowej, co rozłożyliśmy na kilka lat. Co roku są planowane wzrosty na poziomie 10 proc. Ta dziedzina powinna zacząć się opłacać.
Od 1 marca miały zostać podniesione wyceny świadczeń...
Zostaną podniesione od 1 stycznia (z wyrównaniem). Jeszcze pracujemy nad tą sprawą, jesteśmy w trakcie rozmów ze związkiem pracodawców szpitali powiatowych. Chcemy wzmocnić dziedziny, które przez wiele lat były niedoszacowane, czyli internę i chirurgię, a także zmienić wycenę izb przyjęć i SOR-ów, uwzględniając też nowe zjawisko w postaci ostrych i tępych dyżurów. Chodzi o rekompensatę związaną z dodatkowym obciążeniem tych szpitali, które się podejmą ostrego dyżurowania i będą przyjmować pacjentów z terenu innych placówek. Na to przewidujemy znaczący wzrost nakładów.
A czy pracownicy, tacy jak fizjoterapeuci i diagności, będą mogli liczyć na podwyżki z tych środków? Oni chcieliby, by pieniądze dla nich były znaczone – jak dla lekarzy i pielęgniarek.
Jestem zwolennikiem odejścia od takiego rozwiązania, ponieważ znacząco ogranicza ono uprawnienia menedżerskie dyrektorów szpitali. To było rozwiązanie tymczasowe, wynikające z tragicznej sytuacji, która miała miejsce rok temu. W żadnym z otaczających nas państw nie jest tak, że kasa chorych czy publiczny ubezpieczyciel jest częściowym pracodawcą pracowników ochrony zdrowia.
Powinien być oddzielny fundusz na wynagrodzenia?
Nie ma takiej potrzeby, powinno być tak, jak obecnie – w ramach wyceny świadczeń środki zabezpieczające wszystkie koszty.
Ale pracownicy mówią, że jeszcze żaden dyrektor sam z siebie, nieprzymuszony odgórnie, podwyżek nie dał.
Nie może być tak, że problemy na poziomie zakładu pracy są rozwiązywane przez ministra zdrowia i prezesa NFZ. To jest sprawa między pracodawcą a pracownikiem i to jest miejsce dla związków zawodowych, niech na poziomie zakładu pracy negocjują warunki wynagradzania. Jest natomiast pewne minimum, które ustawodawca powinien gwarantować i są na to dwa sposoby: albo się określa minimalne wynagrodzenie – i z tego sposobu skorzystaliśmy w Polsce, albo się wprowadza taryfikator obowiązujący w całym kraju. Dzisiejsze rozwiązanie zostało uzupełnione poprzez zastosowanie porozumień w poszczególnych zawodach. Teraz trzeba by wprowadzić te regulacje do ustawy o minimalnych wynagrodzeniach. I ona powinna zobowiązać dyrektorów do podwyżek.
Co z tegorocznym budżetem NFZ? Miał zostać zwiększony w stosunku do pierwotnego planu. Pod koniec zeszłego roku wystąpił pan o autokorektę do resortu finansów. Czy zapadła już decyzja?
Moja propozycja podwyższenia przychodów ze składki została zamieniona decyzją ministra finansów na uruchomienie funduszu zapasowego. Rozmowy w sprawie planu finansowego na 2019 r. wciąż trwają. Ograniczenia nakładów na ochronę zdrowia się nie opłacają, przeciwnie, z każdej zainwestowanej złotówki jest zysk, chociażby w postaci mniejszej liczby zwolnień chorobowych. Widzimy takie skutki w tych dziedzinach, w które dodatkowo inwestujemy od półtora roku.
Zamiast konkurencji o pracownika proponujemy świadczeniodawcom współpracę